Martes 30 de Abril del año 2013

Nombre y Apellido: L. M. Edad: 30 Localidad: Junín Profesión: Cuidado de pacientes. MC: Fiebre Enfermedad actual: Paciente de 30 años de edad, tabaquista de jerarquía, sin otro antecededente conocido, que consulta a guardia médica por cuadro clínico de 10 días de evolución, caracterizado por hiporexia, astenia y adinamia agregando en las últimas 24 hs tos con expectoración mucopurulenta acompañada de equivalentes febriles y dolor tipo puntada de costado en región dorsal derecha, intenso, que se exacerba con la tos y la inspiración profunda. Negando otra sintomatología acompañante. Antecedentes personales: • G:4 P:4 C:0 Ab:0 - FUM: 19/04/13 Antecedentes familiares • Padre: Vive, 55 años. Antecedente de psoriasis • Madre: Vive, 50 años. Sana • Hermanos: 4. Sanos • Hijos: 4. sanos • Conyugue: Fallecido por AVP. Hábitos • Apetito: hiporexia de 10 días de evolución. Previamente S/P. • Alimentación: Variada. • Dipsia y diuresis: Disminuida, desde hace 10 días. Previamente S/P • Sexualidad: Pareja estable. No utiliza métodos anticonceptivos. • Tabaco: 15 cigarrillos/día desde los 22 años PY: 6 • Niega alcohol y drogas. Examen físico al ingreso FC: 100 l/min - FR: 24 r/min - TA: 100/50 mmHg - Tº: 36ºC - SATO2: 98 % (FiO2: 0.28) Peso: 52 kg - Talla: 1.50 mts - IMC: 22 Paciente en regular estado general Piel: Trigueña racial. Temperatura, humedad y elasticidad conservada. Sistema Linfoganglionar: No se palpan adenomegalias. Cabeza y cuello: Normocéfala, escleras blancas, conjuntivas rosadas. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. No impresiona ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. Cavidad bucal en buen estado general. No se palpan adenomegalias ni tiroides. Respiratorio y cardiovascular: Regular mecánica ventilatoria. Taquipnea. Sin utilización de músculos accesorios. Buena entrada de aire en hemitórax izquierdo con hipoventilación y rales crepitantes en campo medio y base de hemitorax derecho. R1 R2 normofonéticos en 4 focos, ruidos netos, silencios libres, regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas. Abdomen: Blando, depresible, indoloro. Con RHA +. No se palpan viceromegalias. PPB y puntos ureterales negativos. SOMA: Movilidad activa y pasiva conservada en los 4 miembros. Tono-trofismo conservado. Neurológico: Lúcida, vigil, reactiva, orientada globalmente. sin signos de foco neurológico motor - sensitivo ni meningismo. Babinsky -. Reflejos periféricos y pares craneales conservados. Laboratorio de Ingreso GB 27.000 Creatinina 0.76 Formula 88.6/6.1/4.5/0.06/0.6 Urea 41 Hematocrito 34 Glucemia 109 Hemoglobina 11 Ionograma 140/3.9/106 Glóbulos Rojos 4.300.000 FAL 174 RDW 11 % TGO 26 VCM 79 TGP 39 HCM 26.2 Bilirrub total 0.37 CHCM 33.1 VES 32 Plaquetas 236.000 ECG: Ritmo sinusal. Taquicardia (100 l/min). Onda P: 0.08 seg. PR: 0.16 seg. QRS: 0.08 seg. Sin trastorno de la repolacización. Angulo QRS: +90º. Rx tórax: Infiltrado en hemitorax derecho con borramiento del ángulo costofrénico. Al ingreso se interpreta el cuadro como Sepsis a punto de partida de infección respiratoria por lo que se indican expansiones, PHP amplio y comienza tratamiento antibiótico con Ampicilina-Sulbactam. En días posteriores agrega mayor taquipnea con regular mecánica ventilatoria y utilización de músculos accesorios. Se solicitó Rx de tórax que evidencia derrame pleural bilateral y ecopleura que informa despegamiento de 18 mm en pleura izquierda y 25 mm de pleura derecha. Además refiere dolor abdominal difuso pero con ligero predominio en hipocondrio derecho, presentando defensa a la palpación y dolor a la descompresión. Se realizó ecografía abdominal que informa vesícula con paredes engrosadas de 14 mm, líquido libre periuterino y en Morrison, útero en AVF con endometrio de 9 mm y ovario derecho polifoliculado. Se realizó punción pleural derecha con extracción de 500 ml de líquido citrino compatible con trasudado.