Martes 19/03/2013- Estas invitado

Paciente: C. L Edad: 37 años Fecha de ingreso: 09/03/2013 • Motivo de consulta: dolor torácico • Internación Actual: Paciente de 37 años de edad, ex tabaquista y enolista, antecedente de Hipotiroidismo, Miocardiopatía en estudio. Ingresa por cuadro de 24 hs de evolución caracterizado por dolor torácico, precordial, tipo urente, intermitente, de intensidad 6/10, con irradiación a miembro superior izquierdo asociado a episodio de disnea de aparición súbita, clase funcional III- IV que se autolimita previo al ingreso. Niega otros síntomas acompañantes. • Antecedente de Enfermedad Actual:  Curso internación por cuadro interpretado como ICC descompensada secundaria a miocardiopatía dilatada (miocarditis viral vs. Alcohólica). Presentando en Ecocardiograma depresión severa de la función sistólica, ECG con T negativas en derivaciones precordiales (sobrecarga con alteración en la repolarización).  Durante la internación previa se constata, además, dolor abdominal a la palpación de hipocondrio derecho, analítica hepática con elevación de FAL, Transaminasas x 50 y ecografía abdominal que informa ausencia de lesiones en órganos abdominales y liquido libre en FID y Douglas de leve a moderado. Se interpreta como hígado de sobrecarga vs. Afectación viral vs. Hepatopatía alcohólica. • Antecedentes Personales:  Cardiovascular: ICC descompensada que requirió internación (12/12) interpretada como secundaria a miocardiopatía en estudio (viral vs alcohólica)  Respiratorio: Asma intermitente en la infancia.  Endocrino Metabólico: Hipotiroidismo diagnosticado hace 10 meses en tto. con levotiroxina 25 mcg día.  IMC: 29, Peso al ingreso: 77.5 kg, Talla: 1.62 mts.  Gineco- Obstétricos: G3 P3 Menarca: 13 años. FUM: 09/03/2013 Irregular. Último control ginecológico: a los 18 años. Anticoncepción: ACO desde los 14 años (interrumpido con las gestaciones) hasta la actualidad.  Hábitos: Ex- Tabaquista (PY: 23). Alcohol: 1-2 l/día 22 g/d (actualmente social). Drogas: niega. • Medicación Habitual: o Enalapril 5 mg/12 hs o Carvedilol 3,125 mg/12 hs o AAS 100 mg/d o Levotiroxina 25 ug/d o Lorazepam 1,5 mg/d • Antecedentes Familiares: Padre: vive, 63 años. Sano Madre: A los 39 años se Dx cardiopatía isquémica que requirió colocación de By- pass. Fallecida hace 10 meses (64 años) por IAM. Hermanos: 7 hermanos sanos, 1 fallecido (Leucemia). Hijos: 3 hijos (19 años consumidor de drogas ilegales, 18 años sano, 12 años Sme Down). • Exámen Físico: FC: 86 l/m FR: 20 x min S: 96% AA T: 36ºC TA: 129/80 mmHg Impresión General: paciente en buen estado general. Neurológico: vigil, reactiva, orientada globalmente. Sin signos meníngeos de foco. Pares craneales conservados, reflejos OT conservados, Sensibilidad táctil- termoalgesica conservada, Babinsky negativo. Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, buena entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados. Abdomen: Blando, depresible, indoloro, RHA positivos. PPB negativa. Cardiovascular: R1- R2 normofonéticos en 4 focos, silencios que impresionan libres. Ritmo Regular. Sin Ingurgitación yugular ni edemas periféricos. Pulsos periféricos presentes, simétricos. • Laboratorio: 26/12/2012 (internación previa) 09/03/2013 GB 14.200 (conservada) 6.015 (conservada) GR 4.460.000 4.029.000 Hto 42.3 37.2 Hb 13.5 12.3 VCM 94.8 86.7 HCM 30.2 28.7 CHCM 31.8 33.1 Plaquetas 251.000 290.000 Ionograma 136/4.2/101 139/4,3/105 Glucemia 76 64 Urea 50 29 Creatinina 1.13 0,77 Bilirrubina total 0.93 0,47 B. Directa/Indirecta 0.34/0.59 0,18/0,29 FAL 302 199 TGO 73 19 TGP 633 15 CPK 100 105 LDH 2008 306 VES 17 GGT 33 • Exámenes Complementarios: 26/12/2012 - Serología para Chagas (Hemoaglutinación- Enzimoinmunoensayo): NO REACTIVO. - HBsAg: NO REACTIVO - Ig G VHC: NO REACTIVO - Ig M CMV: NO REACTIVO - HIV (Elisa): NO REATIVO - TSH- T4: (se solicito en este momento, no realizada en laboratorio por escaza muestra) 01/02/2013 Ecocardiograma: Leve dilatación biauricular. Severa dilatación VI, Hipoquinesia global y severa depresión de la función sistólica: FEY 26%. Sin compromiso estructural valvular. Insuficiencia Mitral y Tricúspidea moderada sin hipertensión pulmonar. Pericardio normal. Dx: MIOCARDIOPATIA DILATADA. 13/03/2013 Ecocardiograma actualizado: Miocardiopatía Dilatada. Hipoquinesia global. Deterioro severo de VI. FEY: 31%. Insuficiencia Mitral Leve. Rx Tórax: centrada, inspirada, se observa campos pulmonares libres con aumento de espacios intercostales, leve horizontalización de las costillas, fondos de saco cardio- costo frénicos libres. ICT: conservado. ECG: Ritmo sinusal, Regular. FC: 75. AQRS: + 60º. Onda P: 0,08 seg. PR: 0,16 seg. QRS: 0,08 seg. Onda T/ST: Onda T negativa aVL, V3, V4, V5, V6. Orina completa/Sedimento: Amarillo, límpido, D: 1015, Cél 3-4, Leucocitos 2-3/ campo. Sedimento normal. Ecografía Abdominal: normal • Pendiente: TSH, CCG.