ATENEO CLINICO PACIENTE: M.D HC Nº: 24.304.738 EDAD: 36 años. FECHA DE INGRESO: 16/02/2012. MC: inestabilidad postural EA: Paciente de 36 años, ex tabaquista, con antecedentes de convulsiones en tratamiento con Fenitoína, e internación previa hace 5 meses por cuadro interpretado como sme cerebeloso, sin diagnostico etiológico, que ingresa derivado de consultorio externo de Dr. Raggio para estudio tras persistir dicha sintomatología, refiriendo fotofobia, diplopía, alteración en la marcha y en la articulación de la palabra de 1 meses de evolución, con progresión en la severidad de los mismos, llegando al estado de postración hace 1 semana, presentando exacerbaciones y remisiones de dicho síntomas entre la internaciòn previa y la actual. Refiere además haber presentado 2 semanas previas a la consulta episodio de convulsión tónico-clónica generalizada, por lo cual permaneció en la guardia durante aproximadamente 4 horas. ANTECEDENTES DE EA: internación en septiembre de 2011 por inestabilidad en la marcha, diplopía, cefalea holocraneana de intensidad 6/10 que cedía parcialmente con AINES, y 2 episodios de vómitos de contenido bilioso, presentando al examen físico como datos positivos ataxia postural progresiva, cefalea holocraneana 6/10, roemberg + con lateralización hacia la derecha del mismo y nistagmus horizontal bilateral. Se interpreta el cuadro como Sme. Cerebeloso vs infectologico, solicitando: • Laboratorio: GB:6150 formula conservada HB:13.4 HTO:40.2 PLAQ:145000 VES:5mm U:32 CR:0,77 FAL:407 TGO:44 TGP:48 GLIC:77 BT:0,26 MG:2,1 CA:9 NA:142 K:4,3 CL:101 TP:85% KPTT:34 SEG • Serología: VDRL: no reactivo HIV: no reactivo. • Punción lumbar: límpido, incoloro, glucosa:67, proteínas:0,42, rto leucitos:7, hematíes:+450, cl:115. Cultivo negativo • Tac cerebro simple: no se observan alteraciones topográficas Oseas en calota y base de cráneo. Estructuras de la línea media en situación correcta. No se observan anormalidades parenquimatosas cerebrales. Surcos corticales y cisternas conservadas • RMN de cerebro c/ gadolinio: no se visualizan lesiones intraparenquimatosas cerebrales ni alteraciones en la morfología habitual de las estructuras encefálicas. Tras la administración de contraste no se observa realces patológicos. Sistema ventricular conservado. • Interconsulta oftalmología: agudeza visual 10/10 en ambos ojos. FO: s/p. control por consultorio externo luego de completar estudio • Interconsulta ORL: Indica seguimiento por consultorio externo solicitando logometria, impendanciometria, audiometría, videonistagmo y RMN con cortes de oído Se otorga alta médica continuando estudio por consultorio externo con Dr. Raggio. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS: • Convulsiones desde los 18 años de edad, en tratamiento inicial con Carbamazepina, rotando a Fenitoína hace 1 año aproximadamente. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: • Madre: viva, hipotiroidismo. • Padre: vivo, sana. • Hermanos: 3. 1 hipotiroidismo • hijos: 2 sanos HABITOS • Alimentación: Variada. hiporexia. • Dipsia, diuresis y catarsis: conservada. • Tabaco: 40 cigarrillos/dia durante 24 años. abandono del hábito hace 6 meses. Pack Year: 48 • Alcohol y drogas: niega. Ex bebedor social en la juventud • Fármacos: Fenitoína 100 mg c/ 8hs EXAMEN FISICO:  CSV: FC 80x´ - FR 16x´ - TA 120/90 mmHg - Tº 35,2ºC - SatO2: 98% AA.  Peso: 56,500kg. Talla: 1,68 metros. IMC: 20kg/mts2.  Paciente vigil, reactiva, lúcida. Orientada en tiempo y espacio. En regular estado general. Normohidratada y normoperfundida.  Piel: trigueño racial, temperatura, turgencia, elasticidad y humedad conservada.  Soma: tono y trofismo conservados. Fuerza 5/5 y movilidad conservada en 4 miembros  Cabeza y cuello: escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. Mucosa oral húmeda. Cuello cilíndrico, simétrico. No se palpa tiroides. Pulsos carotideos presentes, sin ingurgitación yugular.  Tórax: diámetros conservado. Buena mecánica ventilatoria. Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados. Ritmo regular. Silencios impresionan libres  Abdomen: blando, depresible e indoloro. RHA positivos. Puño percusión bilateral negativa.  Neurológico: Glasgow 15/15, Sin signos meníngeos. sensibilidad táctil, térmica, dolorosa y vibratoria conservada. Ataxia postural (dinámica y estática) con marcha ataxica, con aumento de la base de sustentación. Disartria. Dismetría. Disdiadococinesia. Roemberg de difícil evaluación por ataxia. impresiona lateralización hacia izquierda y retropulsión. Reflejo rotuliano impresiona aumentado . Babinsky negativo. Pupilas isocóricas y reactivas. Nistagmus horizontal bilateral ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Fecha 17/02/2012 23/02/2012 Hcto (%) 40 Hb (gr. /Dl.) 13.3 GR (mm3) 4.640.000 VCM (fL) 86,2 HCM (pg) 28,6 CHCM (g/dL) 33,2 GB (mm3) 6.060 Formula (%) 48/38/9/2/0 glicemia 82 92 Plaquetas (mm3) 164.000 colesterol total 205 triglicéridos 98 HDL 45 LDL 141 Ionograma (mEq/L) 139/4,1/102 Bilirrubina total (mg/dL) 0,18 Bilirrubina directa (mg/dL) 0,03 Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,16 TGO (U/L) 17 TGP (U/L) 18 FAL (U/L) 472 GGT 141 TP (%) 82 KPTT (segundos) 30 Proteínas totales 7,4 Albúmina 3,9 LDH 342 Acido Láctico 2,7 PUNCION PLEURAL: Límpido, incoloro, glucosa: 59 (glicemia 92mg/dl), proteínas: 0.30, recuento de leucocitos: 5. Pendiente cultivo y bandas oligoclonales. TAC CEREBRO, TÓRAX, ABOMEN Y PELIVIS CON CONTRASTE: no impresionan imágenes patológicas. Pendiente informe PENDIENTE: VDRL, HIV, TSH