Ateneo de Clínica Médica Martes 13 de Marzo de 2012 Nombre y Apellido: B, R Historia Clínica: 6.225.564 Localidad: Gral. Viamonte Ingreso: 28/02/2012 MC: estudio de insuficiencia renal EA: paciente de 61 años de edad, obesa, sedentaria, sin otro antecedente patológico conocido, con escasos controles médicos. La paciente comienza hace aproximadamente 2 meses con cuadro clínico caracterizado por intolerancia a la ingesta de alimentos, predominantemente a líquidos, asociado a la presencia de nauseas y vómitos de contenido gástrico, sin otra sintomatología asociada. Por dicho cuadro realiza consulta médica en la ciudad de Gral. Viamonte en donde se la encuentra con registros elevados de presión arterial medicándose con losartan + hidroclorotiazida. No presentó mejoría sintomática del cuadro por lo que decide consultar nuevamente decidiéndose la internación. Durante la misma se pudo constatar valores elevados de urea y creatinina y un registro febril constatado por termómetro de 38ºC asociado a cuadro de bradipsiquia. El laboratorio que mostró la paciente durante su internación fue: Hematocrito 35% Urea 142 mg/dl Hemoglobina 11,4 Creatinina 15 mg/dl Glóbulos blancos 9.800 Ionograma 134/5 Plaquetas 180.000 Proteínas totales 5,4 gr% Tiempo Protrombina 13 seg (85%) Albúmina 4,2 gr% Kptt 20 seg TGO/TGP 6/8 Orina: amarillo ambar, lípido, reacción débilmente ácida, densidad 1010, escasos cristales de oxalato de calcio. Proteínas, glucosa, cueropso cetónicos, células, leucocitos y hematíes no se realizaron. Orina 24 hs Volumen 1680 ml Clearence Creatinina 8,4 ml/min Proteinuria 1,89 gr/24hs Por dicho cuadro se solicita la derivación a nuestra institución. Historia Personal: como datos positivos al interrogatorio la paciente refiere que a edades tempranas presentó algunos episodios de faringitis pultácea que la llevaron a ser medicada con antibióticos, y sin bien no recuerda el fármaco administrado presentó reacción alérgica atribuida al mismo. Fue histerectomizada por miomatosis uterina a los 40 años. Tiene antecedente de 5 gestas, con 5 partos, sin abortos ni cesareas. La menarca fue a los 14 años. Tiene antecedente de cervicalgia crónica de varios años de evolución que la llevaron a ser una consumidora crónica, aunque no de manera regular de analgésicos, específicamente diclofenac. Consume de manera regular pantoprazol (40 mg/día) y desde hacía 2 meses losartán con hidroclorotiazida. Es obesa y sedentaria. Niega consumo de drogas, alcohol o tabaco. Los hábitos fisiológicos se encontraban conservados a excepción de hiporexia en los últimos 2 meses. Como antecedentes personales la paciente desconoce patología de su padre y refiere que la madre tiene diagnóstico de Enfermedad de Alzehimer. Examen Físico: al momento del ingreso la paciente se encontraba con tendencia al sueño, bradipsíquica pero orientada globalmente. En decúbito dorsal obligatorio. Impresionaba de regular a mal estado general con facie abotagada. Es blanca racial, sin lesiones evidentes en piel, con turgencia, humedad y temperatura conservada. La paciente es normocéfala. Las escleras eran blancas con conjuntivas hipocoloreadas. La mucosa yugal estaba semihúmeda con piezas dentarias en regular estado. En cuello se aprecia cicatriz lineal que se corresponde a quemadura de la infancia. No se palpaban ganglios al examen físico, el tórax era simétricos de diámetros conservados. Presentaba buena mecánica ventilatoria, con leve hipoventilación en hemitórax izquierdo sin ruidos agregados. El examen mamario no arrojó dato positivo. La auscultación cardíaca reveló R1 y R2 en cuatro focos sin ruidos agregados ni frote pericárdico. No se palpa choque de punta. Los pulsos periféricos se encontraban presentes y simétricos. Si se evidencia várices de miembros inferiores. El abdomen es globuloso, prominente, blando, depresible, indoloro a la palpación superficial o profunda, no palpándose visceromegalias. Los RHA eran +. Tono trofismo y fuerza conservada al igual que la movilidad pasiva y activa.. El examen neurológico reveló pares craneales conservados al igual que los reflejos osteotendinosos. No se evidenció foco motor ni sensitivo. Tampoco signos meníngeos. El resto del examen fue normal. Laboratorio: Hematocrito 28,5 % Urea 205 mg/dl Hemoglobina 8,99 Creatinina 11,62 mg/dl MCV 83 Ionograma 139/4,7/105 MCH 26,5 Glicemia 129 mg/dl MCHC 31 TGO 16 RDW 12,1 % TGP 22 Glóbulos blancos 10.600 FAL 163 Plaquetas 160.000 Bilirrubina total 0,24 TP 83 % Calcio 10,2 Kptt 29 seg Fosfato 4,1 VES 41 EAB: pH 7,333 PCO2 37,2 PO2 99,5 HCO3 19,3 EB -5,5 Saturación O2 97,1 Sat. Venosa. Mixta 68,9 Orina: amarillo claro, lípido, ph 6,5, densidad 1005, células escasas, leucocitos 1 a 4 por campo, hematíes 5 a 10 por campo, hemoglobina ++, proteínas +. Urocultivo: no se obtuvo desarrollo microbiano – Sedimento: células menos de 1 por campo, leucocitos 1 a 4 por campo, hematíes 10 a 20 por campo. Ecografía Renal: ambos riñones de forma, tamaño y ecoestructura normal, sin dilatación del sistema excretor. Riñón Derecho: 114 x 60 x 66 – Riñón Izquierdo: 130 x 44 x 53. ECG: ritmo sinusal, FC 80 lat/min, PR 0,12 seg, QRS 0,08 seg, AQRS +100º, sin signos de sobrecarga ventricular. Ecocardiograma: aurícula izquierda levemente dilatada, ventrículo izquierda levemente dilatado con moderada hipertrofia a predominio septal, motilidad conservada y función sistólica conservada. Válvula aórtica de morfología conservada con insuficiencia aórtica moderada, válvula mitral normal con insuficiencia mitral leve a moderada con jet central. Cavidades derechas normales y pericardio libre.