Ateneo de Clínica Médica Jueves 22 de Marzo de 2012 Nombre y Apellido: C, C Historia Clínica: 17.227.259 Localidad: Gral. Viamonte Ingreso: 13/03/2012 MC: debilidad generalizada EA: Paciente de 47 años, con antecedente de TBC pulmonar en año 2002 y anemia crónica de un año de diagnostico, que cursa internación por cuadro de 6 meses de duración caracterizado por debilidad generalizada, a predominio de miembros inferiores, parestesias en miembros inferiores y superiores, hiporexia, mialgias, mareos, sudoración profusa e insomnio. Dichos síntomas progresaron en intensidad en últimos 2 meses, impidiendo realizar actividades diarias y requiriendo ayuda para deambulación. Curso internación en hospital de ciudad de origen, hace aproximadamente 3 semanas, por mismo cuadro, por lo que se inicia tratamiento con Ac fólico, complejo vitamínico B y alprazolam. La paciente fue evaluada por consultorio externo de Servicio de Hematología por lo que se decide su internación. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Internación en enero de 2002 por cuadro interpretado como Tuberculosis Pulmonar, presentando baciloscopía positiva para BAAR, por lo que se comenzó con tratamiento con Rifater, Etambutol, cumpliendo 2 años de tratamiento en seguimiento por servicio de Neumonología por consultorio externo. Durante su internación se constata en laboratorio Hcto. 27,4% y Hb. 7.8 con microcitosis e hipocromía, con un perfil de anemia que informaba una ferremia de 34 mg%, transferrina de 338 mg% y Saturación de Transferrina de 10%, interpretandose como anemia ferropénica en contexto de antecedente de parto 3 meses previo al ingreso. Se realiza Frotis de Sangre periférica, donde no se adjunta informe. Además se solicita screening de HIV, resultado no reactivo. Presento colecistectomía hace aproximadamente 3 años. Presenta antecedente de insomnio y depresión de 10 años de evolución, sin evaluación psiquiatrita. Medico de cabecera indica tratamiento con Alprazolam y Sertralina. En septiembre de 2011 presento caída secundario a inestabilidad postural, donde se consulta a medico, que por persistencia de dolor lumbar y cefalea, se solicita TAC Cerebral, que evidencia imagen hipodensa parietal izquierda, ubicada en la sustancia blanca profunda, paraventricular de aspecto secuelar, con acentuación de la cisterna silviana homolateral, con línea media conservada. RMN de columna lumbar, que informa cambios degenerativos en margen posterior a predominio L4, L5 que contacta la cara anterior del saco dural y signos de fisura del anulo fibroso. Se indica tratamiento con analgésicos y reposo. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: • Madre: Fallecida a los 68 años, por crisis asmática. • Padre: Fallecido en su juventud, por probable ACV • Hermanos: 9, desconoce patología. • Hijos: 7 sanos • Cónyuge: 60 años, con diagnostico de Mielofibrosis de hace 3 años, en seguimiento por servicio de hematología. HABITOS • Alimentación: Hiporexia de un año de evolución, alimentación a base de legumbres e hidratos de carbono, niega carnes y verduras. • Dipsia: conservada, 2,5 l/d • Diuresis: refiere disminución del ritmo diuretico, con urgencia miccional, tenesmo y disuria de un año de evolución. • Catarsis: deposiciones de consistencia aumentada oscura, de poca cuantía, cada 4 días, de un año de evolución. • Tabaco: niega • Alcohol y drogas: niega. • Fármacos: complejo B, alprazolam 1 mg/día, Acido Fólico 1mg/día, Sertralina 100 mg/días EXAMEN FISICO:  CSV: FC 62x´ - FR 18x´ - TA 90/60 mmHg - Tº 36.1ºC - SatO2: 98% AA.  Peso: 49 kg. Talla: 1,62 metros. IMC: 16.8 kg/mts2.  Paciente vigil, reactiva, lúcida. Orientada en tiempo y espacio. En regular estado general.  Piel: palidez generalizada, turgencia, elasticidad, humedad y temperatura conservada. Cabello quebradizo.  Soma: tono y trofismo disminuidos a predominio de miembros inferiores. Articulaciones dolorosas a la movilización, sin signos de flogosis. Palpación dolorosa de masas musculares. Fuerza muscular disminuida en miembros inferiores.  Cabeza y cuello: escleras blancas, conjuntivas pálidas. Mucosa oral semihúmeda. Mal estado de piezas dentarias. Lengua impresiona repapilada. Cuello cilíndrico, simétrico. En palpación de tiroides impresiona leve aumento de su consistencia, sin aumento de tamaño. Pulsos carotideos presentes, sin ingurgitación yugular.  Tórax: Buena mecánica ventilatoria. Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados. Ritmo regular. Silencios impresionan libres  Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio y epigastrio, sin signos de peritonismo. RHA positivos. Puño percusión bilateral negativa.  Gineco-obstétrico: G8, P7, A1. Menarca 11 años. FUM 05/03/12  Neurológico: Glasgow 15/15, Sin signos meníngeos. Pupilas isocóricas reactivas. Pares craneales conservados. Hiperalgesia en ambos miembros inferiores, a predominio izquierdo. Disminución se sensibilidad vibratoria, tactil, a predominio de miembro inferior derecho. Hipoestesia en area de 3, 4, 5 dedos de mano derecha. Paresia 4/5 de miembro inferior izquierdo, paresia 4/5 miembro superior derecho. Reflejos conservados. Babinski negativo. Marcha ataxica, con aumento de area de sustentación. Romberg positivo, impresiona lateralizado hacia la izquierda. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Hcto (%) 34.2 Hb (gr. /Dl.) 11.6 GR (mm3) 3.210.000 VCM (fL) 107 HCM (pg) 36.2 CHCM (g/dL) 34 GB (mm3) 5.480 Formula (%) 56/38/4/0/0 glicemia 98 Plaquetas (mm3) 288.000 colesterol total 183 triglicéridos 187 HDL 37 LDL 108 Ionograma (mEq/L) 140/4.1/102 Bilirrubina total (mg/dL) 0.37 Bilirrubina directa (mg/dL) 0.11 Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.26 TGO (U/L) 24 TGP (U/L) 22 FAL (U/L) 226 VES 10 TP (%) 90 KPTT (segundos) 29 Proteínas totales 6.9 Albúmina 3.7 Hierro 90 CTFH 286 Sat 31.4% Ecografía Abdominal: Hígado y vía biliar sin alteraciones, con imagen hipoecoica en pelvis de riñón derecho. Con tamaños renales conservados. No se observa líquido libre en cavidad abdominal.