Ateneo de Clínica Médica Martes 6 de Marzo de 2012 Paciente: L.AM Nº Historia Clínica: Edad: 43 años Localidad: Junín MC: dolor epigástrico – enterorragia EA: paciente de 43 años de edad, con antecedentes de arteriopatía periférica en tratamiento con cilostazol de 7 años de evolución, tabaquista, y antecedentes de úlcera gastroduodenal perforada que requirió tratamiento quirúrgico hace 3 años. Ingresa por cuadro clínico caracterizado por la presencia de dolor abdominal intenso, de inicio brusco, a nivel epigástrico, continuo, con irradiación a dorso, de intensidad 8/10 acompañado de un episodio de vómito de contenido gástrico y varias deposiciones semilíquidas con presencia de sangre. Niega otro síntoma acompañante. Historia Personal: La paciente presentó a los 20 años en control ginecológico PAP patológico que tras realizar colposcopia se decide la realización de conización por CIN de bajo grado que tras el procedimiento se consideró resuelto. A los 30 años la paciente comienza con episodios de palpitaciones rápidas, regulares, paroxísticas, de resolución espontáneas. Por dicha sintomatología realiza consulta con cardiólogo particular quien tras evaluación decide interconsulta en la ciudad de La Plata en donde a la paciente se le refiere que presenta un haz anómalo y que deberá se sometida a cateterismo para ablación por radiofrecuencia, el cual nunca se realiza por no poder lograr turno. Desde dicho diagnóstico la paciente presentó varios episodios, con alternancia en la duración y frecuencia de aparición. Hace aproximadamente 4 años la paciente inicia con dolor en miembro inferior derecho, intenso, relacionado con el esfuerzo, apareciendo días posteriores tumefacción y lesión necrótica en 1er y 2do dedo de pie derecho. Por el dolor la paciente realiza tratamiento con AINES a dosis altas y posteriormente agrega dolor abdominal intenso, diagnosticándose úlcera gastroduodenal perforada requiriendo internación y resolución quirúrgica de la misma con rafia simple. Continuó seguimiento por cirugía al presentar lesión necrótica en dedos del pié hasta resolución del cuadro con autoamputación de tercer falange y toillete quirúrgica del resto. También realiza consulta con dermatología quien refiere que el problema de la paciente es circulatorio e indica comenzar tratamiento con cilostazol, con mejoría parcial, aunque no definitiva de los dolores. Hace aproximadamente 30 días la paciente fue evaluada por servicio de traumatología por presentar dolor dorsal, intenso, sin irradiación. En dicha oportunidad se le refiere que el dolor era de tipo vertebral y se le indica analgésicos. Diez días posteriores comienza con dolor en miembro inferior izquierdo, de características similares a los que presentaba en miembro inferior derecho anteriormente, que progresan en intensidad, asociado a cambios de la coloración del mismo. Finalmente agrega el dolor abdominal y las deposiciones sanguinolentas que la llevan a la nueva consulta e internación. Tiene 2 gestas, 1 parto, 1 cesárea y niega abortos. Los hábitos fisiológicos se encontraban conservados (exceptuando la catarsis antes descripta). Es tabaquista de varios años de evolución, con un pack year de 39. Niega consumo de alcohol o drogas. La medicación habitual que ingiere la paciente es omeprazol 20 mg/día, cilostazol 100 mg por día y diclofenac + pridinol 50 mg día desde hacía una semana. El padre falleció por cardiopatía isquémica y era hipertenso al igual que la madre. El resto no presenta antecedentes de jerarquía. No recuerda la edad de ambos al deceso. Al ingreso la paciente se encontraba lúcida, orientada globalmente, en regular a mal estado general. Presentó una frecuencia cardíaca de 120 lat/min regular, taquipneica (FR:28 ciclos/min) afebril, saturando 98% a aire ambiente y no se le pudo constatar pulsos periféricos ni presión arterial en ninguno de los 4 miembros. La piel se encontraba seca, fría, con acrocianosis y presencia de livedo reticularis en extremidades inferiores. Se evidencia amputación de la 3er falange del 1er y 2do dedo del pie derecho. El examen de la cabeza evidenció un mucosa yugal seca con lengua saburral y dentadura en mal estado general. No presentaba inyección conjuntival ni ictericia. El cuello era cilíndrico y simétrico no evidenciándose ingurgitación yugular. Tampoco se palpó tiroides. El tórax presentó sus diámetros conservados, con buena mecánica ventilatoria con taquipnea, buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. La auscultación cardíaca presentó R1 y R2 normofonéticos en 4 focos, no se auscultó soplo cardíaco ni frote pericárdico. Los pulsos periféricos no se pudieron palpar en cualquiera de los territorios habituales. El examen del abdomen arrojó la presencia de un abdomen globuloso, blando, depresible, doloroso a la palpación en epigástrico sin defensa ni peritonismo, con RHA disminuidos y no se palparon visceromegalias. La puño percusión y los puntos ureterales fueron negativos. El tacto rectal evidenció un esfínter anal tónico, sin fisuras ni hemorroides con una ampolla rectal ocupada. La prueba con agua oxigenada fue negativa. El tono trofismo y fuerza estaban conservada al igual que la movilidad activa y pasiva. El examen neurológico no mostró alteraciones de los pares craneales, sin foco motor o sensitivo y ausencia de signos meníngeos. Los reflejos estaban conservados con excepción del reflejo patelar que mostró respuesta exagerada. Se procedió a la colocación de acceso venoso central con una PVC al inicio de 10 cm de agua. No se pudo colocar acceso arterial para medición de TAM. El laboratorio de ingreso informó: Hematocrito 41,3% Urea 19 mg/dl Hemoglobina 13 Creatinina 0,79 mg/dl MCV 85 Ionograma 133/4,1/99 Glóbulos blancos 31.300 Calcemia 8 mg/dl Fórmula 92/3/4/0/0 Magnesio 1,4 mg/dl Plaquetas 213.000 CPK 148 TP 97% LDH 974 Kptt 34 seg Amilasa 509 Tiempo de sangría 6 min 30 seg TGO/TGP 10/14 Fibrinógeno 603 mg% FAL 206 El E.A.B de ingreso fue: PH 7,303 HCO3 16 PCO2 33,3 EB -8,7 PO2 69,6 Sat 92% • Rx de tórax de ingreso con mala técnica pero donde no impresiona presencia de infiltrados pulmonares y no se puede evaluar la silueta y la relación cardiotorácica. • TAC de tórax con patrón en vidrio esmerilado atribuido a la presencia de líquido intersticial. • TAC de abdomen y pelvis en donde no se evidencia lesiones significativas. • Ecodoppler de miembro inferior izquierdo demostró presencia de trombosis en arteria femoral común. • Ecocardiograma de ingreso: diámetros ventriculares conservados. Función sistólica normal. Discinesia del ápex del ventrículo izquierdo con probable dilatación aneurismática con trombo en su interior. • Ecografía abdominal y ginecológica que informa dilatación pielocalicial leve bilateral, con presencia de quiste en ovario derecho de aspecto funcional con endometrio ligeramente homogéneo. Los riñones son de tamaño y ecoestructura normal. Marcado distensión del bulbo duodenal. Se realiza trombectomía quirúrgica convencional en femoral común izquierda. Evoluciona favorablemente y pasa a cuidados generales. Presenta episodio de taquicardia regular asintomática, sin repercusión hemodinámica realizándose ECG en donde se evidencia taquicardia paroxística supraventricular con una FC de alrededor de 300 lat/min. Se instauró tratamiento con maniobras de Valsalva y Adenosina sin respuesta a la misma y posteriormente se administró Amiodarona con reversión a ritmo sinusal y presencia de extrasístoles ventriculares frecuentes. A las 24hs presentó episodio de cianosis generalizada con paro cardiorrespiratorio que sale tras las maniobras de RCP básico constatándose en ECG taquicardia ventricular, por lo que baja nuevamente a UTIA requiriendo ARM