Ateneo de Clínica Médica Martes 17 de Agosto de 2012 Nombre y Apellido: L, R Edad: 52 años Ocupación: Ama de casa Localidad: Junín Ingreso: 12/04/2012 MC: dolor en pié derecho – cambios de coloración en 4to y 5to dedo pié derecho. EA: paciente de 52 años de edad, tabaquista de jerarquía (pack year 33), sin otros antecedentes personales que comienza con cuadro clínico hace 20 días, caracterizado por prurito y parestesias en pié derecho, a predominio de 5to dedo, con cambios de coloración, inicialmente de color rojizo y posteriormente cianótico agregando progresivamente dolor predominantemente en reposo, con mejoría a la deambulación. Por dicho cuadro consulta en CAPS en donde se le indica AINES sin respuesta y por su cuenta la paciente inicia tratamiento antibiótico con Cefalosporina de 1ra generación sin mejoría del cuadro y agrega misma afectación en 4to dedo del mismo pié, lo que motivó la consulta por externo y decidiéndose su internación. La paciente niega todo tipo de antecedentes personales. Es una paciente que presentó 4 gestas, 2 partos, 1 cesárea y 1 parto inmaduro (a las 20 semanas aproximadamente) y presentó menopausia precoz a los 39 años. Utilizó anticoncepción oral por un período de 12 años (abandono el tratamiento a los 30 años). Niega otro tipo de antecedentes. Como antecedentes familiares se pudo rescatar que el padre era hipertenso y diabético tipo 2, sufriendo un ACV y fallecido por IAM a los 60 años. La madre falleció a los 70 años con diagnóstico presuntivo de IAM a los 70 años. Tiene 4 hermanos de los cuales uno era diabético fallecido por IAM, 1 hermano hipertenso y 1 hermana diabética tipo 2 y hipotiroidea. Tiene un hijo con diagnóstico de parálisis cerebral y un hijo fallecido en la infancia por meningitis bacteriana. El cónyuge tiene diagnóstico de hiperuricemia con episodios de artritis gotosa. Al momento del ingreso la paciente se encontraba lúcida, vigil, reactiva, orientada globalmente, aparentando buen estado general. Ingresa con una FC 108 lat/min, FR 20 ciclos/min, PA 120/70 mmHg, Tº 36,1 ºC y saturando 95% (aa). Como dato positivo en la inspección de la piel presenta cianosis distal en 4to y 5to dedo de pie derecho, con disminución de la temperatura local y una lesión ampollar en cara plantar de dichos dedos, con hiperalgesia en la zona. No se evidencia otras lesiones en piel. No se palparon adenopatías. La paciente es normocéfala, con conjuntivas normocoloreadas, escleras blancas, mucosa yugal humectada, piezas dentarias en regular estado general, orofaringe rosada. El cuello es cilíndrico y simétrico. No se evidencia ingurgitación yugular y el reflejo hepatoyugular es negativo. No se palpa tiroides. El tórax es simétrico, con diámetros conservados, buena mecánica ventilatoria. Vibraciones vocales conservadas. Sonoro a la percusión. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. La auscultación cardíaca reveló R1 y R2 normofonéticos en 4 focos y silencios libres. No se evidencia edemas en miembros inferiores. El examen abdominal no arrojó dato positivo. No se palparon visceromegalias. El examen de los pulsos periféricos reveló pulsos en miembros superiores conservados y simétricos. Pulso femoral bilateral simétrico y conservado al igual que los pulsos poplíteos y tibiales posteriores. Se palpa de característica normal el pulso pedio izquierdo y no se palpa pulso pedio derecho. No se pudo realizar índice tobillo-brazo. El tono, trofismo y la fuerza en miembros inferiores se encontraban conservados. La movilidad activa y pasiva se encontraron conservadas. El examen de pares craneales y reflejos fueron normales. No se evidenció foco motor. Presentó hiperalgesia en 4to y 5to dedo de pié derecho. El resto del examen fue normal. Laboratorio Hematocrito 41,2% T.P 100% Hemoglobina 13,5 Kptt 31 seg MCV 93 Urea 41 MCH 30 Creatinina 0,60 MCHC 32 Ionograma 140/4,2/101 RDW 12 % Bilirrubina total 0,29 Glóbulos blancos 13.000 TGO 16 Fórmula 64/28/5/0/0 TGP 16 Plaquetas 297.000 FAL 268 VES 40 mm Colesterol total 203 Glicemia 109 Ácido Úrico 2,5 Orina Completa: amarillo claro, límpido, densidad 1015, pH 6, leucocitos 0 a 1 por campo, células escasas. Resto normal. ECG: taquicardia sinusal. Rx Tórax Frente: infiltrado en segmento posterior de lóbulo superior derecho. Imagen nodular en hilio izquierdo (¿vascular?). TAC de Tórax: presencia múltiples nódulos, algunos de ellos cavitados en ambos pulmones. Imagen de condensación, sin broncograma aéreo en lóbulo superior. Presencia de múltiples bullas pulmonares. Pendiente: • Ecocardiograma • Ecodoppler de miembros inferiores arterial y venoso. • Ecografía abdominal y ginecológica. • Rx de pié derecho F y O. • Perfil lipídico.