Ateneo Clínica Medica Jueves 3 de mayo de 2012 Nombre: P. J Edad: 60 años DNI: 10.094.162 Domicilio: San Lorenzo 238 Fecha de Ingreso: 08/04/2012 MC: dolor torácico + fiebre EA: Paciente de 60 años, ex tabaquista, con antecedente de HTA, que ingresa el 8/04/12 por cuadro interpretado como NAC (equivalentes febriles, dolor en hemitorax derecho tipo puntada de costado y tos seca de 48 hs de evolución), con derrame pleural al ingreso, comenzando tratamiento de forma empírica con Ampicilina-Sulbactam, previa toma de Hemocultivos. Se realiza ecografía pleural el 9/04, la cual informa mínima cantidad de líquido en FSCD (12 mm en inspiración máxima), realizando toracocentesis, con citofisicoquimico de líquido pleural con criterios de exudado (liquido purulento, verde, campo cubierto de leucocitos), procediendo a la colocación de tubo de avenamiento pleural el 10/04. En Hemocultivos y cultivo de liquido pleural se obtiene desarrollo de Neumococo sensible a penicilina (CIM: 0,06), continuando tratamiento con Ampicilina. Por persistir febril se solicita Tac de tórax el 13/04, y se realiza decorticaciòn pleural, requiriendo 24 hs de internación en UTI, sin ARM ni drogas vasoactivas. Orina completa y urocultivos s/p. Evoluciona febril intermitente, por lo que se realiza interconsulta con infectología, decidiendo agregar al tratamiento atb, Metronidazol el 21/04, y luego de 48 hs afebril se pasa a cuidados generales el 23/04, continuando afebril, por lo que se otorga alta hospitalaria el 25/04, con tto con amoxicilina-acido clavulanico vo. Reingresa el 26/04 por síndrome febril, decidiendo su re internación, solicitando nuevos Hemocultivos (negativos hasta el momento). Evoluciona febril persistente, solicitando nueva Tac de tórax e interconsulta con cirugía, realizando nueva punción guiada por ecografía el 28/04 (pendiente resultados) y rotando esquema antibiótico a Ampicilina + metronidazol ev. Antecedentes Familiares Madre: fallecida x Nac a los 82 años. Padre: Fallecido x ACV los 72 años Hermanos: 1 hta/ 1 IAM Hijos: 2 sanos Hábitos Apetito: conservado. Dipsia y Catarsis: conservados. Tóxicos: ex Tabaquista (PY: 20), abandono del habito hace 25 años. Bebedora social, Medicación: nevivolol 2,5 mg C/12 hs Examen Físico: regular a mal estado general SV: FC 98 lmp - FR 26 rpm - TA 140/90mmHg - Tº 36,7ºC - Sat: 90%AA  Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en buen estado general.  Piel: blanca racial, sudoración profusa, mucosas secas.  Cabeza y cuello: escleras claras, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocoricas, reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes., piezas dentarias en buen estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.  Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII.  Mala mecánica ventilatoria, regular entrada de aire bilateral, con rales crepitantes bibasales y hasta campo medio derecho. Matidez percutoria en base derecha  Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.  Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza, tono y trofismo conservados.  Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido. Orientado en tiempo, espacio y persona. Sin foco neurológico motor o sensitivo ni meningismo. Romber -. Sin nistagmus. Marcha sin alteraciones, pares craneales conservados. Laboratorio 8/4/12 23/4/12 27/4/12 Hematocrito 44 35 35 Hemoglobina 14.5 11 12 Glóbulos blancos 19300 8370 10.700 Fórmula 90/2/1/0/0 70/15/11/1 73/12/11/2/0 Glicemia 162 mg/dl 98 103 Uremia 72 26 28 Creatininemia 1,91 0,88 0,87 Ionograma 135/4,4/98 138/4.6/97 136/3.8/96 TGO 40 TGP 18 61 FAL 310 Bilirrubina total 0,48 Proteínas totales 6,3 LDH 418