ATENEO CLÍNICO Martes 29 de Mayo de 2012 PACIENTE: M, F HC Nº: 24.254.318 EDAD: 37 años. SEXO: masculino FECHA DE INGRESO:16/11/2011 LOCALIDAD: L.N.Alem MC: palpitaciones ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 21 años, con antecedente de esplenectomía, consulta por cuadro de meses de evolución caracterizado por pérdida de peso, palpitaciones, sudoración nocturna y equivalentes febriles. El paciente refiere exacerbación del cuadro en los últimos 7 días, por lo que consulta por guardia, donde se decide su internación ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Como único antecedente de jerarquía refiere traumatismo abdominal cerrado hace aproximadamente 3 años, secundario a caída por shock eléctrico, como complicación presento rotura esplénica que requirió esplenectomía. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES Como antecedentes familiares se destaca la madre fallecida a los 50 años por ACV, padre vivo sano. 4 hermanos y un hijo de 9 meses sano. EXAMEN FÍSICO Al momento del ingreso el paciente ingresa vigil, reactivo, orientado en tiempo, espacio y persona. Los signos vitales: FC: 130 lat/min, FR: 24 ciclo/min, PA: 145/70 mmHg, Tº axilar de 37.8 ºC, Sat 97%. Impresiona en buen estado general. No se evidencian lesiones en piel, si se observó un aumento generalizado de la humedad. Presenta edema bipalpebral, proptosis ocular. Pupilas isocóricas reactivas, con reflejo fotomotor conservado. Escleras y conjuntivas rojas. Se evidencia hipertrofia amigdalina con edema y congestión de paladar blando y orofaringe. Humedad conservada. Se palpan adenomegalias submaxilares, yugulares e inguinales de tamaño de 2 a 3 cm duroelásticas no adheridas a planos profundos. Se palpa hipertrofia de glándula tiroides homogénea, sin evidenciar zonas nodulares, indoloro a la palpación. El tórax es simétrico con buena mecánica ventilatoria, con buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. Sonoro a la percusión. El examen cardiovascular reveló R1 y R2 en 4 focos, normofonéticos soplo holosistólico 3/6 a predominio de foco aortico irradiado a cuello. Ritmo regular. Los pulsos periféricos estaban conservados y no presentaba ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. El abdomen es plano, depresible e indoloro. Los RHA son +, no se palparon visceromegalias. Puño percusión y puntos ureterales negativos. Cicatriz infraxifoidea supraumbilical. El tono, trofismo y la fuerza, al igual que la motilidad están conservadas. Presenta temblor fino distal en reposo. No presenta foco neurológico motor ni sensitivo, reflejos simétricos. Sin signos meníngeos. LABORATORIO Hcto (%) 41.9 Hb (gr. /Dl.) 13.5 GR (mm3) 4.960.000 VCM (fL) 84.5 HCM (pg) 27.1 CHCM (g/dL) 32.1 RDW (%) 12.5 GB (mm3) 15.400 Fórmula 39/52/4/2/0 Plaquetas (mm3) 268.000 Glicemia (mg/dL) 70 Uremia (mg/dL) 20 Creatininemia (mg/dL) 0.42 Ionograma (mEq/L) 142/4.9/103 Bilirrubina total (mg/dl) 0.52 TGO 24 TGP 23 FAL 651 Proteínas totales (g/dl) 6.4 Albúmina 3.7 Colesterol total 78 LDL 34 Trigliceridos 53 HDL 33 Acido Urico 5.3 TSH 0,005 T4 TIROXINA TOTAL 24,86 TIROXINA LIBRE 7 Orina Completa: amarilla claro, aspecto turbio, densidad 1030, pH 5.5, glucosuria negativa, leucocitos 2 a 4, piocitos negativos, hematíes 1 a 2, células escasas. ECG: ritmo sinusal, FC: 130, PR:0,20 seg, QRS: 0,10 seg, ST/T sin particularidad. AQRS 45º. Taquicardia sinusal. Ecografía Tiroidea: LTD 37 mm – 25 mm – 62mm. LTI: 35 mm – 35 mm – 66 mm. Glándula aumentada de tamaño con ecoestructura multinodular