Martes 7 de Mayo de 2013

PACIENTE: C, I EDAD: 80 SEXO: MASCULINO FECHA DE INGRESO: 28/03/13 LOCALIDAD: Junín. MC: Astenia ENFERMEDAD ACTUAL: paciente de 80 años de edad, autosuficiente, ex tbq, con diagnostico de HTA, que ingresa por cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por astenia psicofísica, que lo obliga a permanecer en reposo más del 50% de las horas del día, asociado a pérdida de peso cuantificable de 8 kg en los últimos 3 meses. Niega fiebre, sudoración, tos con expectoración u otro síntoma acompañante. ANTECEDENTE ENFERMEDAD ACTUAL: curso internación previa hace aproximadamente 1 año en Clínica Centro por disnea CF II-III y decaimiento general. En dicha oportunidad se realiza: • Laboratorio:HTO:39/HB:13/VES:60/GB:6600/Glic:89/cr:0,86/TP:80%Kptt:39 seg • Rx tórax: condensación en LII • Tac tórax: marzo 2012: derrame pleural izquierdo Mayo 2012 derrame pleural izquierdo con pleura visceral irregular. Nódulo de borde espiculado en periferia de campo medio pulmonar derecho, no visualizado en la TAC PREVIA. Pequeñas calcificaciones en ambos hilios. Hernia hiatal por deslizamiento. Resto s/p. • Toracocentesis: diagnostica y evacuadora *Fisicoquímico de liquido pleural: aspecto ligeramente turbio, color amarillo, proteínas 1.37, albumina 2.1, glucosa 109, PH 8, recuento celular 3500, 51% linfocitos.LDH:223 * Cultivo: no se obtuvo desarrollo bacteriano. *Citológico de líquido pleural: extendidos de fondo hemorrágico con abundante cantidad de elementos linfocitarios y unas pocas células mesoteliales aisladas. Interpretación: negativo para células atípicas. • Toracoscopia con toma de biopsia pleural: Pleura parietal y visceral: tejido pleural fibroso, esclerohialino, con fibroblastos e infiltrado inflamatorio mononuclear. Material fibrinoso superficial y células mesoteliales grandes, de aspecto reactivo. No se observa lesión neoplasica atípica Liquido pleural: fondo con hematíes y abundantes linfocitos. Células sueltas y agrupadas de aspecto mesotelial, con moderada variación del tamaño nuclear y nucléolos prominentes. (Citología dudosa. Favorece hiperplasia mesotelial reactiva) ANTECEDENTES PERSONALES:  HTA diagnosticada hace 2 años aproximadamente, en tratamiento actual con Losartan.  Resto niega. . ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre y Madre: fallecidos. Desconoce causa. Hermanos: 2 fallecidos. Desconoce causa Hijos: 1 sano Conyuge: viudo (e. Alzheimer)  Fisiológicos: -Apetito: anorexia. -Alimentación: variada. -Catarsis: conservada. -Diuresis: conservada.  Tóxicos: ex tabaquista de 40 cigarrillos /día durante 40 años. Pack year: 80. Abandono del hábito hace 30 años. Ex enolista EXAMEN FISICO: FC: 98 lpm FR: 18 rpm TA: 130/80 mmhg Tº: 36.1º C SAT: 96% aa. Estado general: regular estado general. Impresiona enfermo Cabeza: normocefala, alopecia. escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Pupilas isocoricas, reactivas. Cavidad bucal en regular estado general con falta de piezas dentarias. Mucosas húmedas. SNC: Paciente vigil, reactivo, orientado globalmente, sin foco neurológico motor ni meníngeo. Glasgow 15/15. Fuerza y movilidad conservada en 4 miembros. Piel y faneras: palidez generalizada. Humedad, temperatura, turgencia y elasticidad conservada. Sistema linfoganglionar: no se palpan adenopatías. Ap. Respiratorio: buena mecánica ventilatoria. Hipoventilación en hemitorax izquierdo, a predominio en base, con matidez percutoria en dicha zona, no desplazable. Ap.Cardiovascular: R1 y R2 normofoneticos en los 4 focos. Ritmo sinusal, silencios libres. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin ingurgitación yugular ni edemas. Abdomen: blando, depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda. RHA +. No se palpan visceromegalias. LABORATORIO: Ingreso (marzo) Actual (mayo) Hcto (%) 28.2 29.9 Hb (gr. /Dl.) 8.8 8.9 GR (mm3) 4.060.000 4.280.000 GB (mm3) 7.8800 9.450 Fórmula (N/L/M/E/B) 69/13/13/2/0 67/23/6/2/1 Plaquetas (mm3) 355.000 363.000 Glicemia (mg/dL) 94 Uremia (mg/dL) 44 18 Creatininemia (mg/dL) 0.9 0.73 Ionograma (mEq/L) 133/4.6/97 125/4.5/92 T.P (%) 71 68 Kptt 44 37 FAL 211 227 BIL T 0.36 o.42 TGO 55 31 TGP 58 37 Albúmina 3.1 3.1 Proteinas totales 6.1 6.9 VES 130 110 Calcio 9.6 colesterol 116 131 LDH 213 487 Por dicho cuadro consulta previamente en institución privada, donde se solicita (26/03/13): • Rx de tórax: condensación en LII, derrame pleural? • TAC de tórax: retracción del hemitórax izquierdo, donde se observa engrosamiento pleural circunferencial con extensión al plano interlobar. Múltiples adenopatías paratraqueales en la región apical del mismo lado y en el espacio prevascular. El campo pulmonar derecho no muestra imágenes anormales. En nuestra institución se solicita:  Rx tórax: derrame pleural y engrosamiento pleural izquierdo.  Ecografía pleural: I. 4/04/13: despegamiento pleural izquierdo de 20 mm. II. 25/04/13 despegamiento pleural izquierdo de 30,8 mm, organizado y tabicado. Se intenta realizar toracocentesis sin éxito.  Orina completa: normal  Serología HIV: pendiente resultado.  Perfil de anemia: RET 2% / ferremia:30% / CTFH: 225 /SAT: 13% /  TSH: 4,25

Martes 30 de Abril del año 2013

Nombre y Apellido: L. M. Edad: 30 Localidad: Junín Profesión: Cuidado de pacientes. MC: Fiebre Enfermedad actual: Paciente de 30 años de edad, tabaquista de jerarquía, sin otro antecededente conocido, que consulta a guardia médica por cuadro clínico de 10 días de evolución, caracterizado por hiporexia, astenia y adinamia agregando en las últimas 24 hs tos con expectoración mucopurulenta acompañada de equivalentes febriles y dolor tipo puntada de costado en región dorsal derecha, intenso, que se exacerba con la tos y la inspiración profunda. Negando otra sintomatología acompañante. Antecedentes personales: • G:4 P:4 C:0 Ab:0 - FUM: 19/04/13 Antecedentes familiares • Padre: Vive, 55 años. Antecedente de psoriasis • Madre: Vive, 50 años. Sana • Hermanos: 4. Sanos • Hijos: 4. sanos • Conyugue: Fallecido por AVP. Hábitos • Apetito: hiporexia de 10 días de evolución. Previamente S/P. • Alimentación: Variada. • Dipsia y diuresis: Disminuida, desde hace 10 días. Previamente S/P • Sexualidad: Pareja estable. No utiliza métodos anticonceptivos. • Tabaco: 15 cigarrillos/día desde los 22 años PY: 6 • Niega alcohol y drogas. Examen físico al ingreso FC: 100 l/min - FR: 24 r/min - TA: 100/50 mmHg - Tº: 36ºC - SATO2: 98 % (FiO2: 0.28) Peso: 52 kg - Talla: 1.50 mts - IMC: 22 Paciente en regular estado general Piel: Trigueña racial. Temperatura, humedad y elasticidad conservada. Sistema Linfoganglionar: No se palpan adenomegalias. Cabeza y cuello: Normocéfala, escleras blancas, conjuntivas rosadas. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. No impresiona ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. Cavidad bucal en buen estado general. No se palpan adenomegalias ni tiroides. Respiratorio y cardiovascular: Regular mecánica ventilatoria. Taquipnea. Sin utilización de músculos accesorios. Buena entrada de aire en hemitórax izquierdo con hipoventilación y rales crepitantes en campo medio y base de hemitorax derecho. R1 R2 normofonéticos en 4 focos, ruidos netos, silencios libres, regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas. Abdomen: Blando, depresible, indoloro. Con RHA +. No se palpan viceromegalias. PPB y puntos ureterales negativos. SOMA: Movilidad activa y pasiva conservada en los 4 miembros. Tono-trofismo conservado. Neurológico: Lúcida, vigil, reactiva, orientada globalmente. sin signos de foco neurológico motor - sensitivo ni meningismo. Babinsky -. Reflejos periféricos y pares craneales conservados. Laboratorio de Ingreso GB 27.000 Creatinina 0.76 Formula 88.6/6.1/4.5/0.06/0.6 Urea 41 Hematocrito 34 Glucemia 109 Hemoglobina 11 Ionograma 140/3.9/106 Glóbulos Rojos 4.300.000 FAL 174 RDW 11 % TGO 26 VCM 79 TGP 39 HCM 26.2 Bilirrub total 0.37 CHCM 33.1 VES 32 Plaquetas 236.000 ECG: Ritmo sinusal. Taquicardia (100 l/min). Onda P: 0.08 seg. PR: 0.16 seg. QRS: 0.08 seg. Sin trastorno de la repolacización. Angulo QRS: +90º. Rx tórax: Infiltrado en hemitorax derecho con borramiento del ángulo costofrénico. Al ingreso se interpreta el cuadro como Sepsis a punto de partida de infección respiratoria por lo que se indican expansiones, PHP amplio y comienza tratamiento antibiótico con Ampicilina-Sulbactam. En días posteriores agrega mayor taquipnea con regular mecánica ventilatoria y utilización de músculos accesorios. Se solicitó Rx de tórax que evidencia derrame pleural bilateral y ecopleura que informa despegamiento de 18 mm en pleura izquierda y 25 mm de pleura derecha. Además refiere dolor abdominal difuso pero con ligero predominio en hipocondrio derecho, presentando defensa a la palpación y dolor a la descompresión. Se realizó ecografía abdominal que informa vesícula con paredes engrosadas de 14 mm, líquido libre periuterino y en Morrison, útero en AVF con endometrio de 9 mm y ovario derecho polifoliculado. Se realizó punción pleural derecha con extracción de 500 ml de líquido citrino compatible con trasudado.

Martes, 23 de abril de 2013

Paciente: M,G . LocalLocalidad: Pehuajo Edad: 25 años Fecha de ingreso: 28-03-2013 Internación actual: paciente de 25 años, con antecedentes de HTA e IRC , en tto con alfa-metil dopa, nifedipina, enoxaparina y AAS; cursando embarazo de 29 semanas de gestación; que es derivada del Hospital de Pehuajo, por cuadro interpretado como preeclampsia , al no disponer de Servicio de Neonatologia en dicho hospital. La paciente refiere que dicho cuadro comienza el 27/03, con metrorragia, negando epigastralgia y alteración de la visión, motivo por el cual consulta por guardia, constatándose HTA. Se le solicia Laboratorio donde presenta urea 86, creatinina 2,8, plaquetas 124.000 y proteinuria + en orina espontanea, con ac. urico de 7,7, solicitándose la derivación. AEA : HTA durante embarazos, 1 feto fallecido por preeclapsia Antecedentes personales:  Cardiovascular: HTA severa en tratamiento con enalapril, con regular adherencia, con preeclampsia en primer embarazo en 2005.  Nefrourológicos: IRC de etiología desconocida .  Infectológicos: Hepatitis?  Gineco-obstetricos: menarca 13 años, G3 C2 ( 2005 1* embarazo: feto muerto por preeclampcia grave, 2006 2* embarazo: RCIU 36 sem )  Hábitos tóxicos: niega Examen físico: SV: FC: 70 FR: 20 TA: 240/130 Tº: 36.5 SATO2:98%aa Impresión general: en regular estado general. Piel: temperatura, turgencia y elasticidad conservadas. Cabeza y cuello: normocéfala, escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. No impresiona soplo carotídeo, ni ingurgitación yugular. Cavidad bucal en regular estado, faltante de piezas dentarias, mucosas secas torax.: tumefacción mamaria sin signos de flogosis, buena entrada bilateral de aire, con buena mecánica, no se auscultan ruidos agregados. Cardiovascular: R1-R2 normofonéticos en 4 focos, silencios libres. Pulsos periféricos conservados, sin edemas de MMII. Gatrointestinal: abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio, herida quirúrgica en hipogastrio, loquios serohematicos , sin fetidez SOMA: tono y trofismo conservado, fuerza 5/5, Articulaciones móviles y sin flogosis, con movilidad activa y pasiva de 4 miembros conservada. Neurológico: lúcida, reactiva, vigil, OTEP,con tendencia al sueño ,sin signos de foco motor ni meníngeo. Glasgow 15/15 con ROT, pares craneales y sensibilidad conservada. Analítica al ingreso: 28-03-2013 29-03-2013 30-03-2013 03-04-2013 08-04-13 GB (fórmula) 10.800 (90/8/0) 20.600 (90/5/4) 18.800 (88/7.5/3.9) 17.600 (81/10.5/5.4) 12.300 (81.1/10/49) GR 3.840.000 2.880.000 2.950.000 3.730.000 3400000 Hcto 31,1% 23,9 24.5% 31.5% 28.5 Hb 10,9gr/dL 8,12 8.28 10.2 9.07 VCM 81.1 82.7 82.9 84.4 HCM 2.,4 28.1 28.1 27.4 CHCM 35.0 34 33.8 32.4 RDW 11.6% 11.9 12.1 12.2 Plaquetas 141.000 135.000 131.000 190.000 230000 TP 100 100 KPTT 31 25 Urea 82 76 96 51 57 Creatinina 2,19 2,21 2.22 1.62 1.67 glucemia 114 102 67 66 Ionograma 140/4.8 133/4.6/105 135/4.2/106 139/4/104 141/4/99 Mg 4.5 5.8 FAL 446 305 314 TGO/TGP 18/3 29/3 23/4 BT 0.23 0.06 0.21 LDH 520 419 449 Albúmina 2.5 3.1 Prot. totales 4,4 5.4 Ac. urico 8,6 7.7 colesterol 382 TG 481 HDL 77 Ph 7.37 CO3H- 21.2 PCO2 7.3 SatO2 91% aa PO2 61,4 PAFI Orina completa (28-03-2013): Ph: 6, 00; proteínas: +11,52g/l, Hb +, densidad 1020, células 2 a 3 x campo, leucocitos 7 a 8 x campo., GR 4-5/ campo Orina de 24Hs(03/04/13):vol: 1720, urea14, creat 0,96, clearance 41,proteínas 9,2, Na 76, K 19 (18/04/13):vol 600,urea 8, crea 0,83, clearance 30, proteínas 2,27, Na79, K28, CL 136 Estudios complementarios: HC: negativo HIV test rapido: no reactivo Perfil inmunológico: IgA 295, C3 209, C4 31,2, FAN no reactivo Otros: renina-aldosterona : pendiente Estudio de imágenes: . Ecografia abdominal: RD 90.2mm x 32,1mm x 46,9 mm RI 111mm x 36,1mm x 40,4mm Ecodopller de arterias renales: hipotrofia de riñon derecho sin alteraciones en patrón de flujo. F.O.: no se observa exudado ni hemorragia

Martes 16 de abril de 2013

Paciente: Y, W. Fecha de ingreso: 03-04-2013 Localidad: Junín Ocupación: policía retirado. Actualmente changas de albañilería. MC: pérdida de peso EA: paciente de 50 años, tabaquista y enolista de jerarquía, consulta por cuadro clínico de 20 dias de evolución caracterizado por astenia psicofísica, hiporexia, pérdida de peso de 7 kilos aproximadamente en el último mes . El cuadro se acompaña de equivalentes febriles, agregando tos con expectoración serosa en los últimos 10 dias previos a la consulta. AEA: niega Antecedentes personales: *Respiratorio: Episodio de NAC a los 36 años, que realizó tratamiento ATB ambulatorio. *Neuro/psiquiátricos: internación hace tres años por cuadro de polineuropatía periférica 2º a alcohol. *Hábitos fisiológicos: apetito y alimentación disminuída. No tiene pareja estable, ni usa métodos de barrera. *Hábitos tóxicos: -Tabaquismo desde los 20 años, hasta la actualidad 30cig/día, PY: 45. -Alcohol desde los 24 años hasta los 30, y luego desde los 44 hasta la actualidad 2lt/día cerveza y vino (384gr/día). Antecedentes familiares: Padre: fallecido a los 63 años por ca. Pulmón. Madre: vive, 73 años, sana. Hermanos: 3 sanos Hijos: 2 sanos Examen físico: FC: 115 FR: 21 TA: 110/70 Tº: 38, 7 SatO2: 97% aa FEP: 300lt/min PESO: 49,100Kg Talla: 1,62cm IMC: 18,8 Impresiona paciente en regular estado general, adelagazado. Piel trigueña racial, con temperatura aumentada, turgencia y elasticidad conservada. Impresiona lesión nodular de 3 cm aproximadamente en región malar izquierda. Adenopatías se palpan inguinales bilaterales de 1x1cm aproximadamente, indoloras, móviles, duroelásticas, no adheridas a planos profundos. Cy C: normocéfalo, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Mucosas húmedas con cavidad bucal en regular estado general, con ausencia de piezas dentarias. No presenta ingurgitación yugular, ni se ausculta soplo carotídeo. Tiroides sin nódulos palpables. Buena entrada de aire en hemitórax izquierdo, con hipoventilación desde base a campo medio de hemitórax derecho con matidez percutoria no desplazable. Disminución de las vibraciones vocales en hemitórax derecho. Buena mecánica ventilatoria, sin uso de músculos accesorios. Cardiovascular: R1 R2 hipofonéticos en 4 focos, ritmo regular. Silencios impresionan libres. Pulsos periféricos presentes y simétricos, miembros sin edemas. Abdomen blando, plano, depresible, indoloro a la palpación superficial, doloroso a la palpación profunda de HD, sin signos de peritonismo. No se palpan visceromegalias, RHA (+). PP y puntos ureterales (-). Sin lesiones en los genitales. SOMA: sin alteraciones. Paciente reactivo, vigil, OTE, Glasgow 15/15. No presenta foco motor ni meníngeo. Disestesia térmica en MMII, resto de sensibilidad conservada. ROT conservada. Analítica: Fecha 03-04-2013 04-04 09-04-2013 GB (fórmula) 19.800 (82/10/7) 15.500 (77/13/6) GR 2.600.000 3.950.000 Hcto 24.5 22.8 Hb 8.04 7.46 VCM 94 93 HCM 30 30.6 CHCM 32.9 32.7 Plaquetas 336.000 395.000 TP 85 KPTT 34 Urea 9 Creatinina 0.62 Ionograma 130/4/87 137/4.1/103 138/3.6/100 Glicemia 80 FAL 233 209 178 TGO 68 56 41 TGP 52 44 42 BT 0.26 Albúmina 3 Ph 7.46 Pco2 38 Po2 98 Hco3- 26.5 Sat.O2 97.6 EAB: Orina completa: cél 0-1, hematíes 1-2, leucocitos 0-1. Perfil de anemia: Ferremia 24, transferrina 206, %sat transferrina 12. Estudios solicitados: - Rx de tórax: imagen radiopaca en base y campo medio derecho, bordes definidos, no impresiona consolidación sin broncograma aéreo. Horizontalización costal, con aumento de espacios intercostales. -TAC de tórax y abdomen simple: derrame pleural izquierdo. Base pulmonar derecha con opacidad pulmonar de 12x11 cm. Hígado con múltiples imágenes quísticas en LIH, la mayor de 2,3cm. -Ecografía abdominal: se observa imagen ecolúcida de bordes netos de 36, 8 mm en LIH tabicado. Imagen ecolúcida de 91, 6 mm en hemitórax derecho. Serología: VIH y VDRL pendiente. VHB y VHC no reactivo. Cultivos: Esputo: flora habitual. Hemocultivos y urocultivo negativos.

Ateneo Central Cardiología Jueves 11/4/13

Caso Clinico # 1  Paciente mujer de 57 años con FRCV + ( dislipemia / AF padre muerte súbita a los 51 años ) que presenta en ECG de control de salud cambios de la repolarización anterolateral por lo que se deriva a Cardiología  Al interrogatorio refiere disnea y dolor precordial en CF I de 1 mes de evolución  ECG: RS FC 75 X’ EJE 60º PR 160 mseg QRS 80 mseg QT 360 mseg. T – de V1 a V5 Adecuada progresión de R cara anterior Caso Clinico # 2  Paciente hombre de 58 años, hipertenso que consulta a su médico de cabecera por dolor en mandíbula que irradia a precordio y a ambos brazos en CF II, que progresa a episodio en reposo de 30 minutos de duración hace 20 días.  Refiere que el ùltimo dolor fue hace 10 días  ECG: Ritmo sinusal FC 65 EJE + 30 PR 160 mseg QRS 80 mseg QT 360 mseg Sin alteraciones del segmento ST .Adecuada progresión de R cara anterior Caso Clinico # 3  Paciente hombre de 65 años con FRCV y antecedentes de ACV que consulta por un cuadro de 3 días de evolución de dolor epigástrico que irradia a precordio asociado a sudoración. En el día de la fecha se intensifica por lo que es traído por familiares  ECG: Disociacion AV FC 75 lpm Eje +90º QRS 140 mseg QT 440 mseg Supra ST 2 mm en DI aVL, supra ST de V2 a V6 máximo de 4 mm en V 2. Imagen de BRD

Martes 9 de Abril de 2013

Paciente: S. L Edad 24 años Ocupación: plomero FN: 4/06/88 MC: fiebre y dolor en cadera izquierda EA: paciente de 24 años, tabaquista de jerarquía, consumidor de drogas ilícitas vía inhalatoria, es derivado de Hospital de Chacabuco por cuadro que comienza con dolor en cadera izquierda, luego de caída de altura (dos metros) hace 25 días, caracterizado por dolor en región externa de dicha cadera, continuo progresivo, hasta hacerse de intensidad 8/10, que irradia a dorso y cede parcialmente con analgésicos comunes VO e IM, agregando en los últimos 15 días imposibilidad de realización de movimiento de flexo extensión y rotación externa de miembro inferior izquierdo, fiebre mayor de 39 ºC y disnea clase II. Ingresa el día 5 de marzo en hospital por cuadro interpretado como Neumonía adquirida de la comunidad bilateral, aislándose en hemocultivos 2/2 SAMR, por lo que comienza tratamiento con Vancomicina, Clindamicina y levofloxacina durante 10 días, mejorando cuadro respiratorio, pero por continuar con registros febriles y sintomatología en cadera izquierda se decide derivación a HIGA Junín. Antecedentes Personales: • Traumatismo de cráneo en región frontal izquierda con perdida de conocimiento y fractura hundimiento de frontal que requirió osteosíntesis hace 5 años. • Tabaquismo PY 28 Antecedentes familiares: • Padre de 50 años sano • Madre de 45 años, sana • Hermanos 8 sanos • Hijo 1 de 18 meses, sano Hábitos Apetito disminuido, alimentación variada, dipsia conservada, catarsis conservada Examen Físico Peso: 80, Talla: 1,70m, IMC: 28,7 FC: 95, FR: 30, TA: 150/80, T: 36, Sat 93% Paciente impresiona en regular estado general Piel: temperatura, elasticidad y turgencia conservadas, áreas de xerosis y descamación en palmas y plantas. Se observan múltiples tatuajes en miembros superiores y tronco. No se palpan adenomegalias Cabeza: conjuntivas hipocoloreadas, escleras blancas, mucosas semihumedas, cavidad bucal en regular estado general. Cardiovascular: R1R2 normo fonéticos, soplo sistólico en foco aórtico y mitral 4/6. Ritmo regular. Sin edemas en miembros inferiores. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Tórax: regular mecánica ventilatoria, con regular entrada bilateral de aire, con hipoventilación en campo medio e inferior de hemitorax derecho, rales crepitantes y pectoriloquia afona en campo medio e inferior derecho. Abdomen: blando globuloso, depresible, indoloro. RHA+. No impresionan visceromegalias SOMA: tono trofismo y fuerza muscular conservada. Posición antálgica de flexión de miembro inferior izquierdo, motilidad activa disminuida, dolorosa a la dorsiflexión y abducción, con motilidad pasiva conservada, presentando dolor a la posición de flexión extrema de cadera izquierda. No presenta rigidez articular. Sin signos de flogosis local. Neurológico: paciente vigil reactivo, orientado globalmente, pupilas isocoricas reactivas, pares craneales conservados, sin foco motor ni sensitivo, Babinsky negativo. 11/03/13 21/03/13 GB (fórmula) 23.200 (67/28/1/0/0) 13.100 GR 3.060.000 Hto 28 25 Hb 9 Plaquetas 182.000 Ionograma 137/3.8 139/2,7/102 TP 85 100 KPTT 40 28 Glucemia 103 131 Urea 46 26 Creatinina 0.8 0.6 Bilirrubina total 0.69 FAL 487 367 TGO 58 50 TGP 160 132 GGT 434 VES 80 120 Colesterol Total 172 LDH 648 Orina completa: amarillo claro, aspecto ligeramente turbio, densidad 1020, ph 6 leucocitos 0-1, células 0-1, cristales uratos amorfos ECG: ritmo sinusal regular, FC: 80, AQRS 30ª, onda P: 0,08 mseg, PR: 0,16 mseg, QRS: 0,08 mseg, onda T-ST sin alteraciones EAB: pH 7.48, pCO2 43 pO2 72, CHO3 32.3, Sat 95%. Alcalosis metabólica. GAP 5. PAFI 342 Ecografía Abdominal: informa sin alteraciones. • VDRL: no reactiva • HBs Ag negativo • Ac anti HIV negativo

Martes 26 de Marzo del año 2013

• Nombre: C. L • Localidad: Alberti • Edad: 15 años. • Fecha de Ingreso: 13/03/13 • Motivo de internación: Derivada de la ciudad de Alberti por diarrea invasiva • Internación Actual: Paciente de 15 años de edad, sin antecedentes diagnósticos conocidos que es derivada de la ciudad de Alberti por cuadro clínico interpretado como Sepsis a punto de partida de infección gastrointestinal, con presencia de diarrea de característica invasiva y que a pesar del tratamiento antibiótico (Ciprofloxacina – Metronidazol) y de sostén instaurado evoluciona desfavorablemente. Al interrogatorio la paciente refiere comenzar con el cuadro 24 hs previas a la internación en Alberti, caracterizado por dolor abdominal tipo cólico de moderada a grave intensidad, difuso pero con ligero predominio en hemiabdomen inferior, asociado a mareos, nauseas y equivalentes febriles (no constatada por termómetro). Agrega en horas posteriores deposiciones diarreicas, lo que motiva la consulta a hospital de ciudad de origen y constatándose en el mismo, la presencia pus y sangre en las materia fecal. • Antecedente de Enfermedad Actual: Niega. Familiar directo de la paciente refiere que 30 días previos a la internación, 5 miembros de la familia (convivientes) cursaron cuadro compatible con gastroenterocolitis, de 10 días de duración aproximadamente y que motivo la consulta médica de uno de ellos por lo cual recibió tratamiento antibiótico (quinolonas) • Antecedentes Personales:  Gastrointestinal: Paciente que refiere dolor abdominal epigástrico de 3 años de evolución. • Hábitos:  Alimentación: Hiporexia.  Dipsia y diuresis: Conservada  Catarsis: cada 3 días. Tendencia a la constipación. • Antecedentes Familiares:  Madre: 57anos, antecedente diagnóstico de hipotiroidismo hace 1 año, en tratamiento con levotiroxina.  Padre: 53 años, enolista de jerarquía y antecedente de dislipemia.  Hermanos: 5. 1 hermana con diagnóstico de anemia por lo que se encuentra en tratamiento con sulfato ferroso.  Madre, abuela y tía con diagnóstico de hipotiroidismo. • Exámen Físico al ingreso: Signos vitales: FC: 82 l/min FR: 22 r/min TA: 90/60 T: 36.4 °C Impresión general: Paciente en regular a buen estado general. Impresiona palidez cutáneo-mucosa. Cabeza y cuello: Normocéfala, pupilas isocóricas reactivas. Escleras blancas. Conjuntivas hipocoloreadas. Cavidad bucal en buen estado general. Fauces no congestivas. Cuello cilíndrico y simétrico. No se observa ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. Tiroides no se palpa. No se palpan adenomegalias. Tórax: Buena mecánica ventilatoria, levemente taquipneica. Regular entrada bilateral de aire con hipoventilación en base pulmonar izquierda, pero sin ruidos agregados. R1 R2 normofonéticos en 4 focos. Ritmo regular. Ruidos netos, silencios libres Abdomen: Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en todo hemiabdomen inferior con dolor a la descompresión, sin defensa. RHA +. Puño percusión bilateral negativa. SOMA: Tonotrofismo y fuerza conservada. Motilidad activa y pasiva conservada. No impresiona edemas. Neurológico: Paciente vigil, reactiva, orientada globalmente, Glasgow 15/15, sin signos de foco motor ni meníngeo. Reflejos periféricos conservados. • Laboratorio: Laboratorio 11/03 (Alberti) 14/03 (HIGA) GB 2.800 7.620 Formula 81/17/3/1/0 64/10/4/0/0 22 % en cayado GR 3.340.000 3.040.000 Hto 29 24.7 Hb 8.9 7.7 VCM 87 81 HCM 26 25 CHCM 30 31 Plaquetas 72.000 TP 78 KPTT 50 Urea 33 26 Creatinina 1,03 0.67 Glucemia 90 58 Ionograma 135/3,5/99 143/3,9/108 FAL 114 131 GOT 27 GPT 17 4 Bilirr total 0.6 0,21 B Directa 0.2 0,12 B Indirecta 0.4 0,10 LDH Prot totales 4,7 5,2 Albúmina 3,6 Colesterol 131 Orina completa Ambar turbio pH 5,5 Den 1026 Prot 0,15 gr/l Cel. 20/campo Leuc. 8/campo Bact. regular cantidad MF >100 GB/camp Piocitos abund 5 GR/camp • Exámenes Complementarios: -Hemocultivos y Urocultivo negativos -Ecografia abdom 16/03/13: Líquido libre en cavidad abdomino-pelviana. -Ecocardiograma 16/03/13: Derrame pericárdico posterior.

Martes 19/03/2013- Estas invitado

Paciente: C. L Edad: 37 años Fecha de ingreso: 09/03/2013 • Motivo de consulta: dolor torácico • Internación Actual: Paciente de 37 años de edad, ex tabaquista y enolista, antecedente de Hipotiroidismo, Miocardiopatía en estudio. Ingresa por cuadro de 24 hs de evolución caracterizado por dolor torácico, precordial, tipo urente, intermitente, de intensidad 6/10, con irradiación a miembro superior izquierdo asociado a episodio de disnea de aparición súbita, clase funcional III- IV que se autolimita previo al ingreso. Niega otros síntomas acompañantes. • Antecedente de Enfermedad Actual:  Curso internación por cuadro interpretado como ICC descompensada secundaria a miocardiopatía dilatada (miocarditis viral vs. Alcohólica). Presentando en Ecocardiograma depresión severa de la función sistólica, ECG con T negativas en derivaciones precordiales (sobrecarga con alteración en la repolarización).  Durante la internación previa se constata, además, dolor abdominal a la palpación de hipocondrio derecho, analítica hepática con elevación de FAL, Transaminasas x 50 y ecografía abdominal que informa ausencia de lesiones en órganos abdominales y liquido libre en FID y Douglas de leve a moderado. Se interpreta como hígado de sobrecarga vs. Afectación viral vs. Hepatopatía alcohólica. • Antecedentes Personales:  Cardiovascular: ICC descompensada que requirió internación (12/12) interpretada como secundaria a miocardiopatía en estudio (viral vs alcohólica)  Respiratorio: Asma intermitente en la infancia.  Endocrino Metabólico: Hipotiroidismo diagnosticado hace 10 meses en tto. con levotiroxina 25 mcg día.  IMC: 29, Peso al ingreso: 77.5 kg, Talla: 1.62 mts.  Gineco- Obstétricos: G3 P3 Menarca: 13 años. FUM: 09/03/2013 Irregular. Último control ginecológico: a los 18 años. Anticoncepción: ACO desde los 14 años (interrumpido con las gestaciones) hasta la actualidad.  Hábitos: Ex- Tabaquista (PY: 23). Alcohol: 1-2 l/día 22 g/d (actualmente social). Drogas: niega. • Medicación Habitual: o Enalapril 5 mg/12 hs o Carvedilol 3,125 mg/12 hs o AAS 100 mg/d o Levotiroxina 25 ug/d o Lorazepam 1,5 mg/d • Antecedentes Familiares: Padre: vive, 63 años. Sano Madre: A los 39 años se Dx cardiopatía isquémica que requirió colocación de By- pass. Fallecida hace 10 meses (64 años) por IAM. Hermanos: 7 hermanos sanos, 1 fallecido (Leucemia). Hijos: 3 hijos (19 años consumidor de drogas ilegales, 18 años sano, 12 años Sme Down). • Exámen Físico: FC: 86 l/m FR: 20 x min S: 96% AA T: 36ºC TA: 129/80 mmHg Impresión General: paciente en buen estado general. Neurológico: vigil, reactiva, orientada globalmente. Sin signos meníngeos de foco. Pares craneales conservados, reflejos OT conservados, Sensibilidad táctil- termoalgesica conservada, Babinsky negativo. Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, buena entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados. Abdomen: Blando, depresible, indoloro, RHA positivos. PPB negativa. Cardiovascular: R1- R2 normofonéticos en 4 focos, silencios que impresionan libres. Ritmo Regular. Sin Ingurgitación yugular ni edemas periféricos. Pulsos periféricos presentes, simétricos. • Laboratorio: 26/12/2012 (internación previa) 09/03/2013 GB 14.200 (conservada) 6.015 (conservada) GR 4.460.000 4.029.000 Hto 42.3 37.2 Hb 13.5 12.3 VCM 94.8 86.7 HCM 30.2 28.7 CHCM 31.8 33.1 Plaquetas 251.000 290.000 Ionograma 136/4.2/101 139/4,3/105 Glucemia 76 64 Urea 50 29 Creatinina 1.13 0,77 Bilirrubina total 0.93 0,47 B. Directa/Indirecta 0.34/0.59 0,18/0,29 FAL 302 199 TGO 73 19 TGP 633 15 CPK 100 105 LDH 2008 306 VES 17 GGT 33 • Exámenes Complementarios: 26/12/2012 - Serología para Chagas (Hemoaglutinación- Enzimoinmunoensayo): NO REACTIVO. - HBsAg: NO REACTIVO - Ig G VHC: NO REACTIVO - Ig M CMV: NO REACTIVO - HIV (Elisa): NO REATIVO - TSH- T4: (se solicito en este momento, no realizada en laboratorio por escaza muestra) 01/02/2013 Ecocardiograma: Leve dilatación biauricular. Severa dilatación VI, Hipoquinesia global y severa depresión de la función sistólica: FEY 26%. Sin compromiso estructural valvular. Insuficiencia Mitral y Tricúspidea moderada sin hipertensión pulmonar. Pericardio normal. Dx: MIOCARDIOPATIA DILATADA. 13/03/2013 Ecocardiograma actualizado: Miocardiopatía Dilatada. Hipoquinesia global. Deterioro severo de VI. FEY: 31%. Insuficiencia Mitral Leve. Rx Tórax: centrada, inspirada, se observa campos pulmonares libres con aumento de espacios intercostales, leve horizontalización de las costillas, fondos de saco cardio- costo frénicos libres. ICT: conservado. ECG: Ritmo sinusal, Regular. FC: 75. AQRS: + 60º. Onda P: 0,08 seg. PR: 0,16 seg. QRS: 0,08 seg. Onda T/ST: Onda T negativa aVL, V3, V4, V5, V6. Orina completa/Sedimento: Amarillo, límpido, D: 1015, Cél 3-4, Leucocitos 2-3/ campo. Sedimento normal. Ecografía Abdominal: normal • Pendiente: TSH, CCG.

Martes 12 de marzo de 2013- Nuevo horario 8,30 hs.

PACIENTE: H, A EDAD: 16 SEXO: femenino FECHA DE INGRESO: 26 /02/13 LOCALIDAD: Carmen de Areco MC: fiebre ENFERMEDAD ACTUAL: paciente de 16 años de edad, con antecedente de politraumatismo en diciembre de 2012, con severa secuela neurológica, que es derivada de clínica de rehabilitación por presentar síndrome febril de 48 hs de evolución, con registros intermitentes, que no cedían con Dipirona ev, asociado a 2 episodios convulsivos de corta duración, que seden de forma espontanea. . ANTECEDENTE ENFERMEDAD ACTUAL: paciente que sufre en Diciembre de 2012, en Ciudad de origen (Carmen de Areco), politraumatismo secundario a AVP moto-moto, presentando TEC grave, con HSD que requirió drenaje y craniectomía bilateral en Hospital de Pergamino. Presento además neumotórax bilateral que requirió tuvo de avenamiento pleural. Requirió internación en UTI de Carmen de Areco, con ARM prolongada, siendo derivada a Hospital Rossi de la Plata el 29/01/13 en contexto de crisis epidemiológica de dicho hospital. Allí intercurre con síndrome febril, interpretándose como NAV, sin rescate de germen, cumpliendo tratamiento con Levofloxacina x 8 días y Oseltamiv x 15 días. Se realiza estudio de H1N1, con resultado negativo. Regresa a Carmen de Areco el 18/02/13, derivándose a Clínica de rehabilitación de nuestra cuidad el 22/02/13. En resúmenes de internación no se relata síndrome febril en los días previos, pero si figura entre sus indicaciones dipirona reglada. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: familiar niega antecedentes previos. HABITOS:  Fisiológicos: -Alimentación: gastrotomia -Catarsis: conservada. -Diuresis: sonda vesical  Tóxicos: familiar niega EXAMEN FISICO: FC: 116 lpm FR: 23 rpm TA: 120/80 mmhg Tº: 38.2 º C SAT: 93% aa. Estado general: Mal estado general SNC: Paciente vigil, sin respuesta a estímulos, excepto leve retirada ante dolor intenso. Glasgow 7/15. Espasticidad en 4 miembros. Babinsky -. Reflejo oculocefálico: ojos de muñeca. No impresiona rigidez de nuca. Piel y faneras: palidez generalizada. Humedad cutánea aumentada. Escara en ambos talones de 3 x 3 cm aproximadamente, sin eritema ni flogosis. Sistema linfoganglionar: no se palpan adenopatías. Ap. Respiratorio: regular mecánica ventilatoria. Taquipnea. Buena entrada bilateral de aire. No se auscultan ruidos agregados. Ap.Cardiovascular: R1 y R2 hipofonéticos. Ritmo sinusal, silencios libres. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin ingurgitación yugular ni edemas. Abdomen: blando, depresible. RHA +. No se palpan visceromegalias. Gastrotomia s/p. LABORATORIO: Ingreso (26/02/13) actual Hcto (%) 31.8 23.9 Hb (gr. /Dl.) 10.4 7.8 GR (mm3) 3.840.000 3.180.000 VCM (fL) 82.7 81.5 HCM (pg) 27.1 26.6 CHCM (g/dL) 32 32.7 RDW (%) 12% GB (mm3) 17.400 18.400 Fórmula (N/L/M/E/B) 80/11/7/0/0 87/7/4/0/0 Plaquetas (mm3) 385.000 252.000 Glicemia (mg/dL) 105 80 Uremia (mg/dL) 37 26 Creatininemia (mg/dL) 0.53 0.65 Ionograma (mEq/L) 141/3.4/100 155/3/124 T.P (%) 98 90 Kptt 31 33 FAL 272 204 BIL T 0.36 0.22 TGO 23 20 TGP 22 11 Albúmina 2.8 Proteínas totales 4.4 Calcio 8.4 Magnesio 1.9 • Orina completa: Leucocitos >50/ campo, Hematíes 10-20/campo, • Células 1-4/campo. Cilindros: se observa abundante cantidad tipo uratos amorfos. • PL: (ingreso) FISICOQUIMICO: aspecto: límpido / glucosa: 67/ proteínas: 0,79/ rto leucócitos: 1/mm3 CULTIVO: negativo • Rx de Tórax: sin alteraciones. • Hemocultivos: negativos • Urocultivo: Escherichia Coli (recuento > 100.000 UFC/ml).. • Eab (ingreso): ph: 7.42 /pco2: 46.3/ Po2: 64.5/ Hco3: 29.8 sat: 93%. (FiO2: 0,21%)

Comienzan los Ateneos de Clínica Médica Martes 5 de marzo de 2013

PACIENTE: C, H EDAD: 40 SEXO: masculino OCUPACIÓN: trabajador rural FECHA DE INGRESO: 17 /02/13 LOCALIDAD: Junín MC: hemoptisis ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 40 años de edad, ex tabaquista, con diagnostico de LES, IRC secundaria a nefropatía lupica y DBT II, mal adherente al tratamiento, que comienza hace un mes con cuadro clínico caracterizado por tos seca, de predominio nocturno, ortopnea y disnea clase funcional II, progresando en las 24 hs previas a su ingreso a grado IV, asociado a hemoptisis. Refiere además pérdida de peso constatada por balanza, 20 kg en el último mes, en contexto de retomar hemodiálisis, la cual había sido abandonada en el último año. Niega fiebre, sudoración nocturna o síntomas acompañantes. ANTECEDENTE ENFERMEDAD ACTUAL: internación del 31/12/12 al 18/01/13, por sintomatología similar, interpretándose el cuadro como NAC, con aislamiento de Neumococo en cultivo de esputo, cumpliendo tratamiento con Piperacilina-Tazobactam + Vancomicina durante 10 días. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: -Reumatológicos: LES diagnosticado a los 18 años de edad, debutando en forma de síndrome nefrotico. Mal adherente a corticoterapia. En 2005 presentaba FAN: 1/1280 HOMOGENEO. C3: 83(vn: 80-160) C4: 19,3(vn: 20-40). -Nefrológicos: IRC secundario a nefropatía lupica desde los 18 años. Presenta desde el año 2005 en adelante múltiples orinas de 24 hs, todas con cl cr inferior a 30, y proteinuria en rango nefrotico, cursando internación en ese mismo año por GRP, recibiendo bolo de glucocorticoides y pulso de ciclofosfamida. Se comienza hemodiálisis en el 2010, donde presentaba cl cr de 17 ml/min, con abandono de la misma en reiteradas ocaciones. -Endocrinometabolicos: DBT tipo 2 diagnosticada en 2011, insulinorrequirente, con mala adherencia al mismo. Hb glicosilada: 15,6%. Internación en 2012 por CHNC interpretado secundario a abandono de tto. -Cardiovascular:* internación en 2011 por cuadro interpretado como endocarditis infecciosa, con aislamiento de S. Viridans en 4/4 hemocultivos. Ecocardiograma: sin vegetaciones, VI hipertrófico, resto s/p. *internación en noviembre de 2012 por pericarditis urémica vs lupica (tos seca, disnea cf III-IV, dolor torácico), con ecocardiograma que evidenciaba derrame pericardico severo con colapso de AD. Refería haber abandonado diálisis, corticoides e insulina hacia un año. Evoluciona favorablemente luego de retomar tto dialítico y prednisona 2 mg/kg/dia. Se repite ecocardiograma luego de un mes de tto, informando derrame pericardico leve a moderado. -Niega otros antecedentes ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: Padre: vivo. Dbt Madre: viva. LES Hermanos: 2. sanos Hijos: (1) sanos Conyugue: sana HABITOS:  Fisiológicos: -Apetito: hiporexia. -Dipsia: conservada -Catarsis:conservada. -Diuresis: conservada  Sexuales: heterosexual, pareja estable. MAC: método de barrera  Tóxicos: Tabaco: ex tabaquista. Pack year de 20. Alcohol: bebedor social. Drogas: ex consumidor de marihuana EXAMEN FISICO: FC: 116 lpm FR: 40 rpm TA: 110/60 mmhg Tº: 36,9 º C SAT: 90% 10 lt. Estado general: Impresiona marcadamente enfermo. Mal estado general SNC: Paciente vigil, reactivo, orientado globalmente. Glasgow 15/15. Sin foco neurológico motor ni sensitivo. Sin meningismo. Piel y faneras: palidez generalizada. Turgencia, elasticidad y humedad cutánea conservada. Mucosas semi húmedas. Sistema linfoganglionar: no se palpan adenopatías. Ap.Respiratorio: mala mecánica ventilatoria. Taquipnea, con uso de músculos accesorios. Hipoventilacion en hemitorax izquierdo, con rales crepitantes bibasales, roncus generalizados y sibilancias espiratorias. Ap.Cardiovascular: R1 y R2 hipofonéticos. Ritmo sinusal, silencios libres. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin ingurgitación yugular. Edemas de MMI infrapatelar godet ++. Abdomen: blando, depresible, indoloro. RHA +. No se palpan visceromegalias. Higado impresiona de tamaño conservado. PPB – SOMA: moviliza 4 miembros. Tono y trofismo impresionan disminuidos. Fuerza muscular conservada. Palpación y percusión no dolorosa de apófisis espinosas a nivel de columna dorsolumbar. LABORATORIO: Internación previa (18/01/13) Ingreso (17/02/13) actual Hcto (%) 21.8 22 26 Hb (gr. /Dl.) 7.75 6.21 8.05 GR (mm3) 2.860.000 2.300.000 3.180.000 VCM (fL) 76 87 HCM (pg) 27 24.6 CHCM (g/dL) 35.6 28.2 RDW (%) 29.4% 15.8% GB (mm3) 4.630 7.180 9.500 Fórmula (N/L/M/E/B) 54/37/6/0/0 84/10/3/0/0 87/9/2/0/0 Plaquetas (mm3) 142.000 108.000 102.000 MPV 5.03 6.13 5.48 Glicemia (mg/dL) 101 490 665 Uremia (mg/dL) 110 143 143 Creatininemia (mg/dL) 7.36 6.27 4.55 Ionograma (mEq/L) 133/5.8/96 127/5.6/91 135/5.5/89 T.P (%) 87 88 Kptt 34 34 FAL 781 414 357 BIL T 0.57 0.31 0.3 BIL D/I TGO 13 29 48 TGP 26 97 54 Albúmina 2.8 Cpk 247 Calcio 7 Magnesio 2.2 Fósforo 8.6 VES 27 Orina completa: Leucocitos 1-4/ campo, Hematíes 0-1/campo, Células 1-4/campo. Cilindros: no se observa. Proteínas: regular cantidad. Cuerpos cetonicos: no contiene. Rx de Tórax: cardiomegalia. Infiltrado intersticial bilateral, a predomínio derecho Cultivo esputo: negativo Hemocultivos: negativos Urocultivo: negativo TAC tórax: derrame pleural bilateral. Gânglios precarinales de tamaño conservado. Infiltrados bibasales, con broncograma aéreo en base pulmonar izquierdo. Ecografia pleural: derrame pleural bilateral com 3 mm de despegamiento. Fibrobroncoscopia: se observa em segmento anterior de LSD formación blanca que puede corresponder a coagulo organizado. Se realiza BAL , con envio de muestra a bacteriologia para gérmenes comúnes, BAAR y hongos. Ecocardiograma: dilatacion de AI y VI. Hipertrofia excêntrica de VI. FS CONSERVADA. Disfunción diastólica grado III. Insuficiencia aórtica leve. Insuficiencia mitral moderada. Insuficiencia tricuspidea moderada a severa. Hipertensión pulmonar (54mmHg) . Derrame pericárdico leve a moderado. Eab (AA): ph: 7.44 pco2: 51.6 Po2: 75.8 Hco3: 34.9 sat: 95%. (Actual)