ATENEO CLÍNICO Martes 29 de Mayo de 2012 PACIENTE: M, F HC Nº: 24.254.318 EDAD: 37 años. SEXO: masculino FECHA DE INGRESO:16/11/2011 LOCALIDAD: L.N.Alem MC: palpitaciones ENFERMEDAD ACTUAL Paciente de 21 años, con antecedente de esplenectomía, consulta por cuadro de meses de evolución caracterizado por pérdida de peso, palpitaciones, sudoración nocturna y equivalentes febriles. El paciente refiere exacerbación del cuadro en los últimos 7 días, por lo que consulta por guardia, donde se decide su internación ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Como único antecedente de jerarquía refiere traumatismo abdominal cerrado hace aproximadamente 3 años, secundario a caída por shock eléctrico, como complicación presento rotura esplénica que requirió esplenectomía. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES Como antecedentes familiares se destaca la madre fallecida a los 50 años por ACV, padre vivo sano. 4 hermanos y un hijo de 9 meses sano. EXAMEN FÍSICO Al momento del ingreso el paciente ingresa vigil, reactivo, orientado en tiempo, espacio y persona. Los signos vitales: FC: 130 lat/min, FR: 24 ciclo/min, PA: 145/70 mmHg, Tº axilar de 37.8 ºC, Sat 97%. Impresiona en buen estado general. No se evidencian lesiones en piel, si se observó un aumento generalizado de la humedad. Presenta edema bipalpebral, proptosis ocular. Pupilas isocóricas reactivas, con reflejo fotomotor conservado. Escleras y conjuntivas rojas. Se evidencia hipertrofia amigdalina con edema y congestión de paladar blando y orofaringe. Humedad conservada. Se palpan adenomegalias submaxilares, yugulares e inguinales de tamaño de 2 a 3 cm duroelásticas no adheridas a planos profundos. Se palpa hipertrofia de glándula tiroides homogénea, sin evidenciar zonas nodulares, indoloro a la palpación. El tórax es simétrico con buena mecánica ventilatoria, con buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. Sonoro a la percusión. El examen cardiovascular reveló R1 y R2 en 4 focos, normofonéticos soplo holosistólico 3/6 a predominio de foco aortico irradiado a cuello. Ritmo regular. Los pulsos periféricos estaban conservados y no presentaba ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. El abdomen es plano, depresible e indoloro. Los RHA son +, no se palparon visceromegalias. Puño percusión y puntos ureterales negativos. Cicatriz infraxifoidea supraumbilical. El tono, trofismo y la fuerza, al igual que la motilidad están conservadas. Presenta temblor fino distal en reposo. No presenta foco neurológico motor ni sensitivo, reflejos simétricos. Sin signos meníngeos. LABORATORIO Hcto (%) 41.9 Hb (gr. /Dl.) 13.5 GR (mm3) 4.960.000 VCM (fL) 84.5 HCM (pg) 27.1 CHCM (g/dL) 32.1 RDW (%) 12.5 GB (mm3) 15.400 Fórmula 39/52/4/2/0 Plaquetas (mm3) 268.000 Glicemia (mg/dL) 70 Uremia (mg/dL) 20 Creatininemia (mg/dL) 0.42 Ionograma (mEq/L) 142/4.9/103 Bilirrubina total (mg/dl) 0.52 TGO 24 TGP 23 FAL 651 Proteínas totales (g/dl) 6.4 Albúmina 3.7 Colesterol total 78 LDL 34 Trigliceridos 53 HDL 33 Acido Urico 5.3 TSH 0,005 T4 TIROXINA TOTAL 24,86 TIROXINA LIBRE 7 Orina Completa: amarilla claro, aspecto turbio, densidad 1030, pH 5.5, glucosuria negativa, leucocitos 2 a 4, piocitos negativos, hematíes 1 a 2, células escasas. ECG: ritmo sinusal, FC: 130, PR:0,20 seg, QRS: 0,10 seg, ST/T sin particularidad. AQRS 45º. Taquicardia sinusal. Ecografía Tiroidea: LTD 37 mm – 25 mm – 62mm. LTI: 35 mm – 35 mm – 66 mm. Glándula aumentada de tamaño con ecoestructura multinodular

Ateneo de Clínica Médica Martes 22 de Mayo de 2012 Nombre y Apellido: T, M Edad: 53 años DNI: 13.328.898 Domicilio: Vedia MC: síndrome de repercusión general Historia del Paciente Su historia comienza hace aproximadamente hace 14 años con la aparición de lesiones nodulares subcutáneas, dolorosas que se interpretan inicialmente como eritema nodoso. Se le solicita laboratorio inmunológico que es negativo, se descartan causas infectológicas (HIV negativo) y se instaura tratamiento con deltisona 40 mg con buena respuesta. Estos nódulos van a ir acompañando la evolución del paciente con recidivas episódicas y siempre resolviendo a la administración de corticoides. Hace 6 años el paciente presenta litiasis vesicular sintomática por lo que se le realiza colecistectomía laparoscópica sin tener resultado de anatomía patológica ni laboratorios prequierúrgicos. 5 años luego de la cirugía el paciente presenta índrome coledociano por lo que se le realiza CPRE con papilotomía para extracción del cálculo. Durante el procedimiento se diagnostica esofagitis candidiásica. En dicha oportunidad también se realiza el diagnóstico de anemia solicitándose SOMF que fue positiva por lo que se realiza videocolonoscopía hallandosé presencia de 3 pólipos colónicos (desconocemos si se biopsiaron o resecaron) y se indica tratamiento con hierro vía oral. Se solicita nuevo HIV que es negativo. Primer consulta en nuestro hospital es en el año 2010 en donde el paciente ingresa con cuadro de abdomen agudo y sepsis con diagnóstico presuntivo de colangitis. Presentaba dolor abdominal a predominio en hipocondrio derecho, hígado palpable a 4 cm por debajo del reborde costal, esplenomegalia importante, y palidez generalizada. En el laboratorio se destaca presencia de leucocitosis (GB 32.000), anemia severa (Hto 10%) con microcitosis e hipocromía, prueba de Coombs negativa, plaquetopenia leve (95.700), alteración del coagulograma (TP 34% y Kptt 56’’), patrón hepatítico con TGO 225 y TGP 195 con bilirrubina total aumentada (con serología para VHB y VHC negativos), hiproteinemia, hipoalbuminemia e hipocolesterolemia, IRA prerrenal y acidosis metabólica con GAP elevado. El paciente traía ecografía abdominal que signos sugestivos de litiasis coledociana y se repite en nuestra institución en donde se evidencia hematoma retroperitoneal, que se confirme días más tarde con TAC. Inicia tratamiento antibiótico de amplio espectro. Siempre cultivos negativos. En frotis de sangre periférica se observó neutrófilos con granulaciones tóxicas. Por persistir LDH muy elevada, y monocitosis leve persistente se realiza P.A.M.O que informa hiperplasia de la serie mieloide con alteración de la relación mieloide/eritroide 10:1 con hiperplasia megacariocítica leve correlaccionandosé los hallazgos con síndrome mieloproliferativo sin poder descartarse otra causa. Se solicita también RMN de abdomen (cuya técnica no fue buena) en donde impresionaba además del hematoma retroperitoneal, severa alteración de la arquitectura renal derecha que se descarta con múltiples ecografías posteriores en donde ambos riñones siempre fueron de características normales. Por persistir leucocitosis con monocitosis y presencia de blastos en laboratorio realizado con contadores automáticos se solicita citometría de flujo que informa presencia de menos del 1% de blastos en sangre periférica. El paciente decide continuar su atención en la ciudad de Mendoza en donde a través del seguimiento lineal, luego de haberse realizado por lo menos 3 P.A.M.O, y por descarte se diagnostica Leucemia Mielomonocítca Crónica (LMMC). En dicho seguimiento se le solicitaron cariotipo (informado como 46 XY sin alteraciones numéricas ni estructurales), cromosoma Philadelphia negativo y BCR/ABL negativo. En noviembre del 2010 tuvo en nuestro hospital un internación breve por presentar dolor inguinal bilateral y dicha oportunidad el paciente presentaba esplenomegalia de gran tamaño, interpretándose el cuadro como secundario a esa esplenomegalia. En esa oportunidad y al examen físico se palpaba hígado a 4 cm por debajo del reborde costal, con tamaño aproximado por percusión de 15 cm, sin alteración del hepatograma y sí del coagulograma. En Junio del 2011 se interna nuevamente por palpación de masa abdominal que se correspondía a la importante esplenomegalia, pero también al examen físico presentaba un hígado de las características descriptas anteriormente y doloroso a la palpación. Continuaba con la anemia, alteración del coagulograma y hepatograma normal. En Octubre de 2011 realiza una consulta por consultorio externo por presentar nódulo mamario derecho. Se realiza PAAF que informa tejido mamario hiperplásico sin ningún otro tipo de hallazgo. En noviembre de 2011 ingresa por shock hipovolémico por ruptura traumática de bazo tras sufrir caída en moto. Presentaba al examen físico y confirmado por ecografía abdominal hepatomegalia difusa de características similares a las anteriores. Marcada leucocitosis, anemia, alteración del coagulograma con hepatograma persistentemente normal. En distintas oportunidades y a través de comunicación telefónica con hematólogo que realizaba el seguimiento del paciente se le propuso realizar tratamiento quimioterápico que el paciente rechaza por realizar terapias alternativas. Internación Actual Ingresa por presentar cuadro de anorexia selectiva a carnes, decaimiento y debilidad generalizada y progresiva que lo llevaron a la imposibilidad de deambular, dolor abdominal a predominio de hipocondrio derecho y marcada pérdida de peso (difícil de cuantificar). Consulta a hematología por dicho cuadro y al presentar leucocitosis con marcada monocitosis, anemia y plaquetopenia, con alteración marcada del coagulograma (TP 25% y Kptt 63’’) se decide su internación. Al examen físico de ingreso el paciente presentó signos vitales conservados, palidez mucocutánea generalizada con un abdomen globuloso y doloroso a la palpación en hipocondrio derecho con un borde inferior hepático palpable a casi 20 cm por debajo del reborde costal. A la percusión se evidenció matidez desplazable por lo que se realiza paracentesis diagnóstico obteniéndose un líquido con rasgos de hipertensión portal (GASA > 1,1). También se evidenció marcada hipotrofia muscular generalizada y marcado adelgazamiento. La ecografía abdominal confirmó importante hepatomegalia y líquido libre en cavidad abdominal sin otra alteración destacable. Se interpreta el cuadro como probable progresión de su enfermedad de base con infiltración hepática. Evoluciona desfavorablemente con insuficiencia respiratorio y distrés respiratorio por lo que baja a cuidados intermedios en donde se indica aumento de la dosis de diuréticos sin respuesta apreciable, tratamiento antibiótico de amplio espectro y ante la falta de mejoría se indica tratamiento empírico para PCP con TMS y Corticoides. El paciente mejora su problema respiratorio y se pudo constatar también mejoría de la hepatomegalia. Ante éste fenómeno de modificación del tamaño de hígado se solicita Ecocardiograma que informa buena función sistólica sin alteraciones de las cavidades y ecodopler hepático que informa flujo venoso hepático normal, al igual que el flujo venosos portal (velocidad sistólica de 26 cm/seg) flujo arterial normal. Se repite ecografía hepática que informa hepatomegalia homogénea con patrón ecográfico compatible con fibrosis. El último laboratorio del paciente durante la internación informa: Hematocrito 26% Bilirrubina total 1,04 Hemoglobina 8,12 TGO 27 Glóbulos blancos 29.700 TGP 15 Fórmula 53/9/35/0/1 FAL 323 Plaquetas 150.000 GGT 145 Glicemia 51 Ionograma 132/4,4/91 Urea 61 TP 62% Creatinina 1,15 Kptt 43 seg

Ateneo Clínica Medica Jueves 3 de mayo de 2012 Nombre: P. J Edad: 60 años DNI: 10.094.162 Domicilio: San Lorenzo 238 Fecha de Ingreso: 08/04/2012 MC: dolor torácico + fiebre EA: Paciente de 60 años, ex tabaquista, con antecedente de HTA, que ingresa el 8/04/12 por cuadro interpretado como NAC (equivalentes febriles, dolor en hemitorax derecho tipo puntada de costado y tos seca de 48 hs de evolución), con derrame pleural al ingreso, comenzando tratamiento de forma empírica con Ampicilina-Sulbactam, previa toma de Hemocultivos. Se realiza ecografía pleural el 9/04, la cual informa mínima cantidad de líquido en FSCD (12 mm en inspiración máxima), realizando toracocentesis, con citofisicoquimico de líquido pleural con criterios de exudado (liquido purulento, verde, campo cubierto de leucocitos), procediendo a la colocación de tubo de avenamiento pleural el 10/04. En Hemocultivos y cultivo de liquido pleural se obtiene desarrollo de Neumococo sensible a penicilina (CIM: 0,06), continuando tratamiento con Ampicilina. Por persistir febril se solicita Tac de tórax el 13/04, y se realiza decorticaciòn pleural, requiriendo 24 hs de internación en UTI, sin ARM ni drogas vasoactivas. Orina completa y urocultivos s/p. Evoluciona febril intermitente, por lo que se realiza interconsulta con infectología, decidiendo agregar al tratamiento atb, Metronidazol el 21/04, y luego de 48 hs afebril se pasa a cuidados generales el 23/04, continuando afebril, por lo que se otorga alta hospitalaria el 25/04, con tto con amoxicilina-acido clavulanico vo. Reingresa el 26/04 por síndrome febril, decidiendo su re internación, solicitando nuevos Hemocultivos (negativos hasta el momento). Evoluciona febril persistente, solicitando nueva Tac de tórax e interconsulta con cirugía, realizando nueva punción guiada por ecografía el 28/04 (pendiente resultados) y rotando esquema antibiótico a Ampicilina + metronidazol ev. Antecedentes Familiares Madre: fallecida x Nac a los 82 años. Padre: Fallecido x ACV los 72 años Hermanos: 1 hta/ 1 IAM Hijos: 2 sanos Hábitos Apetito: conservado. Dipsia y Catarsis: conservados. Tóxicos: ex Tabaquista (PY: 20), abandono del habito hace 25 años. Bebedora social, Medicación: nevivolol 2,5 mg C/12 hs Examen Físico: regular a mal estado general SV: FC 98 lmp - FR 26 rpm - TA 140/90mmHg - Tº 36,7ºC - Sat: 90%AA  Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en buen estado general.  Piel: blanca racial, sudoración profusa, mucosas secas.  Cabeza y cuello: escleras claras, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocoricas, reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes., piezas dentarias en buen estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.  Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII.  Mala mecánica ventilatoria, regular entrada de aire bilateral, con rales crepitantes bibasales y hasta campo medio derecho. Matidez percutoria en base derecha  Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.  Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza, tono y trofismo conservados.  Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido. Orientado en tiempo, espacio y persona. Sin foco neurológico motor o sensitivo ni meningismo. Romber -. Sin nistagmus. Marcha sin alteraciones, pares craneales conservados. Laboratorio 8/4/12 23/4/12 27/4/12 Hematocrito 44 35 35 Hemoglobina 14.5 11 12 Glóbulos blancos 19300 8370 10.700 Fórmula 90/2/1/0/0 70/15/11/1 73/12/11/2/0 Glicemia 162 mg/dl 98 103 Uremia 72 26 28 Creatininemia 1,91 0,88 0,87 Ionograma 135/4,4/98 138/4.6/97 136/3.8/96 TGO 40 TGP 18 61 FAL 310 Bilirrubina total 0,48 Proteínas totales 6,3 LDH 418

Ateneo de Clínica Médica Martes 17 de Agosto de 2012 Nombre y Apellido: L, R Edad: 52 años Ocupación: Ama de casa Localidad: Junín Ingreso: 12/04/2012 MC: dolor en pié derecho – cambios de coloración en 4to y 5to dedo pié derecho. EA: paciente de 52 años de edad, tabaquista de jerarquía (pack year 33), sin otros antecedentes personales que comienza con cuadro clínico hace 20 días, caracterizado por prurito y parestesias en pié derecho, a predominio de 5to dedo, con cambios de coloración, inicialmente de color rojizo y posteriormente cianótico agregando progresivamente dolor predominantemente en reposo, con mejoría a la deambulación. Por dicho cuadro consulta en CAPS en donde se le indica AINES sin respuesta y por su cuenta la paciente inicia tratamiento antibiótico con Cefalosporina de 1ra generación sin mejoría del cuadro y agrega misma afectación en 4to dedo del mismo pié, lo que motivó la consulta por externo y decidiéndose su internación. La paciente niega todo tipo de antecedentes personales. Es una paciente que presentó 4 gestas, 2 partos, 1 cesárea y 1 parto inmaduro (a las 20 semanas aproximadamente) y presentó menopausia precoz a los 39 años. Utilizó anticoncepción oral por un período de 12 años (abandono el tratamiento a los 30 años). Niega otro tipo de antecedentes. Como antecedentes familiares se pudo rescatar que el padre era hipertenso y diabético tipo 2, sufriendo un ACV y fallecido por IAM a los 60 años. La madre falleció a los 70 años con diagnóstico presuntivo de IAM a los 70 años. Tiene 4 hermanos de los cuales uno era diabético fallecido por IAM, 1 hermano hipertenso y 1 hermana diabética tipo 2 y hipotiroidea. Tiene un hijo con diagnóstico de parálisis cerebral y un hijo fallecido en la infancia por meningitis bacteriana. El cónyuge tiene diagnóstico de hiperuricemia con episodios de artritis gotosa. Al momento del ingreso la paciente se encontraba lúcida, vigil, reactiva, orientada globalmente, aparentando buen estado general. Ingresa con una FC 108 lat/min, FR 20 ciclos/min, PA 120/70 mmHg, Tº 36,1 ºC y saturando 95% (aa). Como dato positivo en la inspección de la piel presenta cianosis distal en 4to y 5to dedo de pie derecho, con disminución de la temperatura local y una lesión ampollar en cara plantar de dichos dedos, con hiperalgesia en la zona. No se evidencia otras lesiones en piel. No se palparon adenopatías. La paciente es normocéfala, con conjuntivas normocoloreadas, escleras blancas, mucosa yugal humectada, piezas dentarias en regular estado general, orofaringe rosada. El cuello es cilíndrico y simétrico. No se evidencia ingurgitación yugular y el reflejo hepatoyugular es negativo. No se palpa tiroides. El tórax es simétrico, con diámetros conservados, buena mecánica ventilatoria. Vibraciones vocales conservadas. Sonoro a la percusión. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. La auscultación cardíaca reveló R1 y R2 normofonéticos en 4 focos y silencios libres. No se evidencia edemas en miembros inferiores. El examen abdominal no arrojó dato positivo. No se palparon visceromegalias. El examen de los pulsos periféricos reveló pulsos en miembros superiores conservados y simétricos. Pulso femoral bilateral simétrico y conservado al igual que los pulsos poplíteos y tibiales posteriores. Se palpa de característica normal el pulso pedio izquierdo y no se palpa pulso pedio derecho. No se pudo realizar índice tobillo-brazo. El tono, trofismo y la fuerza en miembros inferiores se encontraban conservados. La movilidad activa y pasiva se encontraron conservadas. El examen de pares craneales y reflejos fueron normales. No se evidenció foco motor. Presentó hiperalgesia en 4to y 5to dedo de pié derecho. El resto del examen fue normal. Laboratorio Hematocrito 41,2% T.P 100% Hemoglobina 13,5 Kptt 31 seg MCV 93 Urea 41 MCH 30 Creatinina 0,60 MCHC 32 Ionograma 140/4,2/101 RDW 12 % Bilirrubina total 0,29 Glóbulos blancos 13.000 TGO 16 Fórmula 64/28/5/0/0 TGP 16 Plaquetas 297.000 FAL 268 VES 40 mm Colesterol total 203 Glicemia 109 Ácido Úrico 2,5 Orina Completa: amarillo claro, límpido, densidad 1015, pH 6, leucocitos 0 a 1 por campo, células escasas. Resto normal. ECG: taquicardia sinusal. Rx Tórax Frente: infiltrado en segmento posterior de lóbulo superior derecho. Imagen nodular en hilio izquierdo (¿vascular?). TAC de Tórax: presencia múltiples nódulos, algunos de ellos cavitados en ambos pulmones. Imagen de condensación, sin broncograma aéreo en lóbulo superior. Presencia de múltiples bullas pulmonares. Pendiente: • Ecocardiograma • Ecodoppler de miembros inferiores arterial y venoso. • Ecografía abdominal y ginecológica. • Rx de pié derecho F y O. • Perfil lipídico.

Comité de Bioética – HIGA Junín Jueves 29 de Marzo de 2012 Resumen de Historia Clínica B, L Edad: 63 años N° Historia Clínica: 4.699.725 Paciente de 63 años de la ciudad de Junín, que desconoce antecedentes patológicos previos, ingresa a internación al Servicio de Salud Mental por orden judicial por cuadro psiquiátrico no especificado. El paciente comienza hace aproximadamente 3 años con alteración de la conducta, conductas bizarras que empeoran progresivamente, con comportamiento antisocial, abandono de los hábitos higiénicos y consumo de alcohol. Ingresa por orden judicial a internación en Servicio de Salud Mental, deambulando, desorientado globalmente en mal estado general, adelgazado y con descuido personal. Progresivamente el paciente deteriora el estado general, debe permanecer restringido, postrado, negándose a la ingesta vía oral Por dicho motivo se solicita interconsulta al Servicio de Clínica Médica. En dicha oportunidad se encuentra al paciente con signos clínicos de deshidratación, en mal estado general, con alteraciones del habla y la conducta, sin respuesta a órdenes simples. Se solicita laboratorio general en donde no se evidencia anemia ni leucocitosis, función renal conservada y hepatograma normal, con sedimento urinario patológico con urocultivo negativo. Ecografía abdominal que informa esteatosis hepática como único hallazgo. Interconsulta con Neurología quien solicita TAC de cerebro simple. Se descarta proceso infectológico. Se interpreta el cuadro como síndrome demencial de etiología no definida, orgánica versus psiquiátrica. Para descartar causa orgánica se solicita serología para HIV que fue negativa, VDRL negativa, dosaje de vitamina B12 dentro de valores normales, TSH y T4 dentro de valores normales. Punción lumbar en donde no se evidenció alteraciones físico químicas y cultivos negativos. Presenta alteración del hepatograma con patrón mixto coincidiendo con el inicio de la alimentación enteral. Único dato positivo en los estudios de laboratorio es el dosaje de vitamina B1 por debajo de valores normales. (dosaje: 2,4 ug/L V.N: 4 a 20 ug/L). Indicándose reposición de complejo vitamínico B, sin respuesta clínica. La TAC de cerebro informa importantes atrofia cerebral a predominio fronto-temporal con presencia de hidrocefalia secundaria a la atrofia. Se interpreta el cuadro como Demencia Fronto-Temporal avanzada. Actualmente se encuentra con alimentación enteral por sonda nasogástrica con un aporte de 2000 Kcal/día, colchón antiescara y sujeción mecánica debido a que el paciente no cuenta con sostén familiar y se arroja de la cama con riesgo a sufrir traumatismos.

Ateneo de Clínica Médica Jueves 22 de Marzo de 2012 Nombre y Apellido: C, C Historia Clínica: 17.227.259 Localidad: Gral. Viamonte Ingreso: 13/03/2012 MC: debilidad generalizada EA: Paciente de 47 años, con antecedente de TBC pulmonar en año 2002 y anemia crónica de un año de diagnostico, que cursa internación por cuadro de 6 meses de duración caracterizado por debilidad generalizada, a predominio de miembros inferiores, parestesias en miembros inferiores y superiores, hiporexia, mialgias, mareos, sudoración profusa e insomnio. Dichos síntomas progresaron en intensidad en últimos 2 meses, impidiendo realizar actividades diarias y requiriendo ayuda para deambulación. Curso internación en hospital de ciudad de origen, hace aproximadamente 3 semanas, por mismo cuadro, por lo que se inicia tratamiento con Ac fólico, complejo vitamínico B y alprazolam. La paciente fue evaluada por consultorio externo de Servicio de Hematología por lo que se decide su internación. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Internación en enero de 2002 por cuadro interpretado como Tuberculosis Pulmonar, presentando baciloscopía positiva para BAAR, por lo que se comenzó con tratamiento con Rifater, Etambutol, cumpliendo 2 años de tratamiento en seguimiento por servicio de Neumonología por consultorio externo. Durante su internación se constata en laboratorio Hcto. 27,4% y Hb. 7.8 con microcitosis e hipocromía, con un perfil de anemia que informaba una ferremia de 34 mg%, transferrina de 338 mg% y Saturación de Transferrina de 10%, interpretandose como anemia ferropénica en contexto de antecedente de parto 3 meses previo al ingreso. Se realiza Frotis de Sangre periférica, donde no se adjunta informe. Además se solicita screening de HIV, resultado no reactivo. Presento colecistectomía hace aproximadamente 3 años. Presenta antecedente de insomnio y depresión de 10 años de evolución, sin evaluación psiquiatrita. Medico de cabecera indica tratamiento con Alprazolam y Sertralina. En septiembre de 2011 presento caída secundario a inestabilidad postural, donde se consulta a medico, que por persistencia de dolor lumbar y cefalea, se solicita TAC Cerebral, que evidencia imagen hipodensa parietal izquierda, ubicada en la sustancia blanca profunda, paraventricular de aspecto secuelar, con acentuación de la cisterna silviana homolateral, con línea media conservada. RMN de columna lumbar, que informa cambios degenerativos en margen posterior a predominio L4, L5 que contacta la cara anterior del saco dural y signos de fisura del anulo fibroso. Se indica tratamiento con analgésicos y reposo. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: • Madre: Fallecida a los 68 años, por crisis asmática. • Padre: Fallecido en su juventud, por probable ACV • Hermanos: 9, desconoce patología. • Hijos: 7 sanos • Cónyuge: 60 años, con diagnostico de Mielofibrosis de hace 3 años, en seguimiento por servicio de hematología. HABITOS • Alimentación: Hiporexia de un año de evolución, alimentación a base de legumbres e hidratos de carbono, niega carnes y verduras. • Dipsia: conservada, 2,5 l/d • Diuresis: refiere disminución del ritmo diuretico, con urgencia miccional, tenesmo y disuria de un año de evolución. • Catarsis: deposiciones de consistencia aumentada oscura, de poca cuantía, cada 4 días, de un año de evolución. • Tabaco: niega • Alcohol y drogas: niega. • Fármacos: complejo B, alprazolam 1 mg/día, Acido Fólico 1mg/día, Sertralina 100 mg/días EXAMEN FISICO:  CSV: FC 62x´ - FR 18x´ - TA 90/60 mmHg - Tº 36.1ºC - SatO2: 98% AA.  Peso: 49 kg. Talla: 1,62 metros. IMC: 16.8 kg/mts2.  Paciente vigil, reactiva, lúcida. Orientada en tiempo y espacio. En regular estado general.  Piel: palidez generalizada, turgencia, elasticidad, humedad y temperatura conservada. Cabello quebradizo.  Soma: tono y trofismo disminuidos a predominio de miembros inferiores. Articulaciones dolorosas a la movilización, sin signos de flogosis. Palpación dolorosa de masas musculares. Fuerza muscular disminuida en miembros inferiores.  Cabeza y cuello: escleras blancas, conjuntivas pálidas. Mucosa oral semihúmeda. Mal estado de piezas dentarias. Lengua impresiona repapilada. Cuello cilíndrico, simétrico. En palpación de tiroides impresiona leve aumento de su consistencia, sin aumento de tamaño. Pulsos carotideos presentes, sin ingurgitación yugular.  Tórax: Buena mecánica ventilatoria. Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados. Ritmo regular. Silencios impresionan libres  Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio y epigastrio, sin signos de peritonismo. RHA positivos. Puño percusión bilateral negativa.  Gineco-obstétrico: G8, P7, A1. Menarca 11 años. FUM 05/03/12  Neurológico: Glasgow 15/15, Sin signos meníngeos. Pupilas isocóricas reactivas. Pares craneales conservados. Hiperalgesia en ambos miembros inferiores, a predominio izquierdo. Disminución se sensibilidad vibratoria, tactil, a predominio de miembro inferior derecho. Hipoestesia en area de 3, 4, 5 dedos de mano derecha. Paresia 4/5 de miembro inferior izquierdo, paresia 4/5 miembro superior derecho. Reflejos conservados. Babinski negativo. Marcha ataxica, con aumento de area de sustentación. Romberg positivo, impresiona lateralizado hacia la izquierda. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Hcto (%) 34.2 Hb (gr. /Dl.) 11.6 GR (mm3) 3.210.000 VCM (fL) 107 HCM (pg) 36.2 CHCM (g/dL) 34 GB (mm3) 5.480 Formula (%) 56/38/4/0/0 glicemia 98 Plaquetas (mm3) 288.000 colesterol total 183 triglicéridos 187 HDL 37 LDL 108 Ionograma (mEq/L) 140/4.1/102 Bilirrubina total (mg/dL) 0.37 Bilirrubina directa (mg/dL) 0.11 Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.26 TGO (U/L) 24 TGP (U/L) 22 FAL (U/L) 226 VES 10 TP (%) 90 KPTT (segundos) 29 Proteínas totales 6.9 Albúmina 3.7 Hierro 90 CTFH 286 Sat 31.4% Ecografía Abdominal: Hígado y vía biliar sin alteraciones, con imagen hipoecoica en pelvis de riñón derecho. Con tamaños renales conservados. No se observa líquido libre en cavidad abdominal.

Ateneo de Clínica Médica Martes 13 de Marzo de 2012 Nombre y Apellido: B, R Historia Clínica: 6.225.564 Localidad: Gral. Viamonte Ingreso: 28/02/2012 MC: estudio de insuficiencia renal EA: paciente de 61 años de edad, obesa, sedentaria, sin otro antecedente patológico conocido, con escasos controles médicos. La paciente comienza hace aproximadamente 2 meses con cuadro clínico caracterizado por intolerancia a la ingesta de alimentos, predominantemente a líquidos, asociado a la presencia de nauseas y vómitos de contenido gástrico, sin otra sintomatología asociada. Por dicho cuadro realiza consulta médica en la ciudad de Gral. Viamonte en donde se la encuentra con registros elevados de presión arterial medicándose con losartan + hidroclorotiazida. No presentó mejoría sintomática del cuadro por lo que decide consultar nuevamente decidiéndose la internación. Durante la misma se pudo constatar valores elevados de urea y creatinina y un registro febril constatado por termómetro de 38ºC asociado a cuadro de bradipsiquia. El laboratorio que mostró la paciente durante su internación fue: Hematocrito 35% Urea 142 mg/dl Hemoglobina 11,4 Creatinina 15 mg/dl Glóbulos blancos 9.800 Ionograma 134/5 Plaquetas 180.000 Proteínas totales 5,4 gr% Tiempo Protrombina 13 seg (85%) Albúmina 4,2 gr% Kptt 20 seg TGO/TGP 6/8 Orina: amarillo ambar, lípido, reacción débilmente ácida, densidad 1010, escasos cristales de oxalato de calcio. Proteínas, glucosa, cueropso cetónicos, células, leucocitos y hematíes no se realizaron. Orina 24 hs Volumen 1680 ml Clearence Creatinina 8,4 ml/min Proteinuria 1,89 gr/24hs Por dicho cuadro se solicita la derivación a nuestra institución. Historia Personal: como datos positivos al interrogatorio la paciente refiere que a edades tempranas presentó algunos episodios de faringitis pultácea que la llevaron a ser medicada con antibióticos, y sin bien no recuerda el fármaco administrado presentó reacción alérgica atribuida al mismo. Fue histerectomizada por miomatosis uterina a los 40 años. Tiene antecedente de 5 gestas, con 5 partos, sin abortos ni cesareas. La menarca fue a los 14 años. Tiene antecedente de cervicalgia crónica de varios años de evolución que la llevaron a ser una consumidora crónica, aunque no de manera regular de analgésicos, específicamente diclofenac. Consume de manera regular pantoprazol (40 mg/día) y desde hacía 2 meses losartán con hidroclorotiazida. Es obesa y sedentaria. Niega consumo de drogas, alcohol o tabaco. Los hábitos fisiológicos se encontraban conservados a excepción de hiporexia en los últimos 2 meses. Como antecedentes personales la paciente desconoce patología de su padre y refiere que la madre tiene diagnóstico de Enfermedad de Alzehimer. Examen Físico: al momento del ingreso la paciente se encontraba con tendencia al sueño, bradipsíquica pero orientada globalmente. En decúbito dorsal obligatorio. Impresionaba de regular a mal estado general con facie abotagada. Es blanca racial, sin lesiones evidentes en piel, con turgencia, humedad y temperatura conservada. La paciente es normocéfala. Las escleras eran blancas con conjuntivas hipocoloreadas. La mucosa yugal estaba semihúmeda con piezas dentarias en regular estado. En cuello se aprecia cicatriz lineal que se corresponde a quemadura de la infancia. No se palpaban ganglios al examen físico, el tórax era simétricos de diámetros conservados. Presentaba buena mecánica ventilatoria, con leve hipoventilación en hemitórax izquierdo sin ruidos agregados. El examen mamario no arrojó dato positivo. La auscultación cardíaca reveló R1 y R2 en cuatro focos sin ruidos agregados ni frote pericárdico. No se palpa choque de punta. Los pulsos periféricos se encontraban presentes y simétricos. Si se evidencia várices de miembros inferiores. El abdomen es globuloso, prominente, blando, depresible, indoloro a la palpación superficial o profunda, no palpándose visceromegalias. Los RHA eran +. Tono trofismo y fuerza conservada al igual que la movilidad pasiva y activa.. El examen neurológico reveló pares craneales conservados al igual que los reflejos osteotendinosos. No se evidenció foco motor ni sensitivo. Tampoco signos meníngeos. El resto del examen fue normal. Laboratorio: Hematocrito 28,5 % Urea 205 mg/dl Hemoglobina 8,99 Creatinina 11,62 mg/dl MCV 83 Ionograma 139/4,7/105 MCH 26,5 Glicemia 129 mg/dl MCHC 31 TGO 16 RDW 12,1 % TGP 22 Glóbulos blancos 10.600 FAL 163 Plaquetas 160.000 Bilirrubina total 0,24 TP 83 % Calcio 10,2 Kptt 29 seg Fosfato 4,1 VES 41 EAB: pH 7,333 PCO2 37,2 PO2 99,5 HCO3 19,3 EB -5,5 Saturación O2 97,1 Sat. Venosa. Mixta 68,9 Orina: amarillo claro, lípido, ph 6,5, densidad 1005, células escasas, leucocitos 1 a 4 por campo, hematíes 5 a 10 por campo, hemoglobina ++, proteínas +. Urocultivo: no se obtuvo desarrollo microbiano – Sedimento: células menos de 1 por campo, leucocitos 1 a 4 por campo, hematíes 10 a 20 por campo. Ecografía Renal: ambos riñones de forma, tamaño y ecoestructura normal, sin dilatación del sistema excretor. Riñón Derecho: 114 x 60 x 66 – Riñón Izquierdo: 130 x 44 x 53. ECG: ritmo sinusal, FC 80 lat/min, PR 0,12 seg, QRS 0,08 seg, AQRS +100º, sin signos de sobrecarga ventricular. Ecocardiograma: aurícula izquierda levemente dilatada, ventrículo izquierda levemente dilatado con moderada hipertrofia a predominio septal, motilidad conservada y función sistólica conservada. Válvula aórtica de morfología conservada con insuficiencia aórtica moderada, válvula mitral normal con insuficiencia mitral leve a moderada con jet central. Cavidades derechas normales y pericardio libre.

Ateneo de Clínica Médica Martes 13 de Marzo de 2012 Nombre y Apellido: B, R Historia Clínica: 6.225.564 Localidad: Gral. Viamonte Ingreso: 28/02/2012 MC: estudio de insuficiencia renal EA: paciente de 61 años de edad, obesa, sedentaria, sin otro antecedente patológico conocido, con escasos controles médicos. La paciente comienza hace aproximadamente 2 meses con cuadro clínico caracterizado por intolerancia a la ingesta de alimentos, predominantemente a líquidos, asociado a la presencia de nauseas y vómitos de contenido gástrico, sin otra sintomatología asociada. Por dicho cuadro realiza consulta médica en la ciudad de Gral. Viamonte en donde se la encuentra con registros elevados de presión arterial medicándose con losartan + hidroclorotiazida. No presentó mejoría sintomática del cuadro por lo que decide consultar nuevamente decidiéndose la internación. Durante la misma se pudo constatar valores elevados de urea y creatinina y un registro febril constatado por termómetro de 38ºC asociado a cuadro de bradipsiquia. El laboratorio que mostró la paciente durante su internación fue: Hematocrito 35% Urea 142 mg/dl Hemoglobina 11,4 Creatinina 15 mg/dl Glóbulos blancos 9.800 Ionograma 134/5 Plaquetas 180.000 Proteínas totales 5,4 gr% Tiempo Protrombina 13 seg (85%) Albúmina 4,2 gr% Kptt 20 seg TGO/TGP 6/8 Orina: amarillo ambar, lípido, reacción débilmente ácida, densidad 1010, escasos cristales de oxalato de calcio. Proteínas, glucosa, cueropso cetónicos, células, leucocitos y hematíes no se realizaron. Orina 24 hs Volumen 1680 ml Clearence Creatinina 8,4 ml/min Proteinuria 1,89 gr/24hs Por dicho cuadro se solicita la derivación a nuestra institución. Historia Personal: como datos positivos al interrogatorio la paciente refiere que a edades tempranas presentó algunos episodios de faringitis pultácea que la llevaron a ser medicada con antibióticos, y sin bien no recuerda el fármaco administrado presentó reacción alérgica atribuida al mismo. Fue histerectomizada por miomatosis uterina a los 40 años. Tiene antecedente de 5 gestas, con 5 partos, sin abortos ni cesareas. La menarca fue a los 14 años. Tiene antecedente de cervicalgia crónica de varios años de evolución que la llevaron a ser una consumidora crónica, aunque no de manera regular de analgésicos, específicamente diclofenac. Consume de manera regular pantoprazol (40 mg/día) y desde hacía 2 meses losartán con hidroclorotiazida. Es obesa y sedentaria. Niega consumo de drogas, alcohol o tabaco. Los hábitos fisiológicos se encontraban conservados a excepción de hiporexia en los últimos 2 meses. Como antecedentes personales la paciente desconoce patología de su padre y refiere que la madre tiene diagnóstico de Enfermedad de Alzehimer. Examen Físico: al momento del ingreso la paciente se encontraba con tendencia al sueño, bradipsíquica pero orientada globalmente. En decúbito dorsal obligatorio. Impresionaba de regular a mal estado general con facie abotagada. Es blanca racial, sin lesiones evidentes en piel, con turgencia, humedad y temperatura conservada. La paciente es normocéfala. Las escleras eran blancas con conjuntivas hipocoloreadas. La mucosa yugal estaba semihúmeda con piezas dentarias en regular estado. En cuello se aprecia cicatriz lineal que se corresponde a quemadura de la infancia. No se palpaban ganglios al examen físico, el tórax era simétricos de diámetros conservados. Presentaba buena mecánica ventilatoria, con leve hipoventilación en hemitórax izquierdo sin ruidos agregados. El examen mamario no arrojó dato positivo. La auscultación cardíaca reveló R1 y R2 en cuatro focos sin ruidos agregados ni frote pericárdico. No se palpa choque de punta. Los pulsos periféricos se encontraban presentes y simétricos. Si se evidencia várices de miembros inferiores. El abdomen es globuloso, prominente, blando, depresible, indoloro a la palpación superficial o profunda, no palpándose visceromegalias. Los RHA eran +. Tono trofismo y fuerza conservada al igual que la movilidad pasiva y activa.. El examen neurológico reveló pares craneales conservados al igual que los reflejos osteotendinosos. No se evidenció foco motor ni sensitivo. Tampoco signos meníngeos. El resto del examen fue normal. Laboratorio: Hematocrito 28,5 % Urea 205 mg/dl Hemoglobina 8,99 Creatinina 11,62 mg/dl MCV 83 Ionograma 139/4,7/105 MCH 26,5 Glicemia 129 mg/dl MCHC 31 TGO 16 RDW 12,1 % TGP 22 Glóbulos blancos 10.600 FAL 163 Plaquetas 160.000 Bilirrubina total 0,24 TP 83 % Calcio 10,2 Kptt 29 seg Fosfato 4,1 VES 41 EAB: pH 7,333 PCO2 37,2 PO2 99,5 HCO3 19,3 EB -5,5 Saturación O2 97,1 Sat. Venosa. Mixta 68,9 Orina: amarillo claro, lípido, ph 6,5, densidad 1005, células escasas, leucocitos 1 a 4 por campo, hematíes 5 a 10 por campo, hemoglobina ++, proteínas +. Urocultivo: no se obtuvo desarrollo microbiano – Sedimento: células menos de 1 por campo, leucocitos 1 a 4 por campo, hematíes 10 a 20 por campo. Ecografía Renal: ambos riñones de forma, tamaño y ecoestructura normal, sin dilatación del sistema excretor. Riñón Derecho: 114 x 60 x 66 – Riñón Izquierdo: 130 x 44 x 53. ECG: ritmo sinusal, FC 80 lat/min, PR 0,12 seg, QRS 0,08 seg, AQRS +100º, sin signos de sobrecarga ventricular. Ecocardiograma: aurícula izquierda levemente dilatada, ventrículo izquierda levemente dilatado con moderada hipertrofia a predominio septal, motilidad conservada y función sistólica conservada. Válvula aórtica de morfología conservada con insuficiencia aórtica moderada, válvula mitral normal con insuficiencia mitral leve a moderada con jet central. Cavidades derechas normales y pericardio libre.

Ateneo de Clínica Médica Martes 6 de Marzo de 2012 Paciente: L.AM Nº Historia Clínica: Edad: 43 años Localidad: Junín MC: dolor epigástrico – enterorragia EA: paciente de 43 años de edad, con antecedentes de arteriopatía periférica en tratamiento con cilostazol de 7 años de evolución, tabaquista, y antecedentes de úlcera gastroduodenal perforada que requirió tratamiento quirúrgico hace 3 años. Ingresa por cuadro clínico caracterizado por la presencia de dolor abdominal intenso, de inicio brusco, a nivel epigástrico, continuo, con irradiación a dorso, de intensidad 8/10 acompañado de un episodio de vómito de contenido gástrico y varias deposiciones semilíquidas con presencia de sangre. Niega otro síntoma acompañante. Historia Personal: La paciente presentó a los 20 años en control ginecológico PAP patológico que tras realizar colposcopia se decide la realización de conización por CIN de bajo grado que tras el procedimiento se consideró resuelto. A los 30 años la paciente comienza con episodios de palpitaciones rápidas, regulares, paroxísticas, de resolución espontáneas. Por dicha sintomatología realiza consulta con cardiólogo particular quien tras evaluación decide interconsulta en la ciudad de La Plata en donde a la paciente se le refiere que presenta un haz anómalo y que deberá se sometida a cateterismo para ablación por radiofrecuencia, el cual nunca se realiza por no poder lograr turno. Desde dicho diagnóstico la paciente presentó varios episodios, con alternancia en la duración y frecuencia de aparición. Hace aproximadamente 4 años la paciente inicia con dolor en miembro inferior derecho, intenso, relacionado con el esfuerzo, apareciendo días posteriores tumefacción y lesión necrótica en 1er y 2do dedo de pie derecho. Por el dolor la paciente realiza tratamiento con AINES a dosis altas y posteriormente agrega dolor abdominal intenso, diagnosticándose úlcera gastroduodenal perforada requiriendo internación y resolución quirúrgica de la misma con rafia simple. Continuó seguimiento por cirugía al presentar lesión necrótica en dedos del pié hasta resolución del cuadro con autoamputación de tercer falange y toillete quirúrgica del resto. También realiza consulta con dermatología quien refiere que el problema de la paciente es circulatorio e indica comenzar tratamiento con cilostazol, con mejoría parcial, aunque no definitiva de los dolores. Hace aproximadamente 30 días la paciente fue evaluada por servicio de traumatología por presentar dolor dorsal, intenso, sin irradiación. En dicha oportunidad se le refiere que el dolor era de tipo vertebral y se le indica analgésicos. Diez días posteriores comienza con dolor en miembro inferior izquierdo, de características similares a los que presentaba en miembro inferior derecho anteriormente, que progresan en intensidad, asociado a cambios de la coloración del mismo. Finalmente agrega el dolor abdominal y las deposiciones sanguinolentas que la llevan a la nueva consulta e internación. Tiene 2 gestas, 1 parto, 1 cesárea y niega abortos. Los hábitos fisiológicos se encontraban conservados (exceptuando la catarsis antes descripta). Es tabaquista de varios años de evolución, con un pack year de 39. Niega consumo de alcohol o drogas. La medicación habitual que ingiere la paciente es omeprazol 20 mg/día, cilostazol 100 mg por día y diclofenac + pridinol 50 mg día desde hacía una semana. El padre falleció por cardiopatía isquémica y era hipertenso al igual que la madre. El resto no presenta antecedentes de jerarquía. No recuerda la edad de ambos al deceso. Al ingreso la paciente se encontraba lúcida, orientada globalmente, en regular a mal estado general. Presentó una frecuencia cardíaca de 120 lat/min regular, taquipneica (FR:28 ciclos/min) afebril, saturando 98% a aire ambiente y no se le pudo constatar pulsos periféricos ni presión arterial en ninguno de los 4 miembros. La piel se encontraba seca, fría, con acrocianosis y presencia de livedo reticularis en extremidades inferiores. Se evidencia amputación de la 3er falange del 1er y 2do dedo del pie derecho. El examen de la cabeza evidenció un mucosa yugal seca con lengua saburral y dentadura en mal estado general. No presentaba inyección conjuntival ni ictericia. El cuello era cilíndrico y simétrico no evidenciándose ingurgitación yugular. Tampoco se palpó tiroides. El tórax presentó sus diámetros conservados, con buena mecánica ventilatoria con taquipnea, buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. La auscultación cardíaca presentó R1 y R2 normofonéticos en 4 focos, no se auscultó soplo cardíaco ni frote pericárdico. Los pulsos periféricos no se pudieron palpar en cualquiera de los territorios habituales. El examen del abdomen arrojó la presencia de un abdomen globuloso, blando, depresible, doloroso a la palpación en epigástrico sin defensa ni peritonismo, con RHA disminuidos y no se palparon visceromegalias. La puño percusión y los puntos ureterales fueron negativos. El tacto rectal evidenció un esfínter anal tónico, sin fisuras ni hemorroides con una ampolla rectal ocupada. La prueba con agua oxigenada fue negativa. El tono trofismo y fuerza estaban conservada al igual que la movilidad activa y pasiva. El examen neurológico no mostró alteraciones de los pares craneales, sin foco motor o sensitivo y ausencia de signos meníngeos. Los reflejos estaban conservados con excepción del reflejo patelar que mostró respuesta exagerada. Se procedió a la colocación de acceso venoso central con una PVC al inicio de 10 cm de agua. No se pudo colocar acceso arterial para medición de TAM. El laboratorio de ingreso informó: Hematocrito 41,3% Urea 19 mg/dl Hemoglobina 13 Creatinina 0,79 mg/dl MCV 85 Ionograma 133/4,1/99 Glóbulos blancos 31.300 Calcemia 8 mg/dl Fórmula 92/3/4/0/0 Magnesio 1,4 mg/dl Plaquetas 213.000 CPK 148 TP 97% LDH 974 Kptt 34 seg Amilasa 509 Tiempo de sangría 6 min 30 seg TGO/TGP 10/14 Fibrinógeno 603 mg% FAL 206 El E.A.B de ingreso fue: PH 7,303 HCO3 16 PCO2 33,3 EB -8,7 PO2 69,6 Sat 92% • Rx de tórax de ingreso con mala técnica pero donde no impresiona presencia de infiltrados pulmonares y no se puede evaluar la silueta y la relación cardiotorácica. • TAC de tórax con patrón en vidrio esmerilado atribuido a la presencia de líquido intersticial. • TAC de abdomen y pelvis en donde no se evidencia lesiones significativas. • Ecodoppler de miembro inferior izquierdo demostró presencia de trombosis en arteria femoral común. • Ecocardiograma de ingreso: diámetros ventriculares conservados. Función sistólica normal. Discinesia del ápex del ventrículo izquierdo con probable dilatación aneurismática con trombo en su interior. • Ecografía abdominal y ginecológica que informa dilatación pielocalicial leve bilateral, con presencia de quiste en ovario derecho de aspecto funcional con endometrio ligeramente homogéneo. Los riñones son de tamaño y ecoestructura normal. Marcado distensión del bulbo duodenal. Se realiza trombectomía quirúrgica convencional en femoral común izquierda. Evoluciona favorablemente y pasa a cuidados generales. Presenta episodio de taquicardia regular asintomática, sin repercusión hemodinámica realizándose ECG en donde se evidencia taquicardia paroxística supraventricular con una FC de alrededor de 300 lat/min. Se instauró tratamiento con maniobras de Valsalva y Adenosina sin respuesta a la misma y posteriormente se administró Amiodarona con reversión a ritmo sinusal y presencia de extrasístoles ventriculares frecuentes. A las 24hs presentó episodio de cianosis generalizada con paro cardiorrespiratorio que sale tras las maniobras de RCP básico constatándose en ECG taquicardia ventricular, por lo que baja nuevamente a UTIA requiriendo ARM

ATENEO CLINICO PACIENTE: M.D HC Nº: 24.304.738 EDAD: 36 años. FECHA DE INGRESO: 16/02/2012. MC: inestabilidad postural EA: Paciente de 36 años, ex tabaquista, con antecedentes de convulsiones en tratamiento con Fenitoína, e internación previa hace 5 meses por cuadro interpretado como sme cerebeloso, sin diagnostico etiológico, que ingresa derivado de consultorio externo de Dr. Raggio para estudio tras persistir dicha sintomatología, refiriendo fotofobia, diplopía, alteración en la marcha y en la articulación de la palabra de 1 meses de evolución, con progresión en la severidad de los mismos, llegando al estado de postración hace 1 semana, presentando exacerbaciones y remisiones de dicho síntomas entre la internaciòn previa y la actual. Refiere además haber presentado 2 semanas previas a la consulta episodio de convulsión tónico-clónica generalizada, por lo cual permaneció en la guardia durante aproximadamente 4 horas. ANTECEDENTES DE EA: internación en septiembre de 2011 por inestabilidad en la marcha, diplopía, cefalea holocraneana de intensidad 6/10 que cedía parcialmente con AINES, y 2 episodios de vómitos de contenido bilioso, presentando al examen físico como datos positivos ataxia postural progresiva, cefalea holocraneana 6/10, roemberg + con lateralización hacia la derecha del mismo y nistagmus horizontal bilateral. Se interpreta el cuadro como Sme. Cerebeloso vs infectologico, solicitando: • Laboratorio: GB:6150 formula conservada HB:13.4 HTO:40.2 PLAQ:145000 VES:5mm U:32 CR:0,77 FAL:407 TGO:44 TGP:48 GLIC:77 BT:0,26 MG:2,1 CA:9 NA:142 K:4,3 CL:101 TP:85% KPTT:34 SEG • Serología: VDRL: no reactivo HIV: no reactivo. • Punción lumbar: límpido, incoloro, glucosa:67, proteínas:0,42, rto leucitos:7, hematíes:+450, cl:115. Cultivo negativo • Tac cerebro simple: no se observan alteraciones topográficas Oseas en calota y base de cráneo. Estructuras de la línea media en situación correcta. No se observan anormalidades parenquimatosas cerebrales. Surcos corticales y cisternas conservadas • RMN de cerebro c/ gadolinio: no se visualizan lesiones intraparenquimatosas cerebrales ni alteraciones en la morfología habitual de las estructuras encefálicas. Tras la administración de contraste no se observa realces patológicos. Sistema ventricular conservado. • Interconsulta oftalmología: agudeza visual 10/10 en ambos ojos. FO: s/p. control por consultorio externo luego de completar estudio • Interconsulta ORL: Indica seguimiento por consultorio externo solicitando logometria, impendanciometria, audiometría, videonistagmo y RMN con cortes de oído Se otorga alta médica continuando estudio por consultorio externo con Dr. Raggio. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS: • Convulsiones desde los 18 años de edad, en tratamiento inicial con Carbamazepina, rotando a Fenitoína hace 1 año aproximadamente. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: • Madre: viva, hipotiroidismo. • Padre: vivo, sana. • Hermanos: 3. 1 hipotiroidismo • hijos: 2 sanos HABITOS • Alimentación: Variada. hiporexia. • Dipsia, diuresis y catarsis: conservada. • Tabaco: 40 cigarrillos/dia durante 24 años. abandono del hábito hace 6 meses. Pack Year: 48 • Alcohol y drogas: niega. Ex bebedor social en la juventud • Fármacos: Fenitoína 100 mg c/ 8hs EXAMEN FISICO:  CSV: FC 80x´ - FR 16x´ - TA 120/90 mmHg - Tº 35,2ºC - SatO2: 98% AA.  Peso: 56,500kg. Talla: 1,68 metros. IMC: 20kg/mts2.  Paciente vigil, reactiva, lúcida. Orientada en tiempo y espacio. En regular estado general. Normohidratada y normoperfundida.  Piel: trigueño racial, temperatura, turgencia, elasticidad y humedad conservada.  Soma: tono y trofismo conservados. Fuerza 5/5 y movilidad conservada en 4 miembros  Cabeza y cuello: escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. Mucosa oral húmeda. Cuello cilíndrico, simétrico. No se palpa tiroides. Pulsos carotideos presentes, sin ingurgitación yugular.  Tórax: diámetros conservado. Buena mecánica ventilatoria. Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados. Ritmo regular. Silencios impresionan libres  Abdomen: blando, depresible e indoloro. RHA positivos. Puño percusión bilateral negativa.  Neurológico: Glasgow 15/15, Sin signos meníngeos. sensibilidad táctil, térmica, dolorosa y vibratoria conservada. Ataxia postural (dinámica y estática) con marcha ataxica, con aumento de la base de sustentación. Disartria. Dismetría. Disdiadococinesia. Roemberg de difícil evaluación por ataxia. impresiona lateralización hacia izquierda y retropulsión. Reflejo rotuliano impresiona aumentado . Babinsky negativo. Pupilas isocóricas y reactivas. Nistagmus horizontal bilateral ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Fecha 17/02/2012 23/02/2012 Hcto (%) 40 Hb (gr. /Dl.) 13.3 GR (mm3) 4.640.000 VCM (fL) 86,2 HCM (pg) 28,6 CHCM (g/dL) 33,2 GB (mm3) 6.060 Formula (%) 48/38/9/2/0 glicemia 82 92 Plaquetas (mm3) 164.000 colesterol total 205 triglicéridos 98 HDL 45 LDL 141 Ionograma (mEq/L) 139/4,1/102 Bilirrubina total (mg/dL) 0,18 Bilirrubina directa (mg/dL) 0,03 Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,16 TGO (U/L) 17 TGP (U/L) 18 FAL (U/L) 472 GGT 141 TP (%) 82 KPTT (segundos) 30 Proteínas totales 7,4 Albúmina 3,9 LDH 342 Acido Láctico 2,7 PUNCION PLEURAL: Límpido, incoloro, glucosa: 59 (glicemia 92mg/dl), proteínas: 0.30, recuento de leucocitos: 5. Pendiente cultivo y bandas oligoclonales. TAC CEREBRO, TÓRAX, ABOMEN Y PELIVIS CON CONTRASTE: no impresionan imágenes patológicas. Pendiente informe PENDIENTE: VDRL, HIV, TSH