Ateneo Clínica Médica Martes 01 de Julio de 2014 Paciente: R, D HCNº: 39151511 Fecha de ingreso: 22-06-2014 Localidad: Arrecifes Escolaridad: secundaria completa Motivo de consulta: disnea y desaturación Enfermedad actual: paciente de 18 años, obesa, fumadora pasiva, ingresa derivada desde Htal. de Arenales por presentar cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por tos seca, la cual evoluciona a productiva sin expectoración, dificultad respiratoria y cianosis (según refieren en dicha institución), con fiebre 38ºC y deterioro gasométrico. Antecedentes de enfermedad actual: incialmente por cuadro de tos y cefalea, le realizan Rx de senos paranasales dx sinusitis aguda, por lo cual inicia el día 16-06 tto. con amoxicilina. También aclara que días previos a comenzar con sintomatología respiratoria accidentalmente ingirió elemento metálico (aro). Antecedentes personales: • Respiratorio: niega antecedentes en la infancia. Es fumadora pasiva, madre y su cónyuge tabaquistas. Examen físico de ingreso a la guardia: Signos vitales: FC: 110 FR: 26 TA: 90/60 Tº: 36,1 Sat. O2: 85% aa Piel blanca racial, conjuntivas normocoloreadas, escleras blancas. Adenopatías no se palpan. Reactiva, lúcida, vigil, OTE. Glasgow 15/15. Sin signos de foco neurológico. R1 R2 en 4 focos, silencios impresionan libres, ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y palpables. Sin ingurgitación yugular ni reflujo HY. Regular entrada bilateral de aire, sibilancias en ambos tiempos y campos pulmonares, roncus generalizados, espiración prolongada. Abdomen blando, depresible, indoloro. RHA presentes. PPB negativa, puntos ureterales negativos. EAB de ingreso  Ph 7,43 pCO2 37.9 pO2 61.2 HCO3 24.6 Sat.O2 92.3% aa PAFI 214 a/A: 0,6 IMC: 34 Analítica: 22-06-2014 24-06-2014 Hcto 35.9% 34.4 Hb 12.2 11.3 GB (fórmula) 11.400 (68% neu) 14.100 (61.6 neu) Plaquetas 205.000 206.000 TP / KPTT 84% / 33seg VES 29 mm Glucemia 101 86 Urea 26 19 Creatinina 0.68 0.64 Ionograma 143/3.7/101 143/3.9/104 TGO / TGP 14 / 11 FAL 201 BT 0.44 Albúmina 4.0 Colesterol 173 HDL 44 LDL 117 TGC 59 La paciente ingresa y recibe triple esquema ATB con ampicilina-sulbactam, claritromicina y oseltamivir, tto. broncodilatador y corticoterápico intensivo, requiriendo oxigenoterapia con cánula nasal. No se rescata gérmen.

Ateneo Narrativa Jueves 26/06/11 hs. Ateneo 1° Piso HIGA Abraham F. Piñeyro Taller Literario El Escritorio 21 de agosto de 2013 • IMPORTANCIA - Manuel Mujica Láinez - La señora de Hermosilla del Fresno es viuda y muy importante. No hay, en esta gran ciudad poblada de viudas importantes, ninguna tan importante como la señora de Hermosilla del Fresno. En consecuencia, vive en una enorme casa, llena de criados y muebles importantes, y preside importantes obras de caridad que dan pretexto a importantes fiestas. Por una broma del destino, lo único que carece de importancia, dentro del cuadro espléndido, es su familia. Procede la señora de un origen dudoso del cual nadie duda, y menos las señoras importantes. Documentan ese origen, que ni siquiera la maravilla de su casamiento ha conseguido borrar, ciertos parientes rezagados, de modestia tenaz, que la señora de Hermosilla del Fresno apenas recibe. Si tiene que presentarlos -cosa que elude astutamente- envuelve sus nombres y sobre todo su vínculo, en una semisonrisa y una mirada vaga, mientras su vanidad se encrespa y ruge por lo bajo, como un tigre oculto. La señora de Hermosilla del Fresno cree en Dios y en el Infierno. Cree (se lo han asegurado sus administradores y ayudantes en la caritativa función) que ha ganado de sobra el Paraíso. Preferiría, como es natural, permanecer en el mundo que, al fin y al cabo, le resulta más que cómodo -con la única excepción ridícula de los parientes en cuestión-, pero una mañana, de repente, al despertar (o no despertar) en su importante cama, la señora de Hermosilla del Fresno se entera de que ha muerto, por los gritos de sus importantes servidores. Se espanta algo, y se asombra mucho, porque en el fondo, sin confesárselo, se suponía inmortal. Transcurren las horas, y la señora de Hermosilla del Fresno aguarda en vano los emisarios celestes, que se encargarán de ubicarla en un lugar escogido, dentro de las divinas mansiones. Aparecen, en cambio, esos primos y esos sobrinos (y esa tremenda media hermana), cuya existencia se aclara definitivamente para las señoras importantes que la rodean rezando el rosario. La señora quiere hablar y no puede. Quisiera explicar que esos parientes carecen de importancia, que no son tan parientes, que exageran, que no hay que saludarlos, ni abrazarlos, ni darles pésames, ni hacer tales historias, ni continuar preguntando y preguntando estúpidamente cosas que, por relacionarse con ellos, no revisten importancia alguna... Y entretanto, nadie acude a buscarla, y la señora de Hermosilla del Fresno, habituada al ritmo activo y altivo de las órdenes, comienza a impacientarse. Así corren seis desagradables días, al cabo de los cuales, la señora comprende, con impotente horror y furia, que el escribano a quien le confió su precioso testamento, por el cual distribuía su entera fortuna en colosales obras benéficas que multiplicarían y perpetuarían su nombre, ha declarado que no hay ningún testamento; que la señora de Hermosilla del Fresno se resistió, hasta el final de sus horas, por timidez, por superstición, por fortaleza, vaya uno a saber por qué, a redactarlo y firmarlo. ¡Quién lo hubiera imaginado!, comentan en las comisiones. De la falta de un documento legal, se deduce que su fortuna pasa a poder de sus tristes parientes. La señora quiere hablar de nuevo, protestar, pero ahora es la prisionera de una atmósfera donde la voz naufraga. Quisiera alzar los brazos al Cielo, a ese Cielo extrañamente postergado, e informar que se ha torcido su voluntad generosa, para lo cual el escribano debe de haberse entendido por secretas vías, con sus deudos miserables, despreciables. Y no puede. No puede nada. Semana a semana, asiste a la instalación de sus primos y sobrinos (y su tremenda media hermana) en su casa magnífica. Los ve abrir sus cajones, leer sus cartas, probarse sus alhajas, probarse sus pieles, mandar a sus criados, vaciar sus bodegas, recibir la visita de las viudas importantes de la ciudad que los instan para que integren las comisiones de sus importantes entidades caritativas. Los oye hacerse rogar y aceptar; los ve firmar cheques. Observa que sonríen como ella, que cuando aluden a ella adoptan un aire vago. Y nadie acude a buscarla. Sigue inmóvil, invisible en su lecho que otras personas habitan; personas que desarrollan en ese lecho, sobre su ilustre cuerpo fantasmal, prolijas tareas sensuales; personas que profanan su importante memoria con burlas groseras; que remachan la memoria de su vanidad, como si ella, tan luego ella, hubiera sido vanidosa. Vanidosos son los infelices, ella no lo fue nunca: fue, eso sí, importante, muy importante. Hasta que, lentamente, la señora de Hermosilla del Fresno (que tampoco puede alcanzar el alivio de volverse loca) se percata, con desesperación y sorpresa, de que nunca la sacarán de allí, ni para guiarla a la novedad del Infierno, porque ése, por raro, por absurdo, por anticonvencional y antiteológico que parezca, es el Infierno.

Ateneo central ----Jueves 11 hs. Nº HC: 0.693.154 Fecha de ingreso: 10-06-14 Motivo de consulta: deterioro del sensorio INTERROGATORIO DIFERIDO Enfermedad actual: paciente de 82 años de edad, antecedentes de HTA, hipotiroidismo, institucionalizada en residencia para mayores desde hace 45 dias, que ingresa a la guardia por cuadro clinico de 24 horas de evolución caracterizado por deterioro del sensorio, de inicio brusco, acompañado de dificultad respiratoria con aumento de secreciones de vía aérea superior con mal manejo de las mismas. Antecedente de enfermedad actual: los familiares refieren que sufrido caída de propia altura en dos oportunidades, el primer episodio hace 7 días y el siguiente 48 horas previos al ingreso a nuestra institución, sin presentar signos neurológicos patológicos. (TEC leve). Refieren además haber realizado tratamiento por 7 días con amoxicilina-ácido clavulanico por neumonía. Antecedentes personales: • Hipotiroidismo de larga data sin tratamiento actual • HTA diagnosticada en 1998 en tratamiento con enalapril 10 mg día • IC en tratamiento con furosemida 20 mg día. Adjunta ecocardiograma de abril del 2014 que informa HVI concéntrica, dilatación AI, leve insufic. Aortica con FS conservada • Anemia diagnosticada hace 2 meses que recibió tratamiento con hierro IM • Artrosis • Asmática desde los 9 años de edad en tratamiento con broncodilatadores inhalados. En HC blanca adjunta espirometria del año 1996 que informa severa insuficiencia respiratoria mixta a predominio obstructivo, que responde a salbutamol. Internación en 2008 por exacerbación asmática. • G:0 P:0 FUM: a los 43 años de edad • Niega tabaquismo. Antecedentes familiares: Padre: fallecido a los 40 años por caída de altura Madre: fallecida. No recuerda la causa Hermanos: dos, uno fallecido por patología oncológica ósea Cónyuge: fallecido por patología renal Examen físico: CSV: FC: 60x´ FR: 18x´ TA: 160/80mmHg Tº 35ºC Sat. O2: 96%aa HGT: 97 Paciente somnolienta, hiporreactiva. No responde a órdenes simples. Pupilas mioticas hiporreactivas. Sin rigidez de nuca. Reflejos osteotendinosos vivos. Presenta cefalohematoma en región parietal bilateral, el derecho de 3 x 3 cmt de color amarillo pardo, el izquierdo de 4x4 cmt de color negro azulado. Escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas, edema bipalpebral bilateral a predominio derecho. Mucosas semihumedas. En cavidad bucal se aprecia restos de medicamentos parcialmente disueltos. Impresiona macroglosia. Buena entrada bilateral de aire con roncus generalizados espiratorios. Buen murmullo vesicular. Se escucha ruidos respiratorios altos. Ruidos cardiacos normofonéticos, silencios impresionan libres. Ingurgitación yugular 2/3 con reflujo hepatoyugular, con colapso inspiratorio. Edemas en ambos MMII infrapatelar Godet (+). Abdomen globoso, blando, depresible, indoloro. RHA positivo. No se palpan visceromegalia. SOMA movilidad pasiva conservada, articulaciones sin signos de flogosis. ECG: sinusal, regular. FC: 48 P: 80 mseg PR: 160 mseg QRS: 120 mseg AQRS: +30º ST-T: T planas en todas las derivaciones. Onda Q en V1-V2. RX Tórax: pendiente realización. TAC de cerebro: no realiza Analítica: GB (fórmula) 3720 (64% neu) Ionograma 118/3,7/74 GR 2.920.000 Urea 35 Hcto 27% Creatinina 0.80 Hb 9.3 TGO 109 Plaquetas 93.000 TGP 42 TP / KPTT 100% / 36seg FAL 270 glucemia 105 BT 0.33 EAB: 7.31/49/48/24.4/79 (sangre venosa) Al ingreso se coloca vía periférica y luego del examen físico se realiza flumazenil 2,5 mg EV (1/2 ampolla) con recuperación de la conciencia, comprendiendo ordenes simples, refiere su nombre y edad, moviliza los cuatros miembros presentando fuerza conservada (acorde a la edad), pares craneales conservados, con buen manejo de las secreciones. Se indica plan de hidratación, NBZ con B2 e ipratropio y medicación habitual. Luego de 18 horas de observación se indica alta hospitalaria (16:00 hs del 11-06-14). Siendo las 23:43 horas del mismo día reingresa a la guardia por dificultad respiratoria decidiéndose su internación.

Ateneo central - Martes 17/06/2014 Discusión multidisciplinaria Paciente: G, K. Nº HC: 94538103 Fecha de ingreso: 11-05-2014 Motivo de consulta: lumbalgia invalidante Enfermedad actual: paciente de 30 años, tabaquista, homosexual, con antecedente de cáncer de cuello de útero de reciente dx (Dx histológico: carcinoma epidermoide invasor Estadio IIIa) que realizó tratamiento radio y quimioterapico, ingresa por cuadro clínico de lumbalgia invalidante crónica con irradiación a ingle derecha, hemiabdomen inferior y cara antero-lateral de muslo derecho, de tipo urente, intensidad 10/10, que no calma con 1er y 3er escalón analgésico ni posición antálgica, intensificándose en los 10 días previos a su ingreso. Antecedente de enfermedad oncológica: Internación: -20/11/2013- 23/12/2013: consulta por lumbociatalgia con sme de repercusión general. TAC abdomen y pelvis con contraste oral y ev que informa útero miohiperplasico heterogéneo. Se realiza RMN columna dorsal sin evidencia de imagen patológica. RMN lumbosacra con estructuras oseas conservadas, se menciona imagen de señal líquida en FSD visualizada en forma incompleta. Se realiza Biopsia de cuello uterino. Es dada de alta con informe pendiente, interpretando Lumbalgia 2º a probable patología oncológica ginecológica. Se indica tratamiento del dolor en seguimiento con cuidado ambulatorio. -08/01/14-10/01/14: se obtiene resultado de anatomía patológica con Dx carcinoma epidermoide invasor de cuello uterino, Estadio IIIa. La paciente ingresa para tratamiento del dolor y tranfusión de 1 UGR. Realizó tratamiento paliativo con 5 ciclos de QTP con cisplatino 40gr/m2 semanal por 6 semanas y 25 sesiones de RT (total 5000 cGy), finalizando el 27/03/2014. 28/04/2014: se realiza valoración con TAC de abdomen y pelvis impresiona disminución de tamaño de masa tumoral (se obtiene informe verbal). Examen físico: CSV: FC: 100x´ FR: 18x´ TA: 100/60mmHg Tº 36,9ºC Sat. O2: 98%aa (FPS) ECOG 3 Vigil, reactiva, orientada globalmente, sin signos de foco motor ni meníngeo. ROT conservados, hiperestesia cutánea en región antero-lateral de muslo derecho. BEBA, BMV, sin ruidos agregados. R1 R2 en cuatro focos, silencios libres, ritmo regular. Pulsos periféricos presentes, bilaterales. Miembros sin edemas. Abdomen distendido, doloroso a la palpación superficial y profunda de hipogastrio y ambas fosas ilíacas. Sin signos de peritonismo. RHA +. SOMA movilidad activa y pasiva conservada, articulaciones sin signos de flogosis. Leve impotencia funcional en región de cadera derecha y MMII homolateral, lo que compromete la deambulación y el tono postural, requiriendo posición antálgica. Analítica: GB (fórmula) 14.200 (92% neu) Ionograma 142/4/100 GR 3.360.000 Urea 52 Hcto 33% Creatinina 0.70 Hb 10.4 TGO 13 Plaquetas 290.000 TGP 35 TP / KPTT 100% / 30seg FAL 176 VES 128 mm BT 0.13 Estudios complementarios: Centellograma óseo corporal total (28-05-14): normal. *Pendiente RMN de columna lumbosacra, abdomen y pelvis con contraste. Indicaciones actuales: 1. Dieta general 2. Omeprazol 20mg 3. Heparina 5000 u cada 12hs sc 4. Ketorolac 30mg cada 8 hs ev 5. Dexametasona 8 mg día ev 6. Amitriptilina 100mg/día vo 7. Pregabalina 150mg cada 12hs 8. Clonazepam 2mg cada 12hs 9. Morfina 1 y ½ (media) ampolla cada 4 hs ev 10. Rescate con 3cc morfina ev

Ateneo Central de Clínica Médica Martes 11 de marzo, del año 2014

• Paciente: S, L. • H.C N°: 4.976.600 • Edad 67 • Fecha de internación: 21/02/14 Motivo de Consulta: Anasarca Enfermedad Actual Paciente de 67 años de edad, tabaquista de jerarquía, obeso mórbido, con antecedente de policitemia vera, EPOC GOLD 3 y arteriopatía periférica, no adherente a tratamiento, que consulta por cuadro clínico de 3 meses de evolución aproximadamente interpretado como anasarca, que progresa en el último mes. Acompañando el cuadro, el paciente refiere eritema, dolor y lesión ulcerada en MI derecho. Niega otros síntomas acompañantes. Antecedentes personales • EPOC: diagnosticado hace 4 años, en tratamiento con salbutamol - salmeterol. En la última Espirometría se evidencia obstrucción difusa severa. • Policitemia Vera: diagnosticada hace 4 años (Jak 2 positivo y biopsia de médula ósea que correspondía a desorden mieloproliferativo crónico) por lo que realizaba seguimiento con servicio de hematología y tratamiento con flebotomías e hidroxiurea. • Diagnóstico de AR, en tratamiento con meprednisona, por presentar artralgias en región de muñeca y mano izq., asimétricas con lab. inmunológico negativo y Rx que informó rizartrosis bilateral, por lo que en el año 2012 se suspende tratamiento corticoterápico. • Arteriopatía periférica. Requirió internación en La Plata y amputación de dedos de pié por necrosis. • TVP en año 2012. Requirió tratamiento con anticoagulación. • Celulitis de MI izquierdo en año 2012, asociada a lesión ulcerada y lesiones necróticas del 3° y 4° dedo del pié izq. Requirió múltiples esquemas antibióticos para su resolución que se logró luego de 26 días de tratamiento. Se indicó a su alta hospitalaria con tratamiento con penicilina benzatínica semanal. Se solicitó derivación a La Plata para estudio angiográfico. • Peritonitis a punto de partida de apendicitis a los 18 años. Antecedentes familiares • Padre fallecido (desconoce causa) • Madre fallecida (desconoce causa) • Hermanos 3. 1 con policitemia. • Hijos: 2 sanos Hábitos: • Fisiológicos: Conservados. • Tóxicos: -Tabaquista de 20 a 60 cig/día por 47 años. PY estimado: >50 Examen físico al Ingreso Signos Vitales: FC: 109 l/min - TA: 160/60 mmHg - FR: 24 r/min - T°: 35,6 °C – SAT: 91 % (FiO2 0,28) Paciente Obeso, en regular estado general. Cianosis periférica. Cabeza y Cuello: Normocéfalo. Pupilas isocóricas reactivas. Escleras blancas. Secreción seropurulenta conjuntival. Edema periorbitario. Facies abotagada. Cavidad bucal en regular estado general con faltantes de piezas dentarias. Cuello cilíndrico simétrico. Ingurgitación yugular 3/3. Impresiona reflujo hepato-yugular. No se palpan adenomegalias ni tiroides. Tórax: mala mecánica ventilatoria con mala entrada bilateral de aire. Sibilancias espiratorias y rales crepitantes en ambas bases pulmonares. R1 R2 hipofonéticos. No se auscultan soplos. Pulsos periféricos ausentes. Abdomen: Distendido. Blando, depresible e indoloro. Ascitis y edema de pared abdominal. RHA +. No se palpan visceromegalias. Genitales: Edema testicular SOMA: Artralgia en región de muñeca. Examen físico dificultoso, por dolor articular y muscular generalizado a predominio de miembro inferior derecho. No deambula. Únicamente se sienta en la cama. Linfoganglionar: No se palpan adenomegalias. Piel y faneras: Cianosis. Se evidencia en MI derecho, en región infrapatelar, eritema, edema y aumento de temperatura. Se aprecia lesión ulcerada en cara externa de la pierna. Amputación del 4° y 5° dedo del pié derecho y 2° dedo del pié izquierdo. Onicomicosis Neurológico: Vigil, reactivo, orientado globalmente con Glasgow 15/15. No se pueden evaluar reflejos periféricos por dolor. Pares craneales conservados. Sensibilidad disminuída en ambos MI. Estudios complementarios solicitados • Laboratorio del ingreso G Blancos (formula) 23.300 (92 % N) GR 4.740.000 Hto (% ) 40.9 Hb (g/dl) 12.6 Plaquetas 578.000 TP 19 KPTT 65 RIN 4 Uremia (mg/dl) 43 Creatinina (mg/dl) 1.27 Glucosa (mg/dl) 100 Sodio (meq/l) 136 Potasio (meq/l) 3,4 Cloro (meq/l) 99 Albúmina (mg/dl) 3.4 Prot. Totales (mg/dl) 6 Bil. Total 0,49 GOT 16 GPT 17 FAL 253 Colest total 99 Al ingreso se interpreta al paciente como ICC descompensada secundaria a Sme. Infectológico. Iniciándose tratamiento diurético, con balance negativo, y tratamiento antibiótico (TMP-SMX + Ampicilina) Se realizó: -Ecocardiograma: Estudio dificultoso por mala ventana. Dilatación biauricular leve. Dilatación moderada de VI. Hipertrofia septal. Leve deterioro de la función sistólica global. Disfunción diastólica grado 1. No se pudo estimar presión pulmonar. El paciente evoluciona con aumento de valores nitrogenados, leucocitosis a pesar de su buena respuesta al tratamiento ATB y trombocitosis.

Ateneo clínica médica Jueves 13 de marzo de 2014 HC N°: 31998134 Fecha de ingreso: 29-1-2014 Localidad: General Viamonte Motivo de consulta: dolor abdominal Enfermedad actual: paciente varon, de 27 años de edad , con sobrepeso, es derivado de General Viamonte tras consultar en el día de la fecha por presentar cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal localizado en epigastrio de intensidad 8/10, con irradiación a dorso que no cede con AINE ni antiespasmódicos. Refiere nauseas y vómitos alimenticio-biliosos (6 episodios) acompañantes. Niega fiebre y equivalentes febriles. Refiere ingesta copiosa de alimentos los dias previos. Antecedentes personales: • Niega atopias y otros antecedentes médico-quirúrgicos. • Niega medicación actual. • Peso: 100kg Talla: 1,80 IMC: 30 Antecedentes familiares: Hábitos: Dipsia, diuresis y catarsis conservadas. Alimentación variada. Examen físico • Ingreso: Regular estado general. • FC: 160 lmp FR: 27 Sat: 96% TA:140/90 T° rectal: 37,1 T° axilar: 36,7 • SNC: vigil reactive orientado sin foco neurológico, GSC 15/15. • Cabeza y cuello: normocefalo, escleras subictéricas, mucosas húmedas, tiroides no palpable, sin linfoadenopatias. • Cardiovascular: R1 R2 normofonéticos silencios libres, ritmo regular, pulsos palpables. • Respiratorio: Taquipnea, sin tiraje. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. • SOMA: moviliza cuatro miembros. Marcha conservada. • Abdomen: globoso, blando, distendido, , dolor a la palpación en epigastrio, percusión timpánica. sin defensa, sin peritonismo. Ruidos hidroaéreo presentes Puño percusión negativa, puntos ureterales negativos. Laboratorio de ingreso: (véase cuadro con fecha del 29/1) Ecografía 29/1: Litiasis vascular c/ lito en bacinete, paredes de 5mm. Vía biliar intrahepatica normal interposición gaseosa no permite visualizar otras imágenes. TAC 29/1: Edema y rarefacción pancreática. Interpretación inicial Pancreatitis aguda litiásica -Apache 9 RANSON 3 (origen biliar) SOFA 2- Evolución 1/2/14: Se realiza nuevos Score: Apache 0 RANSON 1 SOFA 1. 3/2/14: comienza con registros febriles. Se interpreta secundario de SIRS por pancreatitis. 5/2/14: Se realizaron HC x 2 + muestra de orina + cultivo heces. Se realiza TAC para evaluar score tomográfico: pancreatitis tipo D (Balthazar) sin evidencias de necrosis pancreática (ver informe tac 5/2). 6/2/14: Intercurre con estado de hiperdinamia con requerimiento de 02 + oligoanuria. Por guardia laboratorio informa Hemocultivos positivos 2/2 para stafilococo. Orina s/p. Heces s/p. Se instaura tto con Piperacilina Tazobactam + Vancomicina. Se interpreta sme febril secundario a infección asociada a catéter rotándose vía central. 7/2/14: ingresa a UTI. No requiere ARM, no drogas vasoactivas. Nuevo score Apache 2 RANSON 1 SOFA 4. 10/2/14: cumple 3 dias de Piperaclina tazobactam + vancomicina por indicación de infectología. Se recibe tipificación de germen: SAMS. Se rota esquema ATB a cefazolina + ciprofloxacina. Se realiza Ecocardiograma: derrame pericárdico posterior. No se observa vegetaciones. 11/2/14: Por buena evolución clínica, ingresa a terapia intermedia. I con infectología, por sospecha de absceso abdominal se rota a cefazolina + metronidazol + ceftriaxona. Se realiza nueva TAC sin contraste de torax, abdomen y pelvis (ver informe TAC 11/2). Se realiza toracocentesis izq. obteniéndose líquido tipo Exudado. Se interpreta neumonía Intrahospitalaria. 12/2/14: se realiza TAC con contraste. (Ver informe TAC 12/2). 14/2/14: continúa con registros febriles. 20/2/14: Afebril. Se suspende ceftriaxona + metronidazol cumpliendo 9 dias, continua con cefazolina interpretándose NIH secundaria a impacto pulmonar de SAMS. Se realizo ecografía abdominal el 19/2 (ver informe). 24/2/14: se suspende cefazolina Hemoglobina (g%) 16.5 16.1 14.1 12.5 10.7 11.1 Glob. Rojos (mm3) 5.310.000 5.380.000 4.580.000 4.130.000 3.510.000 3880000 Glob. Blancos (mm3) 16.500 18.400 13.600 8.210 6.850 4.150 Fórmula (N,L,M) 87/7/3 89/5/5 88/6/5.5 92/3.5/3.5 85/5/8 64/28/4 Plaquetas (mm3) 254.000 241.000 172.000 78.000 64.000 225.000 Uremia (mg/dl) 44 45 36 30 28 14 Creatininemia (mg/dl) 1.2 1.01 0.76 0.57 0.8 0.74 Ionograma (meq/l) 137/3.8/ 140/3.6/101 143/3.5/108 143/3.1/102 145/3.4/101 139/3,7/99 Glicemia (mg/dl) 200 183 108 115 120

Martes 25 de Junio Ateneo Clínica Médica Paciente: H. M Enfermedad Actual: Paciente de 22 años de edad, con antecedentes psiquiátricos, sin otros antecedentes de jerarquía, ingresa el día 3/6/2013 por politraumatismo secundario a colisión moto-auto sin casco, presentando al ingreso Glasgow 12/15, cefalohematoma frontal, excoriaciones múltiples en rostro, pérdida de piezas dentarias, amputación traumática infrapatelar de MID (fractura expuesta tibia y peroné Gustillo 3C) que requirió toilette quirúrgica, TEC leve (TAC Marshall I) e hipovolemia grado II que requirió transfusión de 2UGR. Se indicó al ingreso: protección gástrica, analgesia, plan de hidratación amplio, vacuna antitetánica y tto ATB: Clindamicina 600mg c/6hs + Gentamicina 120mg/día; paciente evoluciona favorablemente, por lo que luego de transcurrir 72hs en UTI, se decide su paso a cuidados generales, donde se realiza IC con Servicio de Psicología, se inicia tratamiento con amitriptilina 25mg/día por dolor en miembro fantasma, se realiza seguimiento conjunto con Servicio de Traumatología quien se encuentra a cargo de las curaciones diarias, se cumple esquema ATB por acceso venoso central en subclavia izquierda: 5 días de Gentamicina + 10 días de clindamicina (13/6/13); evoluciona hemodinámicamente estable, afebril, herida quirúrgica infrapatelar de muñón sin secreción purulenta ni flogosis, con flictenas de pequeño tamaño y bordes con tejido necrótico aislado, sensibilidad y movilidad conservada, por lo que se indica alta clínica el día 13/6/13, permaneciendo institucionalizada a la espera de alta traumatológica. El día 14/6/13 paciente intercurre con episodio de bacteriemia con registro febril 39.5ºC, taquicardia, taquipnea e hipotensión arterial (80/50 mmHg) que responde a la reanimación con cristaloides, para mayor control se decide su pase a UTI donde se realizan HMC X 2, urocultivo, cultivo de punta de catéter y se inicia esquema ATB con pieraciclina tazobactam + vancomicina, paciente evoluciona favorablemente y luego de 24hs en UTI pasa a cuidados generales el día sábado 15/6/13. El día domingo 16/6/13 la paciente permaneció afebril, hemodinámicamente estable durante toda la guardia. El día 17/6/13 se recibe informe verbal por servicio de microbiología de hemocultivos + 2/2 para Bacilo Gram – no fermentador, paciente a la fecha evoluciona estable, afebril, de buen ánimo, compensada hemodinámicamente, con buena tolerancia al decúbito supino, en rehabilitación con servicio de kinesiología iniciando su deambulación con muletas. 3/6/13 14/6/13 15/6/2013 24/6/2013 GB 13.100 9.900 10.600 FORMULA 49/41/7 92/4/2 80/11/6 GR 4.66 3.61 3.23 HB 12.8 9.4 8.4 HTO 37.9 29 26 PLT 328.000 210 207 TP 68 68 KPTT 30 28 UREA 27 38 19 CREATININA 0.62 0.73 0.58 GLUCEMIA 138 97 84 BT 0.27 0.21 0.26 GOT 24 28 25 GPT 19 43 42 FAL 154 183 194 AMILASA 40 IONOGRAMA 138/3.4/102 139/3.4/99 141/3.8/104