Ateneo clínica médica. Martes 30/11/2015

DNI

Fecha de ingreso: 10/11/2015

Motivo de consulta: impotencia funcional de miembro superior e inferior izquierdo

Enfermedad actual: Paciente de 73 años, obeso, hipotiroideo, ingreso por cuadro de aproximadamente 24 horas de evolución caracterizado por hemiplejia Facio-braquio-crural izquierda de instauración súbita sin otra sintomatología acompañante.

 Antecedente de enfermedad actual: refiere episodio de amaurosis fugaz del ojo derecho el día viernes previo al ingreso.

 Antecedentes personales:

·         Hipertiroidismo por lo cual realizo tratamiento con yodo, actualmente hipotiroideo en tratamiento con levotiroxina.

·         Enfermedad de Paget ósea, actualmente sin tratamiento.

·         Obeso.  Peso: 118 Talla: 1,98 IMC: 30.

·         Cirugía por catarata del ojo izquierdo.

 Antecedentes familiares:

·         Padre: fallecido de ACV. Cardiopata.

·         Madre: desconoce.

·         Hermanos: 1 hipotiroidea. 1 sano.

·         Hijo: sano.

 Medicación habitual:

·         Levotiroxina 100 mcg/día.

Examen físico

·      FC: 86          FR:  16         TA: 140/90           T: 36,4      Sat: 96 % aa.

·       Impresión general: paciente en regular estado general.

·      Piel: trigueño racial, humedad, elasticidad y turgencia conservada.

·      Sistema Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.

·      Cabeza y cuello: normocefalo, escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. Cavidad bucal en regular estado general. Mucosas húmedas.

·      Tórax: BMV, REBA, MVC, impresiona hipoventilación bibasal (falta de colaboración del pte)

·       Cardiovascular: R1R2 hipofoneticos en 4 focos, silencions impresionan libres, ritmo regular. PP positivos y simétricos, sin edemas periféricos, sin IY.

·      Abdomen: globoso, blanco, depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda. RHA positivos.

·      Neurológico: Lucido, vigil, reactivo, orientado en tiempo, espacio y persona. Hemiplejia Facio-braquio-crural izquierda, ausencia de sensibilidad táctil, propioceptiva y térmica de la misma región. Babinsky negativo. Reflejo tusígeno y deglutorio conservado.

 Laboratorio de ingreso

Hematocrito	41.8	Got/gpt	22/17
Hemoglobina	14,4	FAL	319
VCM	88,9	Bilirrubina total	0.51
Plaquetas	41000	BD/BI	0,21/0,30
Leucocitos	8900	TP	68%
Formula leucoc	85/8.7/4,1	APTT	35 seg
Uremia	45	EAB	7,49/36/51/23/87 (venoso)
Creatinina	0,91	VES	28
Glucemia	134
Ionograma	143/4,3/105

 Rx tórax

Índice cardiotorácico conservado, sin lesiones pleuropulmonares.

ECG: Regular, sinusal. FC: 60 Eje: 60° P: 0,08 PR: 0,24 QRS: 0,12 (rsr` en v1, v2, v3, v4)

T-ST: sin alteraciones. Buena progresión de R. Bloqueo AV de primer grado, bloqueo de rama derecha, extrasístoles ventriculares.

TAC de cerebro (DE INGRESO): sin evidencias de lesiones hemorrágicas/isquémicas agudas supra/infratentoriales. Resto SP.

Ecografia abdominal: (18/11/15) hígado, vesícula, vía biliar y páncreas ecográficamente normales. Leve dilatación pielica derecha.

 Se interpretó el cuadro como ACV isquémico, se instauro tratamiento solo con atorvastatina 40 mg/día, por presentar el paciente plaquetopenia. Durante la internación se observa aumento de los valores de transaminasa (el día 16/11) por lo cual se decide suspensión de atorvastatina, evidenciándose posteriormente aumento de transaminasas, bilirrubina y FAL.