Ateneo Central de Clínica Médica Martes 11 de marzo, del año 2014

• Paciente: S, L. • H.C N°: 4.976.600 • Edad 67 • Fecha de internación: 21/02/14 Motivo de Consulta: Anasarca Enfermedad Actual Paciente de 67 años de edad, tabaquista de jerarquía, obeso mórbido, con antecedente de policitemia vera, EPOC GOLD 3 y arteriopatía periférica, no adherente a tratamiento, que consulta por cuadro clínico de 3 meses de evolución aproximadamente interpretado como anasarca, que progresa en el último mes. Acompañando el cuadro, el paciente refiere eritema, dolor y lesión ulcerada en MI derecho. Niega otros síntomas acompañantes. Antecedentes personales • EPOC: diagnosticado hace 4 años, en tratamiento con salbutamol - salmeterol. En la última Espirometría se evidencia obstrucción difusa severa. • Policitemia Vera: diagnosticada hace 4 años (Jak 2 positivo y biopsia de médula ósea que correspondía a desorden mieloproliferativo crónico) por lo que realizaba seguimiento con servicio de hematología y tratamiento con flebotomías e hidroxiurea. • Diagnóstico de AR, en tratamiento con meprednisona, por presentar artralgias en región de muñeca y mano izq., asimétricas con lab. inmunológico negativo y Rx que informó rizartrosis bilateral, por lo que en el año 2012 se suspende tratamiento corticoterápico. • Arteriopatía periférica. Requirió internación en La Plata y amputación de dedos de pié por necrosis. • TVP en año 2012. Requirió tratamiento con anticoagulación. • Celulitis de MI izquierdo en año 2012, asociada a lesión ulcerada y lesiones necróticas del 3° y 4° dedo del pié izq. Requirió múltiples esquemas antibióticos para su resolución que se logró luego de 26 días de tratamiento. Se indicó a su alta hospitalaria con tratamiento con penicilina benzatínica semanal. Se solicitó derivación a La Plata para estudio angiográfico. • Peritonitis a punto de partida de apendicitis a los 18 años. Antecedentes familiares • Padre fallecido (desconoce causa) • Madre fallecida (desconoce causa) • Hermanos 3. 1 con policitemia. • Hijos: 2 sanos Hábitos: • Fisiológicos: Conservados. • Tóxicos: -Tabaquista de 20 a 60 cig/día por 47 años. PY estimado: >50 Examen físico al Ingreso Signos Vitales: FC: 109 l/min - TA: 160/60 mmHg - FR: 24 r/min - T°: 35,6 °C – SAT: 91 % (FiO2 0,28) Paciente Obeso, en regular estado general. Cianosis periférica. Cabeza y Cuello: Normocéfalo. Pupilas isocóricas reactivas. Escleras blancas. Secreción seropurulenta conjuntival. Edema periorbitario. Facies abotagada. Cavidad bucal en regular estado general con faltantes de piezas dentarias. Cuello cilíndrico simétrico. Ingurgitación yugular 3/3. Impresiona reflujo hepato-yugular. No se palpan adenomegalias ni tiroides. Tórax: mala mecánica ventilatoria con mala entrada bilateral de aire. Sibilancias espiratorias y rales crepitantes en ambas bases pulmonares. R1 R2 hipofonéticos. No se auscultan soplos. Pulsos periféricos ausentes. Abdomen: Distendido. Blando, depresible e indoloro. Ascitis y edema de pared abdominal. RHA +. No se palpan visceromegalias. Genitales: Edema testicular SOMA: Artralgia en región de muñeca. Examen físico dificultoso, por dolor articular y muscular generalizado a predominio de miembro inferior derecho. No deambula. Únicamente se sienta en la cama. Linfoganglionar: No se palpan adenomegalias. Piel y faneras: Cianosis. Se evidencia en MI derecho, en región infrapatelar, eritema, edema y aumento de temperatura. Se aprecia lesión ulcerada en cara externa de la pierna. Amputación del 4° y 5° dedo del pié derecho y 2° dedo del pié izquierdo. Onicomicosis Neurológico: Vigil, reactivo, orientado globalmente con Glasgow 15/15. No se pueden evaluar reflejos periféricos por dolor. Pares craneales conservados. Sensibilidad disminuída en ambos MI. Estudios complementarios solicitados • Laboratorio del ingreso G Blancos (formula) 23.300 (92 % N) GR 4.740.000 Hto (% ) 40.9 Hb (g/dl) 12.6 Plaquetas 578.000 TP 19 KPTT 65 RIN 4 Uremia (mg/dl) 43 Creatinina (mg/dl) 1.27 Glucosa (mg/dl) 100 Sodio (meq/l) 136 Potasio (meq/l) 3,4 Cloro (meq/l) 99 Albúmina (mg/dl) 3.4 Prot. Totales (mg/dl) 6 Bil. Total 0,49 GOT 16 GPT 17 FAL 253 Colest total 99 Al ingreso se interpreta al paciente como ICC descompensada secundaria a Sme. Infectológico. Iniciándose tratamiento diurético, con balance negativo, y tratamiento antibiótico (TMP-SMX + Ampicilina) Se realizó: -Ecocardiograma: Estudio dificultoso por mala ventana. Dilatación biauricular leve. Dilatación moderada de VI. Hipertrofia septal. Leve deterioro de la función sistólica global. Disfunción diastólica grado 1. No se pudo estimar presión pulmonar. El paciente evoluciona con aumento de valores nitrogenados, leucocitosis a pesar de su buena respuesta al tratamiento ATB y trombocitosis.

Ateneo clínica médica Jueves 13 de marzo de 2014 HC N°: 31998134 Fecha de ingreso: 29-1-2014 Localidad: General Viamonte Motivo de consulta: dolor abdominal Enfermedad actual: paciente varon, de 27 años de edad , con sobrepeso, es derivado de General Viamonte tras consultar en el día de la fecha por presentar cuadro de 24 horas de evolución caracterizado por dolor abdominal localizado en epigastrio de intensidad 8/10, con irradiación a dorso que no cede con AINE ni antiespasmódicos. Refiere nauseas y vómitos alimenticio-biliosos (6 episodios) acompañantes. Niega fiebre y equivalentes febriles. Refiere ingesta copiosa de alimentos los dias previos. Antecedentes personales: • Niega atopias y otros antecedentes médico-quirúrgicos. • Niega medicación actual. • Peso: 100kg Talla: 1,80 IMC: 30 Antecedentes familiares: Hábitos: Dipsia, diuresis y catarsis conservadas. Alimentación variada. Examen físico • Ingreso: Regular estado general. • FC: 160 lmp FR: 27 Sat: 96% TA:140/90 T° rectal: 37,1 T° axilar: 36,7 • SNC: vigil reactive orientado sin foco neurológico, GSC 15/15. • Cabeza y cuello: normocefalo, escleras subictéricas, mucosas húmedas, tiroides no palpable, sin linfoadenopatias. • Cardiovascular: R1 R2 normofonéticos silencios libres, ritmo regular, pulsos palpables. • Respiratorio: Taquipnea, sin tiraje. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. • SOMA: moviliza cuatro miembros. Marcha conservada. • Abdomen: globoso, blando, distendido, , dolor a la palpación en epigastrio, percusión timpánica. sin defensa, sin peritonismo. Ruidos hidroaéreo presentes Puño percusión negativa, puntos ureterales negativos. Laboratorio de ingreso: (véase cuadro con fecha del 29/1) Ecografía 29/1: Litiasis vascular c/ lito en bacinete, paredes de 5mm. Vía biliar intrahepatica normal interposición gaseosa no permite visualizar otras imágenes. TAC 29/1: Edema y rarefacción pancreática. Interpretación inicial Pancreatitis aguda litiásica -Apache 9 RANSON 3 (origen biliar) SOFA 2- Evolución 1/2/14: Se realiza nuevos Score: Apache 0 RANSON 1 SOFA 1. 3/2/14: comienza con registros febriles. Se interpreta secundario de SIRS por pancreatitis. 5/2/14: Se realizaron HC x 2 + muestra de orina + cultivo heces. Se realiza TAC para evaluar score tomográfico: pancreatitis tipo D (Balthazar) sin evidencias de necrosis pancreática (ver informe tac 5/2). 6/2/14: Intercurre con estado de hiperdinamia con requerimiento de 02 + oligoanuria. Por guardia laboratorio informa Hemocultivos positivos 2/2 para stafilococo. Orina s/p. Heces s/p. Se instaura tto con Piperacilina Tazobactam + Vancomicina. Se interpreta sme febril secundario a infección asociada a catéter rotándose vía central. 7/2/14: ingresa a UTI. No requiere ARM, no drogas vasoactivas. Nuevo score Apache 2 RANSON 1 SOFA 4. 10/2/14: cumple 3 dias de Piperaclina tazobactam + vancomicina por indicación de infectología. Se recibe tipificación de germen: SAMS. Se rota esquema ATB a cefazolina + ciprofloxacina. Se realiza Ecocardiograma: derrame pericárdico posterior. No se observa vegetaciones. 11/2/14: Por buena evolución clínica, ingresa a terapia intermedia. I con infectología, por sospecha de absceso abdominal se rota a cefazolina + metronidazol + ceftriaxona. Se realiza nueva TAC sin contraste de torax, abdomen y pelvis (ver informe TAC 11/2). Se realiza toracocentesis izq. obteniéndose líquido tipo Exudado. Se interpreta neumonía Intrahospitalaria. 12/2/14: se realiza TAC con contraste. (Ver informe TAC 12/2). 14/2/14: continúa con registros febriles. 20/2/14: Afebril. Se suspende ceftriaxona + metronidazol cumpliendo 9 dias, continua con cefazolina interpretándose NIH secundaria a impacto pulmonar de SAMS. Se realizo ecografía abdominal el 19/2 (ver informe). 24/2/14: se suspende cefazolina Hemoglobina (g%) 16.5 16.1 14.1 12.5 10.7 11.1 Glob. Rojos (mm3) 5.310.000 5.380.000 4.580.000 4.130.000 3.510.000 3880000 Glob. Blancos (mm3) 16.500 18.400 13.600 8.210 6.850 4.150 Fórmula (N,L,M) 87/7/3 89/5/5 88/6/5.5 92/3.5/3.5 85/5/8 64/28/4 Plaquetas (mm3) 254.000 241.000 172.000 78.000 64.000 225.000 Uremia (mg/dl) 44 45 36 30 28 14 Creatininemia (mg/dl) 1.2 1.01 0.76 0.57 0.8 0.74 Ionograma (meq/l) 137/3.8/ 140/3.6/101 143/3.5/108 143/3.1/102 145/3.4/101 139/3,7/99 Glicemia (mg/dl) 200 183 108 115 120

Martes 25 de Junio Ateneo Clínica Médica Paciente: H. M Enfermedad Actual: Paciente de 22 años de edad, con antecedentes psiquiátricos, sin otros antecedentes de jerarquía, ingresa el día 3/6/2013 por politraumatismo secundario a colisión moto-auto sin casco, presentando al ingreso Glasgow 12/15, cefalohematoma frontal, excoriaciones múltiples en rostro, pérdida de piezas dentarias, amputación traumática infrapatelar de MID (fractura expuesta tibia y peroné Gustillo 3C) que requirió toilette quirúrgica, TEC leve (TAC Marshall I) e hipovolemia grado II que requirió transfusión de 2UGR. Se indicó al ingreso: protección gástrica, analgesia, plan de hidratación amplio, vacuna antitetánica y tto ATB: Clindamicina 600mg c/6hs + Gentamicina 120mg/día; paciente evoluciona favorablemente, por lo que luego de transcurrir 72hs en UTI, se decide su paso a cuidados generales, donde se realiza IC con Servicio de Psicología, se inicia tratamiento con amitriptilina 25mg/día por dolor en miembro fantasma, se realiza seguimiento conjunto con Servicio de Traumatología quien se encuentra a cargo de las curaciones diarias, se cumple esquema ATB por acceso venoso central en subclavia izquierda: 5 días de Gentamicina + 10 días de clindamicina (13/6/13); evoluciona hemodinámicamente estable, afebril, herida quirúrgica infrapatelar de muñón sin secreción purulenta ni flogosis, con flictenas de pequeño tamaño y bordes con tejido necrótico aislado, sensibilidad y movilidad conservada, por lo que se indica alta clínica el día 13/6/13, permaneciendo institucionalizada a la espera de alta traumatológica. El día 14/6/13 paciente intercurre con episodio de bacteriemia con registro febril 39.5ºC, taquicardia, taquipnea e hipotensión arterial (80/50 mmHg) que responde a la reanimación con cristaloides, para mayor control se decide su pase a UTI donde se realizan HMC X 2, urocultivo, cultivo de punta de catéter y se inicia esquema ATB con pieraciclina tazobactam + vancomicina, paciente evoluciona favorablemente y luego de 24hs en UTI pasa a cuidados generales el día sábado 15/6/13. El día domingo 16/6/13 la paciente permaneció afebril, hemodinámicamente estable durante toda la guardia. El día 17/6/13 se recibe informe verbal por servicio de microbiología de hemocultivos + 2/2 para Bacilo Gram – no fermentador, paciente a la fecha evoluciona estable, afebril, de buen ánimo, compensada hemodinámicamente, con buena tolerancia al decúbito supino, en rehabilitación con servicio de kinesiología iniciando su deambulación con muletas. 3/6/13 14/6/13 15/6/2013 24/6/2013 GB 13.100 9.900 10.600 FORMULA 49/41/7 92/4/2 80/11/6 GR 4.66 3.61 3.23 HB 12.8 9.4 8.4 HTO 37.9 29 26 PLT 328.000 210 207 TP 68 68 KPTT 30 28 UREA 27 38 19 CREATININA 0.62 0.73 0.58 GLUCEMIA 138 97 84 BT 0.27 0.21 0.26 GOT 24 28 25 GPT 19 43 42 FAL 154 183 194 AMILASA 40 IONOGRAMA 138/3.4/102 139/3.4/99 141/3.8/104

ATENEO 21 de Mayo 2013 Edad: 43 años Motivo de Ingreso: Hipotensión refractaria al tratamiento. Enfermedad actual: Paciente de 43 años con antecedentes de Depresión Mayor en tratamiento farmacológico que ingresa derivada de servicio de Emergencia por cuadro clínico caracterizado por disnea grado II-III, decaimiento, astenia, adinamia y mialgias de 48 horas de evolución. Se constata hipotensión arterial refractaria al tratamiento con fluídos, requiriendo de drogas vasopresoras. Por tal motivo se decide ingreso a UTI para diagnóstico y tratamiento específico. Antecedentes: diagnóstico de Depresión Mayor en tratamiento con Escitalopram, Sertralina y Ac. Valproico de varios meses de evolución. Niega otros. Examen Físico: Signos Vitales: FC 90/min FR:26/min TA:90/60 mmHg Tº:36,5 ºC Sat:97 % AA PVC: 13 cm H2O SVC: 62% Delta CO2: 2,5 Impresión general: paciente vigil, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Impresiona moderadamente enferma. Piel y faneras: turgencia y elasticidad conservada. Mucosas semihúmedas. Piel pálida y fría. Cabeza y cuello: normocéfala, cabello normoimplantado. Escleras blancas, conjuntivas rosadas. Pupilas isocóricas, reactivas a la luz. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulso carotídeo presente, bilateral sin soplos. Ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio sin reflujo hepatoyugular. No se palpan adenopatías. Tórax: cilíndrico, simétrico. Buena mecánica ventilatoria. Buena entrada de aire bilateral. Rales subcrepitantes en base derecha. R1-2 en 4 focos, normofonéticos, ritmo regular. Silencios libres. Taquicardia. Pulsos periféricos presentes, simétricos, sin edemas periféricos. Abdomen: blando, depresible, indoloro. RHA positivos. No se palpan visceromegalias. Sistema osteoarticular: movilidad activa y pasiva conservada. Tono y trofismo conservado. Reflejos osteotendinosos conservados. Neurológico: Glasgow 15/15. Sin signos de foco motor, sensitivo o meníngeo. Se comienza infusión con vasopresores e inotrópicos (NA: 0,11 mcg/kg/min; Dobutamina: 3 mcg/kg/min). Se realizan hemocultivos, urocultivo, y se solicita antígeno para Neumococo en orina. Rx de Tórax, ECG. Se comienza tratamiento antibiótico con AMS-Claritromicina. Laboratorio 26/04/2013 03/05/2013 13/05/2013 GB 16000 (92/4/1) 12000 (75/17/5) 145000 (69/18/7) Hemoglobina 10,2 7,62 8,72 Hto. 32 23,7 27,3 Plaquetas 212.000 230.000 449.000 TP 45 % 82 % 73% KPTT 39 seg 31 seg 26 seg. VES 80 Urea 46 mg/dL 26 18 Creatinina 0,85 mg/dL 0,41 0,54 Glucemia 78 mg% 138 Bilirrubina total 0,15 0,25 0,59 BD/BI 0,03/0,12 0,12/0,13 0,23/0,36 GOT 35 19 27 GPT 16 27 17 FAL 201 219 256 Ionograma 141/3,9/114 136/3,7/101 138/3,3/97 LDH 448 Albúmina 3,5 2,9 3,3 Colesterol 138 Calcio © 9 8 9,1 Magnesio 2,1 2,1 1,9 Proteínas totales 5,4 CPK 131 Osm. Plasmàtica 294 283 278 Osm. Urinaria 319 308 Ionograma (U) 39/39/175 123/13/106 pH (U) 5,5 Osmol Gap (U) 206 EAB 7,27 /21 /9,5 /99 /-16 /98% ACTH: 10 pg/ml HIV: no reactivo Sedimento urinario: color amarillo, leucocitos: 5-10/campo, hematíes: 1-4/campo, Densidad: 1020; glucosa: no contiene; aspecto: ligeramente turbio. Rx Torax: sin alteraciones óseas ni parenquimatosas. ECG: Ritmo sinusal, regular. Onda P: 0,04;L PR: 0,12; QRS: 0,08; AQR%S: 20º; ST-T: sin trastornos en la repolariazación. Comentario: taquicardia sinusal.

Martes 7 de Mayo de 2013

PACIENTE: C, I EDAD: 80 SEXO: MASCULINO FECHA DE INGRESO: 28/03/13 LOCALIDAD: Junín. MC: Astenia ENFERMEDAD ACTUAL: paciente de 80 años de edad, autosuficiente, ex tbq, con diagnostico de HTA, que ingresa por cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por astenia psicofísica, que lo obliga a permanecer en reposo más del 50% de las horas del día, asociado a pérdida de peso cuantificable de 8 kg en los últimos 3 meses. Niega fiebre, sudoración, tos con expectoración u otro síntoma acompañante. ANTECEDENTE ENFERMEDAD ACTUAL: curso internación previa hace aproximadamente 1 año en Clínica Centro por disnea CF II-III y decaimiento general. En dicha oportunidad se realiza: • Laboratorio:HTO:39/HB:13/VES:60/GB:6600/Glic:89/cr:0,86/TP:80%Kptt:39 seg • Rx tórax: condensación en LII • Tac tórax: marzo 2012: derrame pleural izquierdo Mayo 2012 derrame pleural izquierdo con pleura visceral irregular. Nódulo de borde espiculado en periferia de campo medio pulmonar derecho, no visualizado en la TAC PREVIA. Pequeñas calcificaciones en ambos hilios. Hernia hiatal por deslizamiento. Resto s/p. • Toracocentesis: diagnostica y evacuadora *Fisicoquímico de liquido pleural: aspecto ligeramente turbio, color amarillo, proteínas 1.37, albumina 2.1, glucosa 109, PH 8, recuento celular 3500, 51% linfocitos.LDH:223 * Cultivo: no se obtuvo desarrollo bacteriano. *Citológico de líquido pleural: extendidos de fondo hemorrágico con abundante cantidad de elementos linfocitarios y unas pocas células mesoteliales aisladas. Interpretación: negativo para células atípicas. • Toracoscopia con toma de biopsia pleural: Pleura parietal y visceral: tejido pleural fibroso, esclerohialino, con fibroblastos e infiltrado inflamatorio mononuclear. Material fibrinoso superficial y células mesoteliales grandes, de aspecto reactivo. No se observa lesión neoplasica atípica Liquido pleural: fondo con hematíes y abundantes linfocitos. Células sueltas y agrupadas de aspecto mesotelial, con moderada variación del tamaño nuclear y nucléolos prominentes. (Citología dudosa. Favorece hiperplasia mesotelial reactiva) ANTECEDENTES PERSONALES:  HTA diagnosticada hace 2 años aproximadamente, en tratamiento actual con Losartan.  Resto niega. . ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre y Madre: fallecidos. Desconoce causa. Hermanos: 2 fallecidos. Desconoce causa Hijos: 1 sano Conyuge: viudo (e. Alzheimer)  Fisiológicos: -Apetito: anorexia. -Alimentación: variada. -Catarsis: conservada. -Diuresis: conservada.  Tóxicos: ex tabaquista de 40 cigarrillos /día durante 40 años. Pack year: 80. Abandono del hábito hace 30 años. Ex enolista EXAMEN FISICO: FC: 98 lpm FR: 18 rpm TA: 130/80 mmhg Tº: 36.1º C SAT: 96% aa. Estado general: regular estado general. Impresiona enfermo Cabeza: normocefala, alopecia. escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Pupilas isocoricas, reactivas. Cavidad bucal en regular estado general con falta de piezas dentarias. Mucosas húmedas. SNC: Paciente vigil, reactivo, orientado globalmente, sin foco neurológico motor ni meníngeo. Glasgow 15/15. Fuerza y movilidad conservada en 4 miembros. Piel y faneras: palidez generalizada. Humedad, temperatura, turgencia y elasticidad conservada. Sistema linfoganglionar: no se palpan adenopatías. Ap. Respiratorio: buena mecánica ventilatoria. Hipoventilación en hemitorax izquierdo, a predominio en base, con matidez percutoria en dicha zona, no desplazable. Ap.Cardiovascular: R1 y R2 normofoneticos en los 4 focos. Ritmo sinusal, silencios libres. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin ingurgitación yugular ni edemas. Abdomen: blando, depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda. RHA +. No se palpan visceromegalias. LABORATORIO: Ingreso (marzo) Actual (mayo) Hcto (%) 28.2 29.9 Hb (gr. /Dl.) 8.8 8.9 GR (mm3) 4.060.000 4.280.000 GB (mm3) 7.8800 9.450 Fórmula (N/L/M/E/B) 69/13/13/2/0 67/23/6/2/1 Plaquetas (mm3) 355.000 363.000 Glicemia (mg/dL) 94 Uremia (mg/dL) 44 18 Creatininemia (mg/dL) 0.9 0.73 Ionograma (mEq/L) 133/4.6/97 125/4.5/92 T.P (%) 71 68 Kptt 44 37 FAL 211 227 BIL T 0.36 o.42 TGO 55 31 TGP 58 37 Albúmina 3.1 3.1 Proteinas totales 6.1 6.9 VES 130 110 Calcio 9.6 colesterol 116 131 LDH 213 487 Por dicho cuadro consulta previamente en institución privada, donde se solicita (26/03/13): • Rx de tórax: condensación en LII, derrame pleural? • TAC de tórax: retracción del hemitórax izquierdo, donde se observa engrosamiento pleural circunferencial con extensión al plano interlobar. Múltiples adenopatías paratraqueales en la región apical del mismo lado y en el espacio prevascular. El campo pulmonar derecho no muestra imágenes anormales. En nuestra institución se solicita:  Rx tórax: derrame pleural y engrosamiento pleural izquierdo.  Ecografía pleural: I. 4/04/13: despegamiento pleural izquierdo de 20 mm. II. 25/04/13 despegamiento pleural izquierdo de 30,8 mm, organizado y tabicado. Se intenta realizar toracocentesis sin éxito.  Orina completa: normal  Serología HIV: pendiente resultado.  Perfil de anemia: RET 2% / ferremia:30% / CTFH: 225 /SAT: 13% /  TSH: 4,25

Martes 30 de Abril del año 2013

Nombre y Apellido: L. M. Edad: 30 Localidad: Junín Profesión: Cuidado de pacientes. MC: Fiebre Enfermedad actual: Paciente de 30 años de edad, tabaquista de jerarquía, sin otro antecededente conocido, que consulta a guardia médica por cuadro clínico de 10 días de evolución, caracterizado por hiporexia, astenia y adinamia agregando en las últimas 24 hs tos con expectoración mucopurulenta acompañada de equivalentes febriles y dolor tipo puntada de costado en región dorsal derecha, intenso, que se exacerba con la tos y la inspiración profunda. Negando otra sintomatología acompañante. Antecedentes personales: • G:4 P:4 C:0 Ab:0 - FUM: 19/04/13 Antecedentes familiares • Padre: Vive, 55 años. Antecedente de psoriasis • Madre: Vive, 50 años. Sana • Hermanos: 4. Sanos • Hijos: 4. sanos • Conyugue: Fallecido por AVP. Hábitos • Apetito: hiporexia de 10 días de evolución. Previamente S/P. • Alimentación: Variada. • Dipsia y diuresis: Disminuida, desde hace 10 días. Previamente S/P • Sexualidad: Pareja estable. No utiliza métodos anticonceptivos. • Tabaco: 15 cigarrillos/día desde los 22 años PY: 6 • Niega alcohol y drogas. Examen físico al ingreso FC: 100 l/min - FR: 24 r/min - TA: 100/50 mmHg - Tº: 36ºC - SATO2: 98 % (FiO2: 0.28) Peso: 52 kg - Talla: 1.50 mts - IMC: 22 Paciente en regular estado general Piel: Trigueña racial. Temperatura, humedad y elasticidad conservada. Sistema Linfoganglionar: No se palpan adenomegalias. Cabeza y cuello: Normocéfala, escleras blancas, conjuntivas rosadas. Mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. No impresiona ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. Cavidad bucal en buen estado general. No se palpan adenomegalias ni tiroides. Respiratorio y cardiovascular: Regular mecánica ventilatoria. Taquipnea. Sin utilización de músculos accesorios. Buena entrada de aire en hemitórax izquierdo con hipoventilación y rales crepitantes en campo medio y base de hemitorax derecho. R1 R2 normofonéticos en 4 focos, ruidos netos, silencios libres, regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas. Abdomen: Blando, depresible, indoloro. Con RHA +. No se palpan viceromegalias. PPB y puntos ureterales negativos. SOMA: Movilidad activa y pasiva conservada en los 4 miembros. Tono-trofismo conservado. Neurológico: Lúcida, vigil, reactiva, orientada globalmente. sin signos de foco neurológico motor - sensitivo ni meningismo. Babinsky -. Reflejos periféricos y pares craneales conservados. Laboratorio de Ingreso GB 27.000 Creatinina 0.76 Formula 88.6/6.1/4.5/0.06/0.6 Urea 41 Hematocrito 34 Glucemia 109 Hemoglobina 11 Ionograma 140/3.9/106 Glóbulos Rojos 4.300.000 FAL 174 RDW 11 % TGO 26 VCM 79 TGP 39 HCM 26.2 Bilirrub total 0.37 CHCM 33.1 VES 32 Plaquetas 236.000 ECG: Ritmo sinusal. Taquicardia (100 l/min). Onda P: 0.08 seg. PR: 0.16 seg. QRS: 0.08 seg. Sin trastorno de la repolacización. Angulo QRS: +90º. Rx tórax: Infiltrado en hemitorax derecho con borramiento del ángulo costofrénico. Al ingreso se interpreta el cuadro como Sepsis a punto de partida de infección respiratoria por lo que se indican expansiones, PHP amplio y comienza tratamiento antibiótico con Ampicilina-Sulbactam. En días posteriores agrega mayor taquipnea con regular mecánica ventilatoria y utilización de músculos accesorios. Se solicitó Rx de tórax que evidencia derrame pleural bilateral y ecopleura que informa despegamiento de 18 mm en pleura izquierda y 25 mm de pleura derecha. Además refiere dolor abdominal difuso pero con ligero predominio en hipocondrio derecho, presentando defensa a la palpación y dolor a la descompresión. Se realizó ecografía abdominal que informa vesícula con paredes engrosadas de 14 mm, líquido libre periuterino y en Morrison, útero en AVF con endometrio de 9 mm y ovario derecho polifoliculado. Se realizó punción pleural derecha con extracción de 500 ml de líquido citrino compatible con trasudado.

Martes, 23 de abril de 2013

Paciente: M,G . LocalLocalidad: Pehuajo Edad: 25 años Fecha de ingreso: 28-03-2013 Internación actual: paciente de 25 años, con antecedentes de HTA e IRC , en tto con alfa-metil dopa, nifedipina, enoxaparina y AAS; cursando embarazo de 29 semanas de gestación; que es derivada del Hospital de Pehuajo, por cuadro interpretado como preeclampsia , al no disponer de Servicio de Neonatologia en dicho hospital. La paciente refiere que dicho cuadro comienza el 27/03, con metrorragia, negando epigastralgia y alteración de la visión, motivo por el cual consulta por guardia, constatándose HTA. Se le solicia Laboratorio donde presenta urea 86, creatinina 2,8, plaquetas 124.000 y proteinuria + en orina espontanea, con ac. urico de 7,7, solicitándose la derivación. AEA : HTA durante embarazos, 1 feto fallecido por preeclapsia Antecedentes personales:  Cardiovascular: HTA severa en tratamiento con enalapril, con regular adherencia, con preeclampsia en primer embarazo en 2005.  Nefrourológicos: IRC de etiología desconocida .  Infectológicos: Hepatitis?  Gineco-obstetricos: menarca 13 años, G3 C2 ( 2005 1* embarazo: feto muerto por preeclampcia grave, 2006 2* embarazo: RCIU 36 sem )  Hábitos tóxicos: niega Examen físico: SV: FC: 70 FR: 20 TA: 240/130 Tº: 36.5 SATO2:98%aa Impresión general: en regular estado general. Piel: temperatura, turgencia y elasticidad conservadas. Cabeza y cuello: normocéfala, escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. No impresiona soplo carotídeo, ni ingurgitación yugular. Cavidad bucal en regular estado, faltante de piezas dentarias, mucosas secas torax.: tumefacción mamaria sin signos de flogosis, buena entrada bilateral de aire, con buena mecánica, no se auscultan ruidos agregados. Cardiovascular: R1-R2 normofonéticos en 4 focos, silencios libres. Pulsos periféricos conservados, sin edemas de MMII. Gatrointestinal: abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio, herida quirúrgica en hipogastrio, loquios serohematicos , sin fetidez SOMA: tono y trofismo conservado, fuerza 5/5, Articulaciones móviles y sin flogosis, con movilidad activa y pasiva de 4 miembros conservada. Neurológico: lúcida, reactiva, vigil, OTEP,con tendencia al sueño ,sin signos de foco motor ni meníngeo. Glasgow 15/15 con ROT, pares craneales y sensibilidad conservada. Analítica al ingreso: 28-03-2013 29-03-2013 30-03-2013 03-04-2013 08-04-13 GB (fórmula) 10.800 (90/8/0) 20.600 (90/5/4) 18.800 (88/7.5/3.9) 17.600 (81/10.5/5.4) 12.300 (81.1/10/49) GR 3.840.000 2.880.000 2.950.000 3.730.000 3400000 Hcto 31,1% 23,9 24.5% 31.5% 28.5 Hb 10,9gr/dL 8,12 8.28 10.2 9.07 VCM 81.1 82.7 82.9 84.4 HCM 2.,4 28.1 28.1 27.4 CHCM 35.0 34 33.8 32.4 RDW 11.6% 11.9 12.1 12.2 Plaquetas 141.000 135.000 131.000 190.000 230000 TP 100 100 KPTT 31 25 Urea 82 76 96 51 57 Creatinina 2,19 2,21 2.22 1.62 1.67 glucemia 114 102 67 66 Ionograma 140/4.8 133/4.6/105 135/4.2/106 139/4/104 141/4/99 Mg 4.5 5.8 FAL 446 305 314 TGO/TGP 18/3 29/3 23/4 BT 0.23 0.06 0.21 LDH 520 419 449 Albúmina 2.5 3.1 Prot. totales 4,4 5.4 Ac. urico 8,6 7.7 colesterol 382 TG 481 HDL 77 Ph 7.37 CO3H- 21.2 PCO2 7.3 SatO2 91% aa PO2 61,4 PAFI Orina completa (28-03-2013): Ph: 6, 00; proteínas: +11,52g/l, Hb +, densidad 1020, células 2 a 3 x campo, leucocitos 7 a 8 x campo., GR 4-5/ campo Orina de 24Hs(03/04/13):vol: 1720, urea14, creat 0,96, clearance 41,proteínas 9,2, Na 76, K 19 (18/04/13):vol 600,urea 8, crea 0,83, clearance 30, proteínas 2,27, Na79, K28, CL 136 Estudios complementarios: HC: negativo HIV test rapido: no reactivo Perfil inmunológico: IgA 295, C3 209, C4 31,2, FAN no reactivo Otros: renina-aldosterona : pendiente Estudio de imágenes: . Ecografia abdominal: RD 90.2mm x 32,1mm x 46,9 mm RI 111mm x 36,1mm x 40,4mm Ecodopller de arterias renales: hipotrofia de riñon derecho sin alteraciones en patrón de flujo. F.O.: no se observa exudado ni hemorragia