PACIENTE: S, I HC Nº: 28.632.731 EDAD: 16 años. SEXO: masculino
OCUPACIÓN: estudiante – corredor de motos
FECHA DE INGRESO:11/08/2011 LOCALIDAD: Rojas
MC: dolor en ambos miembros inferiores
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 16 años, sin antecedentes patológicos de jerarquía, que ingresa al ser derivado de la ciudad de Rojas por presentar cuadro de 7 días de evolución caracterizado por dolor generalizado en ambos miembros inferiores, con sensación de pesadez y tumefacción de los mismos, de intensidad 10/10, que dificulta la movilización hasta hacerse la misma imposible, que cede parcialmente con el reposo, asociado con aumento del diámetro de ambos miembros en forma bilateral, simétrica y generalizada y parestesias.
Por dicho cuadro consultó en varias oportunidades a centro médico en donde se le indica analgésicos y posteriormente realización de estudios complementarios.
Previo al inicio del cuadro el paciente refiere que en contexto de conducir motocicleta a alta velocidad en carrera de moto presenta al recostarse sobre la moto presentó dolor inguinal derecho que lo asoció en primera instancia a probable traumatismo testicular por compresión sobre la moto, ese es el inicio del cuadro.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Como únicos antecedentes patológicos el paciente refiere sarampión en la infancia en donde no presentó complicaciones con cuadro autolimitado y fractura traumática de tibia y peroné a los 14 años.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Niega antecedentes familiares de jerarquía. No sé rescató antecedentes de trastornos de columna, trastornos medulares ni antecedentes trombóticos en la familia.
HABITOS:
Fisiológicos: conservados.
Sexuales: heterosexual, pareja no estable, utiliza métodos de barrera.
Tóxicos: niega tabaco o drogas. Bebedor social.
EXAMEN FISICO:
FC 91/ lmp - FR 20/ rpm - TA 130/80 mmHg - Tº 36,3ºC - SAT: 98% AA
Paciente vigil, reactivo, en buen estado general, en decúbito indiferente obligado sin posibilidad de deambulación por dolor.
Blanco racial, presenta cicatriz de 5 cm de longitud en cara anterior de pierna izquierda. No se palpaban adenomegalias
La entrada bilateral de aire estaba conservada, sin ruidos agregados. R1 y R2 normofonéticos sin soplos y los pulsos periféricos estaban presentes de manera simétricas y de característica normal.
El abdomen era plano, depresible, indoloro. No se palpaban viceromegalias.
Presentaba aumento del diámetro de ambos miembros inferiores. Los diámetros de ambos miembros eran:
Suprapatelar Infrapatelar
Diámetro de miembro inferior derecho 57,5 37
Diámetro de miembro inferior izquierdo 55 37,5
Ambos miembros conservaban su motilidad activa y pasiva, las articulaciones no presentaban signos de artritis.
Se observó signo de Homans bilateral +.
El examen neurológico no evidenció foco motor ni sensitivo, los pares craneales estaban conservados al igual que la taxia, praxia y pruebas de coordinación.
LABORATORIO
Hcto (%) 38,7
Hb (gr. /Dl.) 12,7
GR (mm3) 4.620.000
VCM (fL) 84
HCM (pg) 27,4
CHCM (g/dL) 32,7
RDW (%) 11,5
GB (mm3) 8.080
Fórmula 74/16/7/1/0
Plaquetas (mm3) 132.000
Glicemia (mg/dL) 109
Uremia (mg/dL) 28
Creatininemia (mg/dL) 0,78
Ionograma (mEq/L) 143/3,8/102
T.P (%) 78
Kptt 47 seg
RIN 1,17
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DE FRENTE: sin particularidades
ECO DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES: (ciudad de Rojas): signos de trombosis venosa profunda en ambas venas femorales e iliacas. Intenso edema del tejido celular subcutáneo. Venas popliteas y de pantorrilla con escaso flujo perceptible.
ECO DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES: (HIGA Junín): se observan ambas uniones femoro/safena con trombo de aspecto hiperecoico, oclusivo total en vena femoral, bilateral (con compromiso del cayado safeno).
Resto del examen normal.
ECOGRAFÍA TESTICULAR: examen ecográfico testicular normal, sin alteraciones del parénquima testicular.
Pendiente informe de TAC de tórax, abdomen, pelvis y laboratorio completo.
jueves, 18 de agosto de 2011
lunes, 8 de agosto de 2011
ATENEO CLÍNICO
Martes 2 de Agosto de 2011
PACIENTE: A, C HC Nº: 8.486.748
EDAD: 60 años. SEXO: masculino.
PROFESIÓN: changarín – chatarrero LOCALIDAD: Junín
FECHA DE INGRESO: 05/07/2011.
MC: disnea
Historia Actual: es un paciente de 60 años, tabaquista de jerarquía con un pack year de 42, con antecedentes de dolor torácico interpretado como síndrome coronario agudo que requirió internación en guardia por 48 hs sin especificar diagnóstico hace 1 año, que ingresa a nuestra institución por presentar cuadro clínico de 24 hs de evolución, caracterizado por la aparición de disnea grado 2 que progresa en 10 hs hasta grado 4, acompañado de tos con expectoración mucosa y equivalentes febriles sin constatar registro con termómetro.
Acompañando al cuadro refiere del mismo tiempo de evolución decaimiento general sin otro síntoma asociado. Niega disnea habitual.
Al momento de la consulta el paciente se encontraba orientado globalmente, en decúbito indiferente, taquicárdico (99 lat/min), taquipneico (24 ciclos/min), afebril y normotenso. Saturaba a aire ambiente 99% con un pico flujo promedio de 180 lts.
El examen de piel mostró disminución del vello en ambos miembros inferiores e importante terreno varicoso bilateral. Las conjuntivas estaban normocoloreadas con escleras blancas. La mucosa yugal se encontraba húmeda con mal estado general de las piezas dentarias.
El cuello era cilíndrico y no se palpaba tiroides. Presentaba ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio y no tenía reflujo hepatoyugular.
La mecánica ventilatoria era buena, sin tiraje mientras que a la auscultación se evidenciaba hipoventilación generalizada con espiración prolongada con presencia de rales crepitantes bibasales.
La auscultación cardíaca fue normal, con R1 y R2 audibles en 4 focos sin soplos ni R3, sin signos de insuficiencia circulatorio. Los pulsos periféricos estaban presentes de manera simétrica.
El abdomen era blando, depresible, indoloro, sin signos de peritonismo y se palpaba borde inferior del hígado a 3 cm por debajo del reborde costal con un diámetro aproximado de 15 cm.
No se palpa riñones y puño percusión y puntos ureterales fueron negativos.
Si se evidenciaba leve hipotrofia muscular generalizada. No se encontró alteraciones en las articulaciones. La palpación y compresión de ambos gemelos no resultó dolorosa y el signo de Homans fue negativo.
El examen neurológico fue normal. Pares craneales conservados, no se evidenció foco motor o sensitivo. Los signos meníngeos estuvieron ausentes. Las pruebas cerebelosas fueron normales.
Historia Personal
El primer antecedente personal que surge del interrogatorio (ya que no se cuentan con registros) es que hace 25 años el paciente sufre un accidente en vía pública con TEC grave que requirió neurocirugía y una fractura de pelvis y columna lumbar que requirió tratamiento ortopédico. Posterior a dicho accidente el paciente presentó cuadro de trastorno del ánimo que se interpreta como síndrome depresivo y se lo medica con psicofármacos por largo período de tiempo.
El segundo contacto fue hace 16 años (del cual tampoco existen registros) por presentar un cuadro de dolor articular en manos y ambos miembros inferiores que se interpreta como gota y se lo medica sintomáticamente con buenos resultados.
Por esa misma época el paciente fue diagnosticado de fiebre hemorrágica argentina cursando internación en nuestro hospital desconociendo si realizó terapia específica o de sostén.
En agosto de 1998 consulta a la guardia y posteriormente a oftalmología por cuerpo extraño ocular que le provoca una queratoconjuntivitis que resuelve con tratamiento tópico.
En el año 2002 por consultorio externo de gastroenterología se le diagnóstico cuadro compatible con gastritis aguda y se lo medica con IBP y dieta. De dicha época consta en registro una ecografía abdominal informada como normal.
El único registro completo de internación se produce en febrero de 2008 al presentar un cuadro de dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho y epigastrio sin alteración del hepatograma, ecografía abdominal normal. Se realiza FEDA que informa la presencia de antritis eritematosa moderada y se indica dieta e IBP.
En dicha internación el paciente presenta en el laboratorio un Hto de 49% con una Hb 16,4 con discreta leucocitosis (alrededor de 12.000) y trombocitosis (650.000). No se avanzó en el estudio de los hallazgos hematológicos.
Se vuelve a internar 2 meses más tarde por dolor abdominal en flanco derecho de similares características al cuadro anterior, pero el paciente permanece internado por pocas horas y se retira sin alta médica. En el laboratorio de ingreso presentaba un Hto de 53% con una Hb de 17,1 g/dl con leucocitosis (13.600) y trombocitosis de 660.000 con una VES de 4 sin otra alteración
En 2008 y 2010 tiene 2 consultas por consultorio externo de traumatología por presentar lumbalgia que ceden con tratamiento con AINES.
No tuvo más consultas hasta ésta nueva internación.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: fallecida a los 86 años por IAM
Padre: fallecido, no recuerda edad ni causa
Hermano: 6 vivos (3 con dx de DBT, 1 HTA con ACV isquémico) y 1 fallecido por IAM.
Hijos: 6 vivos y sanos
Laboratorio:
Hcto (%) 71 Bilirrubina total (mg/dL) 0,68
Hb (gr. /Dl.) 21,1 TGO (U/L) 25
VCM (fL) 90,4 TGP (U/L) 33
HCM (pg) 25,1 FAL (U/L) 333
CHCM (g/dL) 27,7 Colesterol total (mg/dl) 116
RDW (%) 14,7 Triglicéridos (mg/dl) 177
GB (mm3) 12.800 LDL (mg/dl) 58
Fórmula (N/L/M/E/B) 82/8/6/1/0 HDL (mg/dl) 22
Plaquetas (mm3) 566.000 Acido Úrico (mg/dl) 8,1
TP (%) 62 Proteínas totales 6,6
Kptt (seg.) 34 Albúmina 4
Glicemia 81 CPK (U/l) 43
Uremia (mg/dL) 69 LDH (U/l) 583
Creatininemia (mg/dL) 1,32 Troponinas menor a 0,01
Ionograma 141/4,8/101 VES 2
Calcemia (mg/dl) 9,1
Estado Acido Base:
pH 7,416
PCO2 30,8
PO2 76,7
HCO3 19,4
EB - 3,9
Sat (0,21) 95,7 %
Orina Completa: amarillo, limpida, densidad 1015, ph 5, leucocitos 1 a 2 por campo, células escasas, hematies ausentes.
ECG: ritmo sinusal, onda P de voltaje aumentado (onda P pulmonar), PR 0,14 seg, QRS 0,10 seg, AQRS – 20º, onda q en cara inferior.
Rx Tórax: impresiona infiltrado intersiticial bilateral micronodulillar.
Espirometria: CVF 2,87 lts (57%) – VEF1 2,24 lts (61%) – Indice de 105%
Ecocardiograma: AI y AD con leve dilatación, VI y VD de dimensiones normales, buena función sistólica con motilidad conservada, aparato valvular normal.
No se evidenciaba derrame pericárdico.
Ecografía Abdominal: leve hepatomegalia, bazo aumentado de tamaño (145 mm x 88 mm) Resto normal.
PACIENTE: A, C HC Nº: 8.486.748
EDAD: 60 años. SEXO: masculino.
PROFESIÓN: changarín – chatarrero LOCALIDAD: Junín
FECHA DE INGRESO: 05/07/2011.
MC: disnea
Historia Actual: es un paciente de 60 años, tabaquista de jerarquía con un pack year de 42, con antecedentes de dolor torácico interpretado como síndrome coronario agudo que requirió internación en guardia por 48 hs sin especificar diagnóstico hace 1 año, que ingresa a nuestra institución por presentar cuadro clínico de 24 hs de evolución, caracterizado por la aparición de disnea grado 2 que progresa en 10 hs hasta grado 4, acompañado de tos con expectoración mucosa y equivalentes febriles sin constatar registro con termómetro.
Acompañando al cuadro refiere del mismo tiempo de evolución decaimiento general sin otro síntoma asociado. Niega disnea habitual.
Al momento de la consulta el paciente se encontraba orientado globalmente, en decúbito indiferente, taquicárdico (99 lat/min), taquipneico (24 ciclos/min), afebril y normotenso. Saturaba a aire ambiente 99% con un pico flujo promedio de 180 lts.
El examen de piel mostró disminución del vello en ambos miembros inferiores e importante terreno varicoso bilateral. Las conjuntivas estaban normocoloreadas con escleras blancas. La mucosa yugal se encontraba húmeda con mal estado general de las piezas dentarias.
El cuello era cilíndrico y no se palpaba tiroides. Presentaba ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio y no tenía reflujo hepatoyugular.
La mecánica ventilatoria era buena, sin tiraje mientras que a la auscultación se evidenciaba hipoventilación generalizada con espiración prolongada con presencia de rales crepitantes bibasales.
La auscultación cardíaca fue normal, con R1 y R2 audibles en 4 focos sin soplos ni R3, sin signos de insuficiencia circulatorio. Los pulsos periféricos estaban presentes de manera simétrica.
El abdomen era blando, depresible, indoloro, sin signos de peritonismo y se palpaba borde inferior del hígado a 3 cm por debajo del reborde costal con un diámetro aproximado de 15 cm.
No se palpa riñones y puño percusión y puntos ureterales fueron negativos.
Si se evidenciaba leve hipotrofia muscular generalizada. No se encontró alteraciones en las articulaciones. La palpación y compresión de ambos gemelos no resultó dolorosa y el signo de Homans fue negativo.
El examen neurológico fue normal. Pares craneales conservados, no se evidenció foco motor o sensitivo. Los signos meníngeos estuvieron ausentes. Las pruebas cerebelosas fueron normales.
Historia Personal
El primer antecedente personal que surge del interrogatorio (ya que no se cuentan con registros) es que hace 25 años el paciente sufre un accidente en vía pública con TEC grave que requirió neurocirugía y una fractura de pelvis y columna lumbar que requirió tratamiento ortopédico. Posterior a dicho accidente el paciente presentó cuadro de trastorno del ánimo que se interpreta como síndrome depresivo y se lo medica con psicofármacos por largo período de tiempo.
El segundo contacto fue hace 16 años (del cual tampoco existen registros) por presentar un cuadro de dolor articular en manos y ambos miembros inferiores que se interpreta como gota y se lo medica sintomáticamente con buenos resultados.
Por esa misma época el paciente fue diagnosticado de fiebre hemorrágica argentina cursando internación en nuestro hospital desconociendo si realizó terapia específica o de sostén.
En agosto de 1998 consulta a la guardia y posteriormente a oftalmología por cuerpo extraño ocular que le provoca una queratoconjuntivitis que resuelve con tratamiento tópico.
En el año 2002 por consultorio externo de gastroenterología se le diagnóstico cuadro compatible con gastritis aguda y se lo medica con IBP y dieta. De dicha época consta en registro una ecografía abdominal informada como normal.
El único registro completo de internación se produce en febrero de 2008 al presentar un cuadro de dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho y epigastrio sin alteración del hepatograma, ecografía abdominal normal. Se realiza FEDA que informa la presencia de antritis eritematosa moderada y se indica dieta e IBP.
En dicha internación el paciente presenta en el laboratorio un Hto de 49% con una Hb 16,4 con discreta leucocitosis (alrededor de 12.000) y trombocitosis (650.000). No se avanzó en el estudio de los hallazgos hematológicos.
Se vuelve a internar 2 meses más tarde por dolor abdominal en flanco derecho de similares características al cuadro anterior, pero el paciente permanece internado por pocas horas y se retira sin alta médica. En el laboratorio de ingreso presentaba un Hto de 53% con una Hb de 17,1 g/dl con leucocitosis (13.600) y trombocitosis de 660.000 con una VES de 4 sin otra alteración
En 2008 y 2010 tiene 2 consultas por consultorio externo de traumatología por presentar lumbalgia que ceden con tratamiento con AINES.
No tuvo más consultas hasta ésta nueva internación.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: fallecida a los 86 años por IAM
Padre: fallecido, no recuerda edad ni causa
Hermano: 6 vivos (3 con dx de DBT, 1 HTA con ACV isquémico) y 1 fallecido por IAM.
Hijos: 6 vivos y sanos
Laboratorio:
Hcto (%) 71 Bilirrubina total (mg/dL) 0,68
Hb (gr. /Dl.) 21,1 TGO (U/L) 25
VCM (fL) 90,4 TGP (U/L) 33
HCM (pg) 25,1 FAL (U/L) 333
CHCM (g/dL) 27,7 Colesterol total (mg/dl) 116
RDW (%) 14,7 Triglicéridos (mg/dl) 177
GB (mm3) 12.800 LDL (mg/dl) 58
Fórmula (N/L/M/E/B) 82/8/6/1/0 HDL (mg/dl) 22
Plaquetas (mm3) 566.000 Acido Úrico (mg/dl) 8,1
TP (%) 62 Proteínas totales 6,6
Kptt (seg.) 34 Albúmina 4
Glicemia 81 CPK (U/l) 43
Uremia (mg/dL) 69 LDH (U/l) 583
Creatininemia (mg/dL) 1,32 Troponinas menor a 0,01
Ionograma 141/4,8/101 VES 2
Calcemia (mg/dl) 9,1
Estado Acido Base:
pH 7,416
PCO2 30,8
PO2 76,7
HCO3 19,4
EB - 3,9
Sat (0,21) 95,7 %
Orina Completa: amarillo, limpida, densidad 1015, ph 5, leucocitos 1 a 2 por campo, células escasas, hematies ausentes.
ECG: ritmo sinusal, onda P de voltaje aumentado (onda P pulmonar), PR 0,14 seg, QRS 0,10 seg, AQRS – 20º, onda q en cara inferior.
Rx Tórax: impresiona infiltrado intersiticial bilateral micronodulillar.
Espirometria: CVF 2,87 lts (57%) – VEF1 2,24 lts (61%) – Indice de 105%
Ecocardiograma: AI y AD con leve dilatación, VI y VD de dimensiones normales, buena función sistólica con motilidad conservada, aparato valvular normal.
No se evidenciaba derrame pericárdico.
Ecografía Abdominal: leve hepatomegalia, bazo aumentado de tamaño (145 mm x 88 mm) Resto normal.
lunes, 18 de julio de 2011
ATENEO CLÏNICO 12/07/2011
HC Nº: 4.831.035 EDAD: 77 años SEXO: Masculino MC: Fiebre
EA: paciente de 77 años de edad, ex tabaquista de jerarquía ( Pack Year: 60), HTA con diagnóstico en año 2001 adherente al tratamiento, antecedente de litiasis Vesicular y antecedente de hiperplasia prostática benigna con tratamiento quirúrgico ( Prostactectomía) en año 2001.
Ingresa el día 24/06/2011 consultando por cuadro de 72hs de evolución caracterizado por fiebre constatada de 39ºc escalofríos que cede con AINES, dolor abdominal difuso y continuo. Por tal motivo consultó a médico de cabecera quien interpreta cuadro clínico como probable etiología infectológica renal solicitando urocultivo e iniciando tratamiento con Ciprofloxacina.
De 24hs previo al ingreso hospitalario refiere 3 episodios de diarrea sin signos de invasividad y coluria. Como dato relevante el paciente ingresa con resultado de Urocultivo: E.coli sensible.
ANTECEDENTES DE EA: Antecedentes de infección urinaria en año 2001..
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• HTA en tratamiento con Losartan 50 mg/día, Atenolol 50 mg/día desde hace 9 años.
• Hernia Hiatal y Litiasis Vesicular.
• Nefrourológico (2001):
• 15/11/2001: enterococo sp. en urocultivo.
• 14/01/2002: disuria, polaquiuria y tenesmo de 8 meses de evolución, con Dx de Litiasis Vesical y de Hiperplasia Prostática, ingresa por cirugía programada.
Sedimento alterado con cultivo + Enterococco sp.
Prostatectomía y extracción de litiasis intravesical de 30 mm.
Anatomía Patológica: Hiperplasia nodular fibro-adenomatosa, nódulos estromales y focos
de prostatitis crónica., sin atipía.
Antígeno Prostático: 5 ng/dl
• Hábitos: conservados, niega tóxicos.
• Padre fallecido cardiopatía isquémica a los 73 años edad.
EXAMEN FISICO: Datos Positivos
Signos Vitales:
FC:70 FR:28 TA:90/60 Tº:36.1 Sat:96%aa Kg: 93 T: 1.76 IMC: 30
Paciente lúcido, vigil y reactivo. Regular estado general.
En piel y faneras impresiona sequedad cutáneo mucosa e ictericia.
El examen físico respiratorio con buena mecánica ventilatorio pero Hipoventilación generalizada. Los ruidos cardiacos hipofonéticos con silencios libres.
En abdomen, RHA +, indoloro y puño percusión bilateral negativa.
El examen físico neurológico sin particularidades.
Evolución en internación
Dado sus antecedentes urológicos y por las características en el sedimento urinario, con cultivo (+) para E. Coli, se interpreta cuadro clínico como ITU. Continúa con tratamiento instalado previo ingreso hospitalario (Ciprofloxacina) pero con mala evolución, con registros febriles diarios, ictericia y diarrea sin signos de invasividad.
Por tal motivo se realizan sucesivas ecografías abdominales y TAC abdomen llegando a la conclusión de presencia de litiasis Vesicular con vía biliar normal y múltiples imágenes hepáticas a determinar etiología: probable absceso hepático. Nuevamente se rota esquema ATB: Ampicilina – Sulbactam 3g cada 6hs. Evoluciona con dolor en hipocondrio derecho post prandial y actualmente de 48hs evolución afebril y sin ictercia.
Con respecto a cuadro diarreico se descarto inicialmente etiología infecciosa.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN INTERNACION
24/06/11
Ingreso 25/06/11
27/06/11
28/06/11
06/07/11
Hcto (%) 35.2% 29.3% 25% 22.9%
Hb (gr. /Dl.) 11.8 10 8.56 7.53
GB (mm3) 5700 10.800 9.170 10900 6380
Formula(%) 86/12/1/0/0 89/5/5/0/0 79/12/7/0/
Plaquetas (mm3) 160000 144.000 148.000 332.000
Glicemia (mg/dL) 123 90 92
Uremia (mg/dL) 113 131 88 24
Creatininemia (mg/dL) 3.13 3.54 1.84 0.91
Ionograma (mEq/L) 136/4.3/97 140/5.1/107 136/3.7/105
B. Total (mg/dL) 6.33 2.81 3.77 4.85 2.66
B. Directa (mg/dL) 4.22 1.07 3.04 3.99 2.41
B. Indirecta (mg/dL) 2.11 1.74 0.72 0.85 0.25
TGO (U/L) 123 284 53 33 31
TGP (U/L) 97 217 91 68 16
FAL 458 304 606 752 687
Albúmina (g/dl) 3.3
Proteínas totales (g/dl) 5.8
VES (mm) 80 mm 122 mm
TP (%) 80% 84%
Amilasa 25
Orina completa ( al ingreso): campo cubierto de leucocitos y piocitos, cilindros gránulos
2-3/campo.
Urocultivo: muestra obtenida intratratamiento informado como sin desarrollo bacteriano.
Hemocultivos: obtenidos intratratamiento, informados como negativos.
Coprocultivo: negativo.
Toxinas Clostridium Dificcile A y B: negativas.
Ecografía Abdominal:
24/06/2011: Litiasis Vesicular.
25/06/2011: Vesícula litiásica, paredes de 3 mm. Colédoco 85 a 90 m. Páncreas sp.
28/06/2011: Vesícula litiásica, paredes de 7 mm.
30/06/2011: Hígado heterogéneo a expensas de múltiples imágenes hipoecoicas en LHD.
Vía biliar normal.
TAC De Abdomen sin contraste (30/06/2011): Vesícula calcificada, con paredes engrosadas. Múltiples imágenes hipodensas hepáticas.
PAAF Hígado guiada por Eco: se obtuvieron 12 extendidos con material hemático acelular.
Cultivo pendiente resultado.
EA: paciente de 77 años de edad, ex tabaquista de jerarquía ( Pack Year: 60), HTA con diagnóstico en año 2001 adherente al tratamiento, antecedente de litiasis Vesicular y antecedente de hiperplasia prostática benigna con tratamiento quirúrgico ( Prostactectomía) en año 2001.
Ingresa el día 24/06/2011 consultando por cuadro de 72hs de evolución caracterizado por fiebre constatada de 39ºc escalofríos que cede con AINES, dolor abdominal difuso y continuo. Por tal motivo consultó a médico de cabecera quien interpreta cuadro clínico como probable etiología infectológica renal solicitando urocultivo e iniciando tratamiento con Ciprofloxacina.
De 24hs previo al ingreso hospitalario refiere 3 episodios de diarrea sin signos de invasividad y coluria. Como dato relevante el paciente ingresa con resultado de Urocultivo: E.coli sensible.
ANTECEDENTES DE EA: Antecedentes de infección urinaria en año 2001..
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• HTA en tratamiento con Losartan 50 mg/día, Atenolol 50 mg/día desde hace 9 años.
• Hernia Hiatal y Litiasis Vesicular.
• Nefrourológico (2001):
• 15/11/2001: enterococo sp. en urocultivo.
• 14/01/2002: disuria, polaquiuria y tenesmo de 8 meses de evolución, con Dx de Litiasis Vesical y de Hiperplasia Prostática, ingresa por cirugía programada.
Sedimento alterado con cultivo + Enterococco sp.
Prostatectomía y extracción de litiasis intravesical de 30 mm.
Anatomía Patológica: Hiperplasia nodular fibro-adenomatosa, nódulos estromales y focos
de prostatitis crónica., sin atipía.
Antígeno Prostático: 5 ng/dl
• Hábitos: conservados, niega tóxicos.
• Padre fallecido cardiopatía isquémica a los 73 años edad.
EXAMEN FISICO: Datos Positivos
Signos Vitales:
FC:70 FR:28 TA:90/60 Tº:36.1 Sat:96%aa Kg: 93 T: 1.76 IMC: 30
Paciente lúcido, vigil y reactivo. Regular estado general.
En piel y faneras impresiona sequedad cutáneo mucosa e ictericia.
El examen físico respiratorio con buena mecánica ventilatorio pero Hipoventilación generalizada. Los ruidos cardiacos hipofonéticos con silencios libres.
En abdomen, RHA +, indoloro y puño percusión bilateral negativa.
El examen físico neurológico sin particularidades.
Evolución en internación
Dado sus antecedentes urológicos y por las características en el sedimento urinario, con cultivo (+) para E. Coli, se interpreta cuadro clínico como ITU. Continúa con tratamiento instalado previo ingreso hospitalario (Ciprofloxacina) pero con mala evolución, con registros febriles diarios, ictericia y diarrea sin signos de invasividad.
Por tal motivo se realizan sucesivas ecografías abdominales y TAC abdomen llegando a la conclusión de presencia de litiasis Vesicular con vía biliar normal y múltiples imágenes hepáticas a determinar etiología: probable absceso hepático. Nuevamente se rota esquema ATB: Ampicilina – Sulbactam 3g cada 6hs. Evoluciona con dolor en hipocondrio derecho post prandial y actualmente de 48hs evolución afebril y sin ictercia.
Con respecto a cuadro diarreico se descarto inicialmente etiología infecciosa.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN INTERNACION
24/06/11
Ingreso 25/06/11
27/06/11
28/06/11
06/07/11
Hcto (%) 35.2% 29.3% 25% 22.9%
Hb (gr. /Dl.) 11.8 10 8.56 7.53
GB (mm3) 5700 10.800 9.170 10900 6380
Formula(%) 86/12/1/0/0 89/5/5/0/0 79/12/7/0/
Plaquetas (mm3) 160000 144.000 148.000 332.000
Glicemia (mg/dL) 123 90 92
Uremia (mg/dL) 113 131 88 24
Creatininemia (mg/dL) 3.13 3.54 1.84 0.91
Ionograma (mEq/L) 136/4.3/97 140/5.1/107 136/3.7/105
B. Total (mg/dL) 6.33 2.81 3.77 4.85 2.66
B. Directa (mg/dL) 4.22 1.07 3.04 3.99 2.41
B. Indirecta (mg/dL) 2.11 1.74 0.72 0.85 0.25
TGO (U/L) 123 284 53 33 31
TGP (U/L) 97 217 91 68 16
FAL 458 304 606 752 687
Albúmina (g/dl) 3.3
Proteínas totales (g/dl) 5.8
VES (mm) 80 mm 122 mm
TP (%) 80% 84%
Amilasa 25
Orina completa ( al ingreso): campo cubierto de leucocitos y piocitos, cilindros gránulos
2-3/campo.
Urocultivo: muestra obtenida intratratamiento informado como sin desarrollo bacteriano.
Hemocultivos: obtenidos intratratamiento, informados como negativos.
Coprocultivo: negativo.
Toxinas Clostridium Dificcile A y B: negativas.
Ecografía Abdominal:
24/06/2011: Litiasis Vesicular.
25/06/2011: Vesícula litiásica, paredes de 3 mm. Colédoco 85 a 90 m. Páncreas sp.
28/06/2011: Vesícula litiásica, paredes de 7 mm.
30/06/2011: Hígado heterogéneo a expensas de múltiples imágenes hipoecoicas en LHD.
Vía biliar normal.
TAC De Abdomen sin contraste (30/06/2011): Vesícula calcificada, con paredes engrosadas. Múltiples imágenes hipodensas hepáticas.
PAAF Hígado guiada por Eco: se obtuvieron 12 extendidos con material hemático acelular.
Cultivo pendiente resultado.
domingo, 3 de julio de 2011
ATENEO CLÍNICO Martes 5 de Julio de 2011
PACIENTE: D, J HC Nº: 17.714.930
EDAD: 45 años. SEXO: masculino
FECHA DE INGRESO: 10/06/2011 Domicilio: Unidad Penitenciaria
MC: cefalea – cifras tensionales elevadas.
Internación: es un paciente de 45 años de edad, institucionalizado en unidad penitenciaria desde diciembre de 2010, tabaquista de jerarquía con un pack year de 97, y antecedentes familiares de hipertensión arterial, que ingresa por primera vez a nuestro hospital 27 de mayor de 2011 al presentar registros hipertensivos de 2 meses de evolución, que no respondieron a tratamiento habitual con 4 drogas a dosis alta (enalapril 20 mg/día – carvedilol 12,5 mg/día – amolodipina 10 mg/día – hidroclorotiazida a 25 mg/día). El paciente refiere que hacía 2 meses había presetnado cuadro de cefalea holocraneana de tipo pulsátil e ingurgitación conjuntival sin otro síntoma acompañante, cuadro que presentaron otros reclusos. En contexto de evaluación por médico clínico se constata registros de HTA y comienza tratamiento sin respuesta al mismo, decidiendose su derivación para estudio.
Durante la primer internación el paciente presentó registro tensionales superiores a 170/100 mmHg, asintomático, sin hallazgos significativos al examen físico. Como estudio de hipertensión arterial se solicitó Rx tórax en donde no se evidenciaba alteraciones de la silueta cardíaca ni campo pulmonares, ECG en donde se evidenció bradicardia sinusal y signos de sobrecarga ventricular izquierda. También se le solicitó el siguiente laboratorio:
Hcto (%) 44 Ionograma (mEq/L) 139/3,7/99
Hb (gr. /Dl.) 15,1 Clearence de Creatinina 54 ml/min
GB (mm3) 9.550 Proteinuria 0,61 g/24 hs
Fórmula 73/18/6/1/0 Ionograma urinario 232/56/124
Plaquetas (mm3) 148.000 TGO/TGP 12 – 12
Uremia (mg/dL) 51 FAL 287
Creatininemia (mg/dL) 1,07 Bilirrubina total 0,44
La orina instantánea al ingreso mostró un color amarillo claro, turbia con un ph 7 y densidad 1020, leucocitos 30 por campo, hematíes 20 por campo y células 3 por campo. El ionograma urinario mostró un sodio de 234 meq/l, potasio 34 meq/l y cloro 162 meq/l.
La ecografía renal mostró riñones de tamaño conservado con relación cortico-medular normal.
En dicha internación intercurre con cuadro febril y síntomas urinarios irritativos (polaquiuria, tenesmo, ardor miccional), leucocitosis con neutrofilia, por lo que se le solicita urocultivo y hemocultivos, con resultado positivo para E.Coli iniciándose tratamiento con ciprofloxacina por 10 días, al interpretarse el cuadro como ITU complicada por ser varón con buena respuesta al mismo.
Evoluciona favorablemente del cuadro infectológico y con descensos paulatinos de las cifras tensionales al agregar una quinta droga antihipertensiva, por lo que se otorga alta hospitalaria en tratamiento con enalapril 20 mg/día – losartán 100 mg/día – amlodipina 10 mg/día – carvedilol 12,5 mg/día y hidroclorotiazida 25 mg/día, interpretandose el cuadro como HTA primaria, de larga evolución, con poca adherencia la tratamiento, con daño de órgano blanco (IRC grado II).
Queda pendiente realización de fondo de ojo y ecocardiograma.
Re-ingresa 1 semana posterior al alta al continuar con registros hipertensivos elevados a pesar de tratamiento con 5 drogas hipertensivas a dosis máximas, con episodios de cefalea occipital, de tipo continua, de intensidad 6/10, que no cede con analgésicos comunes, de tipo pulsátil, sin otro síntoma acompañante.
En ésta internación el paciente refiere una pérdida de peso de unos 20 kg en los últimos 9 meses en contexto de escasa ingesta alimentaria.
En el penal el paciente se encuentra realizando dieta hiposódica supervisada y niega todo tipo de trasgresión alimentaria como también niega la ingesta de cualquier otra medicación que no sea la indicada durante la internación y niega consumo de drogas.
Al examen físico al ingreso el paciente se encontraba hemodinamicamente estable, hipertenso (180/100 mmHg) con los mismo resultados al medirla en los 4 miembros, FC 60’ y afebril.
Tiene un peso de 65,5 kg, un talla de 1,65 mts con un IMC de 24,05 y un perímetro abdominal de 86,5 cm.
En piel presenta múltiple tatuajes sin lesiones primarias o secundarias. Las escleras eran blancas y las conjuntivas rosadas, sin alteraciones en la boca u orofaringe.
El cuello es cilíndrico y simétrico, sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular, sin soplo carotídeo, y no se encontró adenomegalias ni se palpó tiroides.
Presentó buena mecánica ventilatoria sin ruidos agregados y R1 – R2 en 4 focos sin soplos audibles. El choque de punta fue de características normales en 5to espacio intercostal izquierdo sobre línea medioclavicular.
El examen de abdomen, pelvis y genitales externos no reveló alteraciones. Puño percusión renal izquierda positiva.
No se evidenciaron alteraciones en el sistema osteomioarticular ni al examen físico neurológico.
ANTECEDENTES PERSONALES:
El paciente refiere como únicos antecedente haber presentado hepatitis A en la infancia y tabaquismo de jerarquía que abandona hace 1 año aproximadamente, con un pack year de 97. En el mes de agosto de 2010 se realiza control médico de rutina en donde no se le detectaron cifras tensionales elevadas ni otros hallazgos al examen físico ni por métodos complementarios (según relato del paciente).
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre fallecida desconociendo el motivo. El padre falleció, desconoce la causa, con diagnóstico de depresión, era hipertenso diagnósticado a los 40 años. Tiene el antecedente de abuela paterna hipertensa con 2 episodios de ACV que lo llevaron al deceso. Tiene además una hermana viva, con diagnóstico de hipertensión arterial a los 30 años, en tratamiento con enalapril, amlodipina, carvedilol y hidroclorotiazida, con antecedente de ACV isquémico.
Durante su internación se solicitaron diferentes estudios:
Hcto (%) 42,7 Clearence de Creatinina 62 ml/min
Hb (gr. /Dl.) 14,1 Proteinuria (g/24 hs) 0,05
GR (mm3) 4.770.000 Ionograma urinario 160/24/105
VCM (fL) 89,5 TGO (U/L) 13
HCM (pg) 29,5 TGP (U/L) 8
CHCM (g/dL) 33 FAL (U/L) 261
RDW (%) 11,6 Bilirrubina total (mg/dl) 0,24
GB (mm3) 10.900 Albúmina (g/dl) 4
Fórmula 70/21/6/1/0 TP (%) 86
Plaquetas (mm3) 260.000 KPTT (segundos) 33
Glicemia (mg/dL) 74 CPK (U/L) 61
Uremia (mg/dL) 48 Colesterol total (mg/dl) 145
Creatininemia (mg/dL) 1,11 Triglicéridos (mg/dl) 64
Ionograma (mEq/L) 142/4,4/97 LDL (mg/dl) 93
Calcemia (mg/dl) 9,7 HDL (mg/dl) 39
ORINA COMPLETA: color amarillo, aspecto turbio, densidad 1020, leucocitos de
50 a 60 por campo, hematíes 25 a 30 por campo, células de 0 a 1 por campo.
UROCULTIVO: positivo para E.Coli sensible.
RX TÓRAX: índice cardiotorácico conservado, campos pulmonares sin alteraciones.
ECG: bradicardia sinusal, FC 54’, PR 0,16’’, QRS 0,08’’, AQRS +60º, ST nivelado, índice de Sokolow de 44 mm.
ECOCARDIOGRAMA: AI normal, VI de dimensiones normales con hipertrofia concéntrica, motilidad conservada al igual que la función sistólica. Patrón de llenado mitral normal, insuficiencia mitral y tricúspide leve, sin cortocircuitos intracavitarios.
Pendientes: Ecodopper de Arterias Renales – AngioTAC – TSH/T4 – Actividad de Renina Plasmática – Aldosterona – Acido Vainillin Mandélico y Catecolaminas en orina.
EDAD: 45 años. SEXO: masculino
FECHA DE INGRESO: 10/06/2011 Domicilio: Unidad Penitenciaria
MC: cefalea – cifras tensionales elevadas.
Internación: es un paciente de 45 años de edad, institucionalizado en unidad penitenciaria desde diciembre de 2010, tabaquista de jerarquía con un pack year de 97, y antecedentes familiares de hipertensión arterial, que ingresa por primera vez a nuestro hospital 27 de mayor de 2011 al presentar registros hipertensivos de 2 meses de evolución, que no respondieron a tratamiento habitual con 4 drogas a dosis alta (enalapril 20 mg/día – carvedilol 12,5 mg/día – amolodipina 10 mg/día – hidroclorotiazida a 25 mg/día). El paciente refiere que hacía 2 meses había presetnado cuadro de cefalea holocraneana de tipo pulsátil e ingurgitación conjuntival sin otro síntoma acompañante, cuadro que presentaron otros reclusos. En contexto de evaluación por médico clínico se constata registros de HTA y comienza tratamiento sin respuesta al mismo, decidiendose su derivación para estudio.
Durante la primer internación el paciente presentó registro tensionales superiores a 170/100 mmHg, asintomático, sin hallazgos significativos al examen físico. Como estudio de hipertensión arterial se solicitó Rx tórax en donde no se evidenciaba alteraciones de la silueta cardíaca ni campo pulmonares, ECG en donde se evidenció bradicardia sinusal y signos de sobrecarga ventricular izquierda. También se le solicitó el siguiente laboratorio:
Hcto (%) 44 Ionograma (mEq/L) 139/3,7/99
Hb (gr. /Dl.) 15,1 Clearence de Creatinina 54 ml/min
GB (mm3) 9.550 Proteinuria 0,61 g/24 hs
Fórmula 73/18/6/1/0 Ionograma urinario 232/56/124
Plaquetas (mm3) 148.000 TGO/TGP 12 – 12
Uremia (mg/dL) 51 FAL 287
Creatininemia (mg/dL) 1,07 Bilirrubina total 0,44
La orina instantánea al ingreso mostró un color amarillo claro, turbia con un ph 7 y densidad 1020, leucocitos 30 por campo, hematíes 20 por campo y células 3 por campo. El ionograma urinario mostró un sodio de 234 meq/l, potasio 34 meq/l y cloro 162 meq/l.
La ecografía renal mostró riñones de tamaño conservado con relación cortico-medular normal.
En dicha internación intercurre con cuadro febril y síntomas urinarios irritativos (polaquiuria, tenesmo, ardor miccional), leucocitosis con neutrofilia, por lo que se le solicita urocultivo y hemocultivos, con resultado positivo para E.Coli iniciándose tratamiento con ciprofloxacina por 10 días, al interpretarse el cuadro como ITU complicada por ser varón con buena respuesta al mismo.
Evoluciona favorablemente del cuadro infectológico y con descensos paulatinos de las cifras tensionales al agregar una quinta droga antihipertensiva, por lo que se otorga alta hospitalaria en tratamiento con enalapril 20 mg/día – losartán 100 mg/día – amlodipina 10 mg/día – carvedilol 12,5 mg/día y hidroclorotiazida 25 mg/día, interpretandose el cuadro como HTA primaria, de larga evolución, con poca adherencia la tratamiento, con daño de órgano blanco (IRC grado II).
Queda pendiente realización de fondo de ojo y ecocardiograma.
Re-ingresa 1 semana posterior al alta al continuar con registros hipertensivos elevados a pesar de tratamiento con 5 drogas hipertensivas a dosis máximas, con episodios de cefalea occipital, de tipo continua, de intensidad 6/10, que no cede con analgésicos comunes, de tipo pulsátil, sin otro síntoma acompañante.
En ésta internación el paciente refiere una pérdida de peso de unos 20 kg en los últimos 9 meses en contexto de escasa ingesta alimentaria.
En el penal el paciente se encuentra realizando dieta hiposódica supervisada y niega todo tipo de trasgresión alimentaria como también niega la ingesta de cualquier otra medicación que no sea la indicada durante la internación y niega consumo de drogas.
Al examen físico al ingreso el paciente se encontraba hemodinamicamente estable, hipertenso (180/100 mmHg) con los mismo resultados al medirla en los 4 miembros, FC 60’ y afebril.
Tiene un peso de 65,5 kg, un talla de 1,65 mts con un IMC de 24,05 y un perímetro abdominal de 86,5 cm.
En piel presenta múltiple tatuajes sin lesiones primarias o secundarias. Las escleras eran blancas y las conjuntivas rosadas, sin alteraciones en la boca u orofaringe.
El cuello es cilíndrico y simétrico, sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular, sin soplo carotídeo, y no se encontró adenomegalias ni se palpó tiroides.
Presentó buena mecánica ventilatoria sin ruidos agregados y R1 – R2 en 4 focos sin soplos audibles. El choque de punta fue de características normales en 5to espacio intercostal izquierdo sobre línea medioclavicular.
El examen de abdomen, pelvis y genitales externos no reveló alteraciones. Puño percusión renal izquierda positiva.
No se evidenciaron alteraciones en el sistema osteomioarticular ni al examen físico neurológico.
ANTECEDENTES PERSONALES:
El paciente refiere como únicos antecedente haber presentado hepatitis A en la infancia y tabaquismo de jerarquía que abandona hace 1 año aproximadamente, con un pack year de 97. En el mes de agosto de 2010 se realiza control médico de rutina en donde no se le detectaron cifras tensionales elevadas ni otros hallazgos al examen físico ni por métodos complementarios (según relato del paciente).
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre fallecida desconociendo el motivo. El padre falleció, desconoce la causa, con diagnóstico de depresión, era hipertenso diagnósticado a los 40 años. Tiene el antecedente de abuela paterna hipertensa con 2 episodios de ACV que lo llevaron al deceso. Tiene además una hermana viva, con diagnóstico de hipertensión arterial a los 30 años, en tratamiento con enalapril, amlodipina, carvedilol y hidroclorotiazida, con antecedente de ACV isquémico.
Durante su internación se solicitaron diferentes estudios:
Hcto (%) 42,7 Clearence de Creatinina 62 ml/min
Hb (gr. /Dl.) 14,1 Proteinuria (g/24 hs) 0,05
GR (mm3) 4.770.000 Ionograma urinario 160/24/105
VCM (fL) 89,5 TGO (U/L) 13
HCM (pg) 29,5 TGP (U/L) 8
CHCM (g/dL) 33 FAL (U/L) 261
RDW (%) 11,6 Bilirrubina total (mg/dl) 0,24
GB (mm3) 10.900 Albúmina (g/dl) 4
Fórmula 70/21/6/1/0 TP (%) 86
Plaquetas (mm3) 260.000 KPTT (segundos) 33
Glicemia (mg/dL) 74 CPK (U/L) 61
Uremia (mg/dL) 48 Colesterol total (mg/dl) 145
Creatininemia (mg/dL) 1,11 Triglicéridos (mg/dl) 64
Ionograma (mEq/L) 142/4,4/97 LDL (mg/dl) 93
Calcemia (mg/dl) 9,7 HDL (mg/dl) 39
ORINA COMPLETA: color amarillo, aspecto turbio, densidad 1020, leucocitos de
50 a 60 por campo, hematíes 25 a 30 por campo, células de 0 a 1 por campo.
UROCULTIVO: positivo para E.Coli sensible.
RX TÓRAX: índice cardiotorácico conservado, campos pulmonares sin alteraciones.
ECG: bradicardia sinusal, FC 54’, PR 0,16’’, QRS 0,08’’, AQRS +60º, ST nivelado, índice de Sokolow de 44 mm.
ECOCARDIOGRAMA: AI normal, VI de dimensiones normales con hipertrofia concéntrica, motilidad conservada al igual que la función sistólica. Patrón de llenado mitral normal, insuficiencia mitral y tricúspide leve, sin cortocircuitos intracavitarios.
Pendientes: Ecodopper de Arterias Renales – AngioTAC – TSH/T4 – Actividad de Renina Plasmática – Aldosterona – Acido Vainillin Mandélico y Catecolaminas en orina.
ATENEO CLÍNICO Martes 28 de Junio de 2011
PACIENTE: L,I. HC Nº: 24.219.821.
EDAD: 36 años. SEXO: femenino.
PROFESIÓN: fotógrafa. LOCALIDAD: Junín.
FECHA DE INGRESO: 15/06/2011.
MC: dolor articular generalizado, odinofagia y fiebre.
EA: Se trata de una paciente de 36 años de edad, con diagnóstico de artritis reumatoidea en el año 2006 en tratamiento actual con biológicos y DARMES y tabaquista con un pack year de 2. La paciente comienza el día 23/05/2011 con odinofagia y fiebre constatada con termómetro, a predominio nocturno, asociado a sudoración, sin tos ni otra sintomatología acompañante. A los 7 días de iniciado el cuadro y ante la persistencia de los síntomas y la escasa respuesta a antipirético comunes decide la consulta con médico de cabecera, indicándose, al interpretar el cuadro como faringoamigdalitis pultácea, tratamiento antibiótico con amoxicilina 500 mg/8 hs que cumple por un total de 7 días. La paciente permaneció febril a pesar del tratamiento, con registros diarios, predominantemente nocturnos, de 38 a 39 ºC, sin mejoría de la odinofagia agregando al cuadro rash cutáneo, eritematoso y muy pruriginoso en tronco y miembros inferiores, intermitente y coincidente con los registros febriles, además refiere agravamiento de la rigidez y dolor articular y astenia marcada que dificulta las actividades laborales.
En una segunda consulta con médico de cabecera, se decide solicitar laboratorio de rutina, donde se destaca la presencia de marcada leucocitosis (32.000) con neutrofilia (86%) con un 8% de neutrófilos en cayado y anemia normocítica normocrómica, y ante la sospecha de cuadro infeccioso en paciente en tratamiento con fármacos anti TNF se decide su internación.
Al ingreso la paciente se encontró febril (38ºC), taquicárdica, eupneica y normotensa. Impresionaba moderadamente enferma. El examen de la piel presentaba sequedad cutánea con lesiones eritematosas, pruriginosas de bordes definidos, generalizadas a predominio de miembros inferiores y tronco, respetando cara y dorso. Se palpaban microadenopatías en cadena cervical y adenopatías de 2x2 submaxilar en forma bilateral, levemente dolorosa y adenopatía de 1x1 dolorosa en región occipital. Las conjuntivas eran rosadas y las escleras anictéricas. El examen oral reveló una orofaringe congestiva sin presencia de exudados, adecuada humedad y con piezas dentarias todas presentes y en buen estado general.
El cuello era cilíndrico, sin asimetrías, sin ingurgitación yugular y no se palpaba tiroides.
El tórax era simétrico, con buena mecánica ventilatoria. Las vibraciones vocales estaban presentes y conservadas al igual que la excursión y expansión de base y vértices. A la auscultación presentaba buena entrada bilateral de aire y sin ruidos agregadosy era sonoro a la percusión. El examen mamario no reveló alteraciones.
La auscultación del precordio reveló R1 y R2 presentes en 4 focos sin soplos. Los pulsos periféricos se encontraron presentes y simétricos.
El abdomen era plano, blando, con RHA +, depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda, sin peritonismo. Puño percusión bilateral al igual que los puntos ureterales eran negativos. No se evidenciaron lesiones en genitales externos.
El trofismo y el tono muscular estaban conservados, con movimiento activos y pasivos limitados por dolor articular generalizado. Se observó dolor a la palpación articular en manos, muñeca, codos y hombros como también en rodillas y tobillos. Tumefacción en rodillas, tobillos y antepié izquierdo. Tumefacción en muñeca izquierda y derecha y carpos en forma bilateral. Deformidad en el eje articular del 5 dedos de ambas manos con nódulos en articulaciones interfalángicas distales.
El examen neurológico fue normal, no se pudieron realizar reflejos osteotendinosos por sensibilidad articular.
Historia Personal
Hasta el año 2001 la paciente solo presentaba como antecedente patológico la realización de cirugía mamaria por nódulo benigno. En dicho año la paciente comienza con dolores articulares localizados principalmente en ambas manos (muñecas y carpo) y ambos tobillos. En dicha oportunida la paciente realiza consulta médica y se le indica reposo de actividad física competitiva (la paciente realizaba hasta ese entonces atletismo) y AINES. El episodio se autolimita luego de 2 meses de sintomatología.
En el año 2003 vuelve a presentar dolores articulares difusos que la llevan a la consulta a nuestro hospital. El único registro de historia blanca es la realización de laboratorio en donde se evidenciaba anemia normocítica normocrómica, discreta microhematuria y un FAN 1/80 patrón moteado fino, se indica tratamiento sintomático referido por la paciente.
Comienza en el mes de Julio del año 2005 con la aparición de dolor intenso y súbito en ambas rodillas con importante tumefacción y aumento de temperatura que le impidieron la deambulación por lo que requirió internación en institución privada de Junín. Posterior al alta la paciente agregó dolor articular en ambas manos y muñecas, codos y tobillos en forma bilateral con tumefacción y rigidez matutina de más de 2hs de duración. Fue evaluada por consultorio externo durante el año 2006 llegandose al diagnóstico de artritis reumatoidea (con FR negativo). Inicia tratamiento con corticoides vía oral con escasa respuesta al mismo. En el año 2006 la paciente presentó episodio de disnea súbita en contexto de reactivación de dolor articular y tumefacción que no fue estudiada. Meses más tarde presento episodios de alopesía areata y lesiones ulcerosas en boca y rash malar pruriginoso que se autolimita.
Por dicho motivo se solicita la derivación a médico reumatólogo y comienza tratamiento con hidroxicloroquina 400 mg/día. Luego de diversos estudios que la paciente desconoce resultado se decide en 2007 comenzar terapia biológica con infliximab que posteriormente en el año 2008 se rota a adalimumab + metrotexate 10 mg semanales, deltisona 5 mg día y AINES con buena respuesta.
En el año 2010 presentó un episodio de rash cutaneo de similares características al actual, sin fiebre que se interpreta como secundario a reacción alérgica y se trata con loratadina.
Hasta la internación actual la paciente no presentó sintomatológia alguna.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: viva, con diagnóstico de osteoporosis en tratamiento con calcio y vitamina D
Padre: vivo, sano
Hermano: vivo, sano.
Hijos: 1 con diagnóstico de anemia por esferocitosis a quien se le realizó esplenectomía terapéutica con buena respuesta.
Laboratorio:
Hcto (%) 34,8% Glicemia (mg/dL) 69
Hb (gr. /Dl.) 12 Uremia (mg/dL) 24
VCM (fL) 84,4 Creatininemia (mg/dL) 0,63
HCM (pg) 30,7 Clearence de Creatinina 83 ml/min
CHCM (g/dL) 34,4 Proteinuria Menor a 0,05 gr
RDW (%) 10,6 Ionograma (mEq/L) 140/4,6/100
Reticulocitos (%) 1 Bilirrubina total (mg/dL) 0,13
IPR 0,4 TGO (U/L) 25
Ferremia (ug/dl) 37 TGP (U/L) 14
Transferrina (ug/dl) 194 FAL (U/L) 266
% saturación de transf. 19% LDH (U/L) 500
Ferritina 1250 TP (%) 90%
GB (mm3) 21.300 KPTT (segundos) 40
Fórmula 88/7/1/2/0 VES 85
Plaquetas (mm3) 381.000 PCR 154
Orina Completa: amarillo, ligeramente turbia, densidad 1010, pH 8, leucocitos 2-3 por campo, hematíes 6a 8 por campo, células 4-6 por campo, hemoglobina +.
Hemocultivos con resina y Hemocultivos libre de tratamiento ATB y Urocultivo: negativos a la fecha.
ECG: ritmo sinusal, FC 85’, PR 0,14 seg, QRS 0,09 seg, AQRS +60º, ST nivelado, onda T sin particularidad – Trazado normal.
Rx Tórax: sin alteraciones óseas, campos pulmonares limpios, indice cardiotorácico conservado.
Pendientes: Rx manos y pies – Espirometría – Ecografía abdominal – Laboratorio Inmunológico.
EDAD: 36 años. SEXO: femenino.
PROFESIÓN: fotógrafa. LOCALIDAD: Junín.
FECHA DE INGRESO: 15/06/2011.
MC: dolor articular generalizado, odinofagia y fiebre.
EA: Se trata de una paciente de 36 años de edad, con diagnóstico de artritis reumatoidea en el año 2006 en tratamiento actual con biológicos y DARMES y tabaquista con un pack year de 2. La paciente comienza el día 23/05/2011 con odinofagia y fiebre constatada con termómetro, a predominio nocturno, asociado a sudoración, sin tos ni otra sintomatología acompañante. A los 7 días de iniciado el cuadro y ante la persistencia de los síntomas y la escasa respuesta a antipirético comunes decide la consulta con médico de cabecera, indicándose, al interpretar el cuadro como faringoamigdalitis pultácea, tratamiento antibiótico con amoxicilina 500 mg/8 hs que cumple por un total de 7 días. La paciente permaneció febril a pesar del tratamiento, con registros diarios, predominantemente nocturnos, de 38 a 39 ºC, sin mejoría de la odinofagia agregando al cuadro rash cutáneo, eritematoso y muy pruriginoso en tronco y miembros inferiores, intermitente y coincidente con los registros febriles, además refiere agravamiento de la rigidez y dolor articular y astenia marcada que dificulta las actividades laborales.
En una segunda consulta con médico de cabecera, se decide solicitar laboratorio de rutina, donde se destaca la presencia de marcada leucocitosis (32.000) con neutrofilia (86%) con un 8% de neutrófilos en cayado y anemia normocítica normocrómica, y ante la sospecha de cuadro infeccioso en paciente en tratamiento con fármacos anti TNF se decide su internación.
Al ingreso la paciente se encontró febril (38ºC), taquicárdica, eupneica y normotensa. Impresionaba moderadamente enferma. El examen de la piel presentaba sequedad cutánea con lesiones eritematosas, pruriginosas de bordes definidos, generalizadas a predominio de miembros inferiores y tronco, respetando cara y dorso. Se palpaban microadenopatías en cadena cervical y adenopatías de 2x2 submaxilar en forma bilateral, levemente dolorosa y adenopatía de 1x1 dolorosa en región occipital. Las conjuntivas eran rosadas y las escleras anictéricas. El examen oral reveló una orofaringe congestiva sin presencia de exudados, adecuada humedad y con piezas dentarias todas presentes y en buen estado general.
El cuello era cilíndrico, sin asimetrías, sin ingurgitación yugular y no se palpaba tiroides.
El tórax era simétrico, con buena mecánica ventilatoria. Las vibraciones vocales estaban presentes y conservadas al igual que la excursión y expansión de base y vértices. A la auscultación presentaba buena entrada bilateral de aire y sin ruidos agregadosy era sonoro a la percusión. El examen mamario no reveló alteraciones.
La auscultación del precordio reveló R1 y R2 presentes en 4 focos sin soplos. Los pulsos periféricos se encontraron presentes y simétricos.
El abdomen era plano, blando, con RHA +, depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda, sin peritonismo. Puño percusión bilateral al igual que los puntos ureterales eran negativos. No se evidenciaron lesiones en genitales externos.
El trofismo y el tono muscular estaban conservados, con movimiento activos y pasivos limitados por dolor articular generalizado. Se observó dolor a la palpación articular en manos, muñeca, codos y hombros como también en rodillas y tobillos. Tumefacción en rodillas, tobillos y antepié izquierdo. Tumefacción en muñeca izquierda y derecha y carpos en forma bilateral. Deformidad en el eje articular del 5 dedos de ambas manos con nódulos en articulaciones interfalángicas distales.
El examen neurológico fue normal, no se pudieron realizar reflejos osteotendinosos por sensibilidad articular.
Historia Personal
Hasta el año 2001 la paciente solo presentaba como antecedente patológico la realización de cirugía mamaria por nódulo benigno. En dicho año la paciente comienza con dolores articulares localizados principalmente en ambas manos (muñecas y carpo) y ambos tobillos. En dicha oportunida la paciente realiza consulta médica y se le indica reposo de actividad física competitiva (la paciente realizaba hasta ese entonces atletismo) y AINES. El episodio se autolimita luego de 2 meses de sintomatología.
En el año 2003 vuelve a presentar dolores articulares difusos que la llevan a la consulta a nuestro hospital. El único registro de historia blanca es la realización de laboratorio en donde se evidenciaba anemia normocítica normocrómica, discreta microhematuria y un FAN 1/80 patrón moteado fino, se indica tratamiento sintomático referido por la paciente.
Comienza en el mes de Julio del año 2005 con la aparición de dolor intenso y súbito en ambas rodillas con importante tumefacción y aumento de temperatura que le impidieron la deambulación por lo que requirió internación en institución privada de Junín. Posterior al alta la paciente agregó dolor articular en ambas manos y muñecas, codos y tobillos en forma bilateral con tumefacción y rigidez matutina de más de 2hs de duración. Fue evaluada por consultorio externo durante el año 2006 llegandose al diagnóstico de artritis reumatoidea (con FR negativo). Inicia tratamiento con corticoides vía oral con escasa respuesta al mismo. En el año 2006 la paciente presentó episodio de disnea súbita en contexto de reactivación de dolor articular y tumefacción que no fue estudiada. Meses más tarde presento episodios de alopesía areata y lesiones ulcerosas en boca y rash malar pruriginoso que se autolimita.
Por dicho motivo se solicita la derivación a médico reumatólogo y comienza tratamiento con hidroxicloroquina 400 mg/día. Luego de diversos estudios que la paciente desconoce resultado se decide en 2007 comenzar terapia biológica con infliximab que posteriormente en el año 2008 se rota a adalimumab + metrotexate 10 mg semanales, deltisona 5 mg día y AINES con buena respuesta.
En el año 2010 presentó un episodio de rash cutaneo de similares características al actual, sin fiebre que se interpreta como secundario a reacción alérgica y se trata con loratadina.
Hasta la internación actual la paciente no presentó sintomatológia alguna.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: viva, con diagnóstico de osteoporosis en tratamiento con calcio y vitamina D
Padre: vivo, sano
Hermano: vivo, sano.
Hijos: 1 con diagnóstico de anemia por esferocitosis a quien se le realizó esplenectomía terapéutica con buena respuesta.
Laboratorio:
Hcto (%) 34,8% Glicemia (mg/dL) 69
Hb (gr. /Dl.) 12 Uremia (mg/dL) 24
VCM (fL) 84,4 Creatininemia (mg/dL) 0,63
HCM (pg) 30,7 Clearence de Creatinina 83 ml/min
CHCM (g/dL) 34,4 Proteinuria Menor a 0,05 gr
RDW (%) 10,6 Ionograma (mEq/L) 140/4,6/100
Reticulocitos (%) 1 Bilirrubina total (mg/dL) 0,13
IPR 0,4 TGO (U/L) 25
Ferremia (ug/dl) 37 TGP (U/L) 14
Transferrina (ug/dl) 194 FAL (U/L) 266
% saturación de transf. 19% LDH (U/L) 500
Ferritina 1250 TP (%) 90%
GB (mm3) 21.300 KPTT (segundos) 40
Fórmula 88/7/1/2/0 VES 85
Plaquetas (mm3) 381.000 PCR 154
Orina Completa: amarillo, ligeramente turbia, densidad 1010, pH 8, leucocitos 2-3 por campo, hematíes 6a 8 por campo, células 4-6 por campo, hemoglobina +.
Hemocultivos con resina y Hemocultivos libre de tratamiento ATB y Urocultivo: negativos a la fecha.
ECG: ritmo sinusal, FC 85’, PR 0,14 seg, QRS 0,09 seg, AQRS +60º, ST nivelado, onda T sin particularidad – Trazado normal.
Rx Tórax: sin alteraciones óseas, campos pulmonares limpios, indice cardiotorácico conservado.
Pendientes: Rx manos y pies – Espirometría – Ecografía abdominal – Laboratorio Inmunológico.
ATENEO CLÍNICO Martes 21 de Junio de 2011
PACIENTE: B, M HC Nº: 16.302.932
EDAD: 48 años. SEXO: femenino
FECHA DE INGRESO: 11/06/2011 LOCALIDAD: Junín
MC: disnea
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 48 años de edad, tabaquista con un pack year de 8, y con antecedentes de metrorragias funcionales en seguimiento por servicio de ginecología desde hace 3 meses que la llevaron a cuadro de anemia secundaria a pérdidas.
Consulta a la guardia de nuestro hospital por presentar cuadro clínico que inicia con la aparición de disnea grado I (niega disnea habitual) que con el transcurso de las horas va progresando hasta clase funcional IV a las 48 hs de iniciada la sintomatología.
Acompañando a dicho cuadro refiere aparición de tos seca 12 hs previas a la consulta y dolor precordial sin irradiación, punzante que se exacerba con la tos.
Si bien no constató registro febriles refiere equivalentes (temblores y sudoración), negando cualquier otras sintomatología
Niega cuadro de similares características con anterioridad como antecedente de enfermedad actual.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Se rescatan importantes antecedentes ginecológicos en una paciente con G5 P3 C2.
El primer contacto de la paciente en nuestro hospital es en el mes de Julio de 1999 por presentar dolor abdominal en hipocondrio derecho y fiebre que se interpreta como colecistitis aguda (si bien en el laboratorio no presentaba leucocitosis ni alteración del hepatograma). Consta en parte quirúrgico de colecistectomía laparoscópica la presencia de una vesícula engrosa con signo de colecistitis. Intraquirúrgico se realiza colangiografía en donde se observa stop de la vía por lo que días posteriores se realiza CPER con papilotomía y extracción de cálculo en colédoco. Como dato destacable en dicha internación la paciente presentaba anemia con un Hto 30% y Hb 8,9 g%.
En Mayo del 2001 se interna por presentar metrorragia con hipermenorrea que la lleva a síndrome anémico. Presentaba ecografía ginecológica que informó utero de tamaño conservado y endometrio ligeramente heterogeneo compatible con fibromiomatosis difusa. Se realiza tratamiento hormonal con Meltilergometrina (Basofortina) con buena respuesta al mismo. En dicha internación presentaba anemia microcítica hipocrómica con un Hto de 26 % Hb 8 g%.
Se vuelve a internar en Noviembre de 2001 por metrorragia y anemia, con ecografía ginecológica informada como normal y se instaura tratamiento con hidroxiprogesterona (primosiston) y control por consultorio externo. Presentaba en dicha internación un Hto 24% con una Hb 7 g%.
La próxima internación es en el año 2011, por presentar hipermenorrea y síndrome anémico con ecografía abdominal y ginecológica informada como normal. En dicha oportunidad la paciente es sometida a raspado y biopsia total y fraccionada cuyo informe de anatomía patológica consta la presencia de mucosa endometrial disgregada con glandulas proliferativas sin observarse atipías. En dicha internación se inicia tratamiento con hidroxiprogesterona vía oral y además sulfato ferroso (ingresa con Hto 27% y Hb de 7 g%.).
No se rescatan otros antecedentes de jerarquía.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Como antecedentes familiares se destaca la madre tiene diagnóstico de hipotiroidismo, padre fallecido con antecedentes de enolismo, 5 hermanos vivos y sanos con 1 hermano fallecido por ruptura de aneurisma cerebral y 5 hijos, uno de ellos con diagnóstico de patología tiroidea.
Conyuge sano.
HABITOS:
Fisiológicos: conservados.
Sexuales: conductas de riesgo referidas por conocidos.
Tóxicos: tabaquista con un pack year de 8, niega alcohol y drogas
EXAMEN FISICO:
FC 100/ lmp - FR 26/ rpm - TA 150/80 mmHg - Tº 36,8ºC - Sat: 89% AA
La paciente se encontraba vigil, orientado en tiempo y espacio, en buen estado general, con intolerancia a la deambulación y taquipneica.
En piel la temperatura, elasticidad y turgencia estaban conservadas y se observa la presencia de tatuaje en brazo derecho de gran tamaño. No se palparon adenomegalias. La paciente es normocéfala, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. El cuello es cilíndrico, simétrico y no se palpa tiroides. No presentaba ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular.
El tórax es simétrico con diámetros conservados. Presentaba mala mecánica ventilatoria con tiraje supraclavicular con regular entrada de aire con buena entrada de aire con rales crepitantes secos en ambas bases pulmonares y campo medio
El examen cardiovascular fue normal con R1 y R2 normofonéticos con ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos.
El abdomen es plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación. No impresionan visceromegalias con PPB negativa y los RHA estaban presentes conservados.
En el SOMA la motilidad activa y pasiva estaba conservada al igual que el tono muscular y la fuerza, con trofismo conservados. Sin edemas en MMII.
El examen neurológico fue normal con pares craneales conservados al igual que los reflejos, sensibilidad y fuerza.
LABORATORIO
Hcto (%) 30,4
Hb (gr. /Dl.) 9,12
GR (mm3) 4.660.000
VCM (fL) 75
HCM (pg) 22,7
CHCM (g/dL) 30
RDW (%) 16,5
GB (mm3) 7.810
Fórmula 58/30/6/3
Plaquetas (mm3) 327.000
Glicemia (mg/dL) 76
Uremia (mg/dL) 39
Creatininemia (mg/dL) 0,65
Ionograma (mEq/L) 137/4,3/103
Bilirrubina total (mg/dL) 0,09
TGO (U/L) 10
TGP (U/L) 8
FAL (U/L) 177
CPK (U/L) 35
LDH (U/L) 290
TP (%) 100
Kptt(seg) 30
Dímero D (mg/ml) 0,5
VDRL 4 dils
M.H.T.P reactivo
ESTADO ACIDO/BASE
PH 7,442
PcO2 28,8
Po2 63,1
HCO3 19,2
O2 93.3%
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DE FRENTE: sin particularidades
TAC DE TORAX SIMPLE: leve engrosamiento pleural en hemitórax derecho
ECOCARDIOGRAMA: informado como normal
EDAD: 48 años. SEXO: femenino
FECHA DE INGRESO: 11/06/2011 LOCALIDAD: Junín
MC: disnea
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 48 años de edad, tabaquista con un pack year de 8, y con antecedentes de metrorragias funcionales en seguimiento por servicio de ginecología desde hace 3 meses que la llevaron a cuadro de anemia secundaria a pérdidas.
Consulta a la guardia de nuestro hospital por presentar cuadro clínico que inicia con la aparición de disnea grado I (niega disnea habitual) que con el transcurso de las horas va progresando hasta clase funcional IV a las 48 hs de iniciada la sintomatología.
Acompañando a dicho cuadro refiere aparición de tos seca 12 hs previas a la consulta y dolor precordial sin irradiación, punzante que se exacerba con la tos.
Si bien no constató registro febriles refiere equivalentes (temblores y sudoración), negando cualquier otras sintomatología
Niega cuadro de similares características con anterioridad como antecedente de enfermedad actual.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Se rescatan importantes antecedentes ginecológicos en una paciente con G5 P3 C2.
El primer contacto de la paciente en nuestro hospital es en el mes de Julio de 1999 por presentar dolor abdominal en hipocondrio derecho y fiebre que se interpreta como colecistitis aguda (si bien en el laboratorio no presentaba leucocitosis ni alteración del hepatograma). Consta en parte quirúrgico de colecistectomía laparoscópica la presencia de una vesícula engrosa con signo de colecistitis. Intraquirúrgico se realiza colangiografía en donde se observa stop de la vía por lo que días posteriores se realiza CPER con papilotomía y extracción de cálculo en colédoco. Como dato destacable en dicha internación la paciente presentaba anemia con un Hto 30% y Hb 8,9 g%.
En Mayo del 2001 se interna por presentar metrorragia con hipermenorrea que la lleva a síndrome anémico. Presentaba ecografía ginecológica que informó utero de tamaño conservado y endometrio ligeramente heterogeneo compatible con fibromiomatosis difusa. Se realiza tratamiento hormonal con Meltilergometrina (Basofortina) con buena respuesta al mismo. En dicha internación presentaba anemia microcítica hipocrómica con un Hto de 26 % Hb 8 g%.
Se vuelve a internar en Noviembre de 2001 por metrorragia y anemia, con ecografía ginecológica informada como normal y se instaura tratamiento con hidroxiprogesterona (primosiston) y control por consultorio externo. Presentaba en dicha internación un Hto 24% con una Hb 7 g%.
La próxima internación es en el año 2011, por presentar hipermenorrea y síndrome anémico con ecografía abdominal y ginecológica informada como normal. En dicha oportunidad la paciente es sometida a raspado y biopsia total y fraccionada cuyo informe de anatomía patológica consta la presencia de mucosa endometrial disgregada con glandulas proliferativas sin observarse atipías. En dicha internación se inicia tratamiento con hidroxiprogesterona vía oral y además sulfato ferroso (ingresa con Hto 27% y Hb de 7 g%.).
No se rescatan otros antecedentes de jerarquía.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Como antecedentes familiares se destaca la madre tiene diagnóstico de hipotiroidismo, padre fallecido con antecedentes de enolismo, 5 hermanos vivos y sanos con 1 hermano fallecido por ruptura de aneurisma cerebral y 5 hijos, uno de ellos con diagnóstico de patología tiroidea.
Conyuge sano.
HABITOS:
Fisiológicos: conservados.
Sexuales: conductas de riesgo referidas por conocidos.
Tóxicos: tabaquista con un pack year de 8, niega alcohol y drogas
EXAMEN FISICO:
FC 100/ lmp - FR 26/ rpm - TA 150/80 mmHg - Tº 36,8ºC - Sat: 89% AA
La paciente se encontraba vigil, orientado en tiempo y espacio, en buen estado general, con intolerancia a la deambulación y taquipneica.
En piel la temperatura, elasticidad y turgencia estaban conservadas y se observa la presencia de tatuaje en brazo derecho de gran tamaño. No se palparon adenomegalias. La paciente es normocéfala, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. El cuello es cilíndrico, simétrico y no se palpa tiroides. No presentaba ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular.
El tórax es simétrico con diámetros conservados. Presentaba mala mecánica ventilatoria con tiraje supraclavicular con regular entrada de aire con buena entrada de aire con rales crepitantes secos en ambas bases pulmonares y campo medio
El examen cardiovascular fue normal con R1 y R2 normofonéticos con ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos.
El abdomen es plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación. No impresionan visceromegalias con PPB negativa y los RHA estaban presentes conservados.
En el SOMA la motilidad activa y pasiva estaba conservada al igual que el tono muscular y la fuerza, con trofismo conservados. Sin edemas en MMII.
El examen neurológico fue normal con pares craneales conservados al igual que los reflejos, sensibilidad y fuerza.
LABORATORIO
Hcto (%) 30,4
Hb (gr. /Dl.) 9,12
GR (mm3) 4.660.000
VCM (fL) 75
HCM (pg) 22,7
CHCM (g/dL) 30
RDW (%) 16,5
GB (mm3) 7.810
Fórmula 58/30/6/3
Plaquetas (mm3) 327.000
Glicemia (mg/dL) 76
Uremia (mg/dL) 39
Creatininemia (mg/dL) 0,65
Ionograma (mEq/L) 137/4,3/103
Bilirrubina total (mg/dL) 0,09
TGO (U/L) 10
TGP (U/L) 8
FAL (U/L) 177
CPK (U/L) 35
LDH (U/L) 290
TP (%) 100
Kptt(seg) 30
Dímero D (mg/ml) 0,5
VDRL 4 dils
M.H.T.P reactivo
ESTADO ACIDO/BASE
PH 7,442
PcO2 28,8
Po2 63,1
HCO3 19,2
O2 93.3%
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DE FRENTE: sin particularidades
TAC DE TORAX SIMPLE: leve engrosamiento pleural en hemitórax derecho
ECOCARDIOGRAMA: informado como normal
ATENEO CLINICO Martes 14 de junio de 2011
PACIENTE: A.H. HC Nº: 16.201.646
EDAD: 48 años. OCUPACIÓN: Docente. Artista plástico.
FECHA DE INGRESO: 27/05/2011
MC: Astenia.
EA: Paciente de 48 años de edad, con antecedentes de consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas por vía inhalatoria, ingresó por cuadro de seis meses de evolución caracterizado por astenia, sudoración profusa de predominio nocturno y disnea grado I – II que se acompaña de tos con expectoración mucosa que se incrementó en los últimos treinta días.
ANTECEDENTES DE EA: No presenta
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
Enfermedades de la infancia: Parotiditis. Varicela. Coqueluche.
Quirúrgicos – Traumatológicos: Cirugía ortopédica de ambos pies a los 11 años.
Gastrointestinales: Úlcera duodenal en 1987 que requirió internación por hemorragia digestiva.
Fisura anal en 1998.
Infectológicos: Osteomielitis por estafilococo en pie izquierdo que requirió internación en 1998.
Uretritis gonocócica en 1990 por lo que recibió tratamiento con penicilina.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: fallecida. Demencia.
Padre: fallecido por cardiopatía isquémica. Padres adoptivos
HABITOS:
Fisiológicos: Dieta variada. Apetito, diuresis y catarsis conservados.
Tóxicos: Tabaquismo: 20 cigarrillos / día desde hace un año. Antes 40 cigarrillos / día durante 30 años años. Pack year: 60
Alcohol: Ex bebedor de cerveza en forma diaria. Actual 300 cc de vino por día.
Drogas: Marihuana y cocaína por vía inhalatoria. Hasta el año 2003 también por vía endovenosa.
HALLAZGOS POSITIVOS AL EXAMEN FISICO:
SV: FC 100 lmp - FR 20 rpm - TA 120/60 mmHg - Tº 36.5ºC - Sat: 96% AA
Peso: 65.5 kg Talla: 1.90 m IMC: 17 kg/m2
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15/15.
Hábito longilíneo. Impresiona adelgazado.
Piel: Tatuajes en hombro derecho y raíz de muslo derecho.
No se palpan adenomegalias ni visceromegalias.
Ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio, sin reflujo hepatoyugular.
Pectus carinatum. Buena mecánica ventilatoria, regular entrada de aire bilateral, hipoventilación generalizada a predominio en campo izquierdo, sonoro a la percusión, vibraciones vocales conservadas.
Resto del exámen físico sin particularidades.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 23/05/2011 27/05/2011 06/06/2011
Hcto (%) 26.9 27.3 23.1
Hb (gr. /Dl.) 7.60 6.40 6.49
GR (mm3) 3.630.000 3.640.000 3.200.000
VCM (fL) 74.1 75 72
HCM (pg) 20.9 17.6 20
CHCM (g/dL) 28.2 23.5 28
RDW (%) 16.6 16.7 17.4
GB (mm3) 22.500 21.300 24.900
Formula (%) (N/L/M/E/B) 74/19/5/0/0 80/11/6/0/0 79/12/6/1/0
Plaquetas (mm3) 644.000 655.000 590.000
Glicemia (mg/dL) 114 85
Urea (mg/dL) 28 29
Creatinina (mg/dL) 0.74 0.73
Ionograma (mEq/L) 139/4.4/101 136/4.2/99
Bilirrubina total (mg/dL) 0.30 0.17
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.11 0.04
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.19 0.13
TGO (U/L) 41 18
TGP (U/L) 38 48
FAL (U/L) 1140 904
LDH (U/L) 360
VES (mm) 128 125
GGT (U/L) 152
LDH 360
Ácido úrico 1.7
TP (%) 68
KPTT (segundos) 30
Proteínas totales 6.6
Albúmina 3.1
Hierro 27
Transferrina 220
Reticulocitos (%) 2.1
% Sat transferrina 12.2
Calcio 8.5
Magnesio 2.2
Orina completa: Densidad 1005. pH 7. Leucocitos 8 – 10/campo. Hematíes 1 – 2/campo. Células 1 – 2/campo.
Ecografía abdominal: Hígado, vesícula, via biliar, bazo, ambos riñones y sistema excretor ecográficamente normales.
EDAD: 48 años. OCUPACIÓN: Docente. Artista plástico.
FECHA DE INGRESO: 27/05/2011
MC: Astenia.
EA: Paciente de 48 años de edad, con antecedentes de consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas por vía inhalatoria, ingresó por cuadro de seis meses de evolución caracterizado por astenia, sudoración profusa de predominio nocturno y disnea grado I – II que se acompaña de tos con expectoración mucosa que se incrementó en los últimos treinta días.
ANTECEDENTES DE EA: No presenta
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
Enfermedades de la infancia: Parotiditis. Varicela. Coqueluche.
Quirúrgicos – Traumatológicos: Cirugía ortopédica de ambos pies a los 11 años.
Gastrointestinales: Úlcera duodenal en 1987 que requirió internación por hemorragia digestiva.
Fisura anal en 1998.
Infectológicos: Osteomielitis por estafilococo en pie izquierdo que requirió internación en 1998.
Uretritis gonocócica en 1990 por lo que recibió tratamiento con penicilina.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: fallecida. Demencia.
Padre: fallecido por cardiopatía isquémica. Padres adoptivos
HABITOS:
Fisiológicos: Dieta variada. Apetito, diuresis y catarsis conservados.
Tóxicos: Tabaquismo: 20 cigarrillos / día desde hace un año. Antes 40 cigarrillos / día durante 30 años años. Pack year: 60
Alcohol: Ex bebedor de cerveza en forma diaria. Actual 300 cc de vino por día.
Drogas: Marihuana y cocaína por vía inhalatoria. Hasta el año 2003 también por vía endovenosa.
HALLAZGOS POSITIVOS AL EXAMEN FISICO:
SV: FC 100 lmp - FR 20 rpm - TA 120/60 mmHg - Tº 36.5ºC - Sat: 96% AA
Peso: 65.5 kg Talla: 1.90 m IMC: 17 kg/m2
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15/15.
Hábito longilíneo. Impresiona adelgazado.
Piel: Tatuajes en hombro derecho y raíz de muslo derecho.
No se palpan adenomegalias ni visceromegalias.
Ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio, sin reflujo hepatoyugular.
Pectus carinatum. Buena mecánica ventilatoria, regular entrada de aire bilateral, hipoventilación generalizada a predominio en campo izquierdo, sonoro a la percusión, vibraciones vocales conservadas.
Resto del exámen físico sin particularidades.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 23/05/2011 27/05/2011 06/06/2011
Hcto (%) 26.9 27.3 23.1
Hb (gr. /Dl.) 7.60 6.40 6.49
GR (mm3) 3.630.000 3.640.000 3.200.000
VCM (fL) 74.1 75 72
HCM (pg) 20.9 17.6 20
CHCM (g/dL) 28.2 23.5 28
RDW (%) 16.6 16.7 17.4
GB (mm3) 22.500 21.300 24.900
Formula (%) (N/L/M/E/B) 74/19/5/0/0 80/11/6/0/0 79/12/6/1/0
Plaquetas (mm3) 644.000 655.000 590.000
Glicemia (mg/dL) 114 85
Urea (mg/dL) 28 29
Creatinina (mg/dL) 0.74 0.73
Ionograma (mEq/L) 139/4.4/101 136/4.2/99
Bilirrubina total (mg/dL) 0.30 0.17
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.11 0.04
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.19 0.13
TGO (U/L) 41 18
TGP (U/L) 38 48
FAL (U/L) 1140 904
LDH (U/L) 360
VES (mm) 128 125
GGT (U/L) 152
LDH 360
Ácido úrico 1.7
TP (%) 68
KPTT (segundos) 30
Proteínas totales 6.6
Albúmina 3.1
Hierro 27
Transferrina 220
Reticulocitos (%) 2.1
% Sat transferrina 12.2
Calcio 8.5
Magnesio 2.2
Orina completa: Densidad 1005. pH 7. Leucocitos 8 – 10/campo. Hematíes 1 – 2/campo. Células 1 – 2/campo.
Ecografía abdominal: Hígado, vesícula, via biliar, bazo, ambos riñones y sistema excretor ecográficamente normales.
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