Martes 20 de diciembre 20011

H: C: 24.352.772

Fecha de ingreso: 01/11/11

Fecha de egreso: 05/11/11

Resumen de historia:
Paciente de 36 años enolista de jerarquía de 130 g/día, consulta por cuadro de 20 días de evolución caracterizado por ictericia que progresa en sentido céfalo caudal. El cuadro se acompaña de 3 vómitos alimenticios negando dolor abdominal claro, pesadez en hipocondrio derecho, sin fiebre sin acolia y sin coluria.
Al ingreso con buen estado general, lúcido y sin signos evidentes de encefalopatía hepática.

FC: 84 FR: 16 TA: 130/80 T: 35.3 KG: 89.500 IMC: 30

Ictericia cutánea mucosa, con estigmas de hepatopatía crónica: hipertrofia parotidea, telangiectasias, nevus
No se palpan adenopatías.
Hepatomegalia levemente dolorosa a 4 dedos reborde costal, esplenomegalia.
Laboratorio al ingreso

1/11/11 10/11/11
Hematocrito 26.9% 24.9%
Hemoglobina 9.,55 8.,55
VCM 92,6 91,6
Glóbulos blancos 3.120 3.120
Fórmula 60/25/11/3/1 60/25/11/3/1
Plaquetas 79.100 71.100
TP 62 % 59 %
Kptt 39 seg 44 seg
Uremia 26 16
Creatininemia 0.68
Ionograma 137/4,3/101 139/4,1/99
GOT - ASAT 107 75
GPT - ALAT 66 51
FAL 365 300
BT 16.51 13
BD 11.6 9.09
GGT 538
Albúmina 4.1
VES 95
Proteínas totales 7.2
Colesterol T 330
TAG 161

Estudios Complementarios:

• Serología Viral: Ig G VHA reactivo; Ig G VHC no reactivo; HBsAg no reactivo; VIH negativo.
• Ecografía Abdominal: hepatoesplenomegalia homogénea; vía biliar no dilatada; Barro biliar. Sin ascitis. Esteatosis Hepática.
• TAC:
• Pendiente resultado de CMV; EB
• FEDA (Petrone): estudio normal.

Interpretación Inicial Dx: Hepatopatía Crónica Etílica con Hepatitis Alcohólica Severa con Índice de Maddrey > 32.

(10/11/11) Primer Consulta:
Paciente lúcido y vigil, sin signos de encefalopatía.
Ictericia.
Signos vitales conservados.
Refiere no haber consumido alcohol.
Presenta persistencia de pancitopenia y descenso de bilirrubina. Continúa coagulopático con Albúmina normal.
Se solicita nuevo control dentro de 7 días con hepatograma.

(18/11/11) Segunda Consulta:
Desde el interrogatorio refiere que hace 5 años tuvo un registro de glicemia de 270 por lo cual se interpreta como paciente DBT, además refiere astenia y poliartralgias.
Refiere dolor en lesión ulcerada en MII en gemelo.
Presenta leve mejoría en las series hematológicas pero no en el hepatograma.
Persiste BT elevada con coagulopatia.
Enfermedad venosa en miembros inferiores.

1/11/11 10/11/11 17/11/11
Hematocrito 26.9% 24.9% 27.9%
Hemoglobina 9.,55 8.,55 9.8
VCM 92,6 91,6 90,6
Glóbulos blancos 3.120 3.120 4.620
Fórmula 60/25/11/3/1 60/25/11/3/1 60/25/11/3/1
Plaquetas 79.100 71.100 89.100
TP 62 % 59 % 55 %
Kptt 39 seg 44 seg 44 seg
Uremia 26 16 16
Creatininemia 0.68
Ionograma 137/4,3/101 139/4,1/99 142/4,4/99
GOT - ASAT 107 75 75
GPT - ALAT 66 51 47
FAL 365 300 302
BT 16.51 13 14.4
BD 11.6 9.09 8.74
GGT 538 284
Albúmina 4.1
VES 95
Proteínas totales 7.2
Colesterol T 330
TAG 161
Glicemia 180 178

Martes 13 de diciembre 2011

Edad: 60 años DNI: 6.699.019
Nombre: A.G Localidad: Junín
Ingreso: 05/11/2011 Egreso: 07/12/2011

MC: estudio por derrame pericardio crónico.
Antecedentes Personales quirúrgico:
• Apendicetomía.
• 1998 cirugía de nódulo mamario derecho, se desconoce anatomía patológica.
• 1999 cuadrantectomía izquierda por CA de Mama, se desconoce anatomía patológica, se interpreta tto. hormonal.
• 2007 nefrectomía izquierda en contexto de pionefrosis, retroperitonitis. Intercurre con complicación intraqx, colostomía de descarga y peritonitis secundaria, abdomen abierto y contenido.
Antecedentes Metabólicos:
Dbt tipo 2 desde hace 4 años en tto con rosiglitazona, 50 mg/día.
Antecedentes Familiares:
Padre: DBT, ACV, Fallecido
Madre: Patología oncológica, desconoce.
Antecedente de Enfermedad actual
En octubre de 2010 ingresa en hospital de Vedia por cuadro de 7 días de evolución caracterizado por ortopnea, tos seca y edema en ambos MII.
Presentaba signos vitales conservados, rales crepitantes bibasales.
Ingurgitación yugular 2/3.
Rx de tórax con cardiomegalia y derrame pleural derecho.
Se realiza Ecocardiograma que evidencia derrame pericardico masivo.
Laboratorio de Internación (2010)
Hematocrito 34 Ionograma 140/4.7/109
Hemoglobina 11 Uremia 34
Glóbulos blancos 8.220 Creatininemia 1.26
Fórmula 53/4/3/0.7/0.1/0 Bilirrubina total 0.29
Plaquetas 244.000 TGO 10
TP 100 % LDH 272
Kptt 27 seg Albúmina 3.3
Glicemia 106
Se punza pericardio con drenaje de 330cc y mejoría clínica.
Anatomía Patológica: fondo hemorrágico, escasos linfocitos, células mesoteliales aisladas y pequeños agrupamientos pocos cohesivos. No se observan células atípicas
(Dr. Petraglia).
BAAR: negativo.
TSH Y HIV: la paciente refiere normal.
TAC: Ascitis, Derrame pleural, poliquistosis hepática y derrame pericárdico de 2.5 cm.
Orina completa: S/P
3/12/2010
Ecocardiograma a 15 días de ingreso en vedia y a 22 días de inicio de síntomas: Derrame pericárdico leve sin compromiso cavidades derecha.

27/9/11
TAC
10/02/11
Ecocardiograma
Moderado derrame pericárdico anterior y posterior
4/11/11
Hematocrito 37 Ionograma Na 131
Hemoglobina 12 Uremia 70
Glóbulos blancos 8.220 Colesterol T 255
Fórmula 53/4/3/0.7/0.1/0 TAG 169
Plaquetas 312.000
TP 90 %
Kptt 27 seg
Glicemia 352
24/11/11
Ecocardiograma: VI hiperdinámico, severo derrame pericárdico de 2 cm con colapso parcial de AD.
Internación actual:
En contexto de prequirúrgico para resolución de fístulas entero cutâneas se decide internación por presencia de derrame pericárdico y para estudio clínico.
Al ingreso refiere de 1 año de evolución dolor lumbar con irradiación a flancos intenso y de características cólicas, intermitente y con 3 a 4 episodios en el año.
Examen Físico:
Regular estado general, signos vitales conservados y con palidez generalizada.
Pulso paradojal negativo. Ingurgitación Yugular 2/3
Escleras blancas, conjuntivas pálidas. Sequedad en piel y mucosa.
No se palpan adenopatias.
Buena entrada bilateral de aire.
Abdomen globoso com cicatriz amplia en abdomen.
Hepatomegalia 4 trabeces de dedo ( 18cm)
Hematocrito 32 Ionograma 138/4.7/95
Hemoglobina 9 Uremia 73
Glóbulos blancos 7.220 Colesterol T 255
Fórmula 56/4/3/0.7/0.1/0 TAG 169
Plaquetas 232.000 VES 35
TP 100 %
Kptt 27 seg
Glicemia 319
Orina: 1 a 5 piocitos; 40 a 50 leucocitos.
Ecografía abdominal: múltiples quistes hepáticos, sin liquido libre, bazo normal.
Pendiente:
Orina 24hs
Frotis y perfil de Anemia
Se indica metformina y se suspende Rosiglitazona. Deltisona se disminuye a 10 mg dia.

Martes 15 de Noviembre de 2011

PACIENTE: A.P HC Nº: 31.675.618
EDAD: 26 años. FECHA DE INGRESO: 10/11/2011.

MC: Astenia.

EA: Paciente de 26 años de edad, tabaquista, antecedente de hepatitis A a los 15 años de edad.
Ingresa por cuadro de 30 días de evolución caracterizado por astenia progresiva. De 15 días de evolución refiere además palidez generalizada y disnea a moderados esfuerzos. El cuadro clínico se acompaña en la semana previo a la consulta con cefalea de intensidad 6/10 holocraneana que cede con AINES.
Refiere pérdida de peso no objetivable.
Niega fiebre o equivalentes, nauseas y vómitos.

ANTECEDENTES DE EA: Niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• Varicela.
• Hepatitis A, a los 15 años de edad.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
• Madre: viva, sana.
• Padre: vivo, sana.
• Hermanos: 2 hermanas, una de ellas con Enfermedad Celíaca, la otra con Hipotiroidismo.

HABITOS:
• Alimentación: Variada. hiporexia.
• Dipsia, diuresis y catarsis: conservada.
• Tabaco: 5 cigarrillos día Pack Year: 3.
• Alcohol y drogas: niega.
• Fármacos: Anticonceptivos Orales..

EXAMEN FISICO:
 SV: FC 90x´ - FR 20x´ - TA 110/80 mmHg - Tº 36,8ºC - SatO2: 98% AA.
 TIL TEST negativo.
 Peso: 66 kg. Talla: 1,6 metros. IMC: 26,5 kg/mts2.
 Paciente vigil, reactiva, lúcida. Orientada en tiempo y espacio. En regular a buen estado general. Fascie compuesta. Decúbito indiferente. Normohidratada y normoperfundida.
 Piel: palidez generalizada.
 Soma: tono y trofismo conservados.
 Cabeza y cuello: escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Mucosa oral húmeda. Cuello cilíndrico, simétrico. No se palpa tiroides. Pulsos carotideos presentes, sin ingurgitación yugular.
 Tórax: diámetros conservado. Buena mecánica ventilatoria. Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados. Soplo sistólico 4/6 sin irradiación. Ritmo regular.
 Abdomen: blando, depresible e indoloro. Se palpa polo de Bazo a 2 cm debajo de reborde costal. RHA positivos. Puño percusión bilateral negativa.
 Neurológico: Glasgow 15/15, sin foco neurológico motor ni sensitivo. Sin signos meníngeos, pares craneales conservados.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 04/11/2011 10/11/2011 11/11/2011
Hcto (%) 19 18.7 25.5
Hb (gr. /Dl.) 6,5 6.18 8.01
GR (mm3) 2.360.000 2.190.000 2.93.000
VCM (fL) 82,6 85
HCM (pg) 28,1 28.3
CHCM (g/dL) 34,3 33
RDW (%) 16.7%
Reticulocitos (%) 2,3% 4.62%
IPR 0.92
Ferremia (microgr/dL)
Transferrina (microgr/Dl.)
% saturación
GB (mm3) 1.690 1.770.000 1.790.000
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso)
25/70/4/0/0
590 PMN
588 PMN
Plaquetas (mm3) 62800 60000
Albúmina 4.1
Glicemia (mg/dL) 0.8 90
Uremia (mg/dL) 0.36 36
Creatininemia (mg/dL) 1.08
Ionograma (mEq/L) 142/3.5/97
Bilirrubina total (mg/dL) 0,6 0.45
Bilirrubina directa (mg/dL) 0,1 0.16
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,5 0.29
TGO (U/L) 9 11
TGP (U/L) 13 8
FAL (U/L) 100 217
LDH 460
TP (%) 100%
KPTT (segundos) 33
VES 85

Estúdios complementários:

Rx de tórax: normal.

ECG.

Perfil Tiroideo: TSH: 3 uU/ml.

Orina Completa: Normal.

En marco de estudio de Paciente com pancitopenia Severa se solicita diversos estúdios:
HIV, VHC, VHB, frotis de sangre periférica, PAMO, Dosaje Vitamine B 12 y ecografia abdominal.
Se indica además 2 unidades de GR

Martes 1 de Noviembre del año 2011

PACIENTE: B, D. EDAD: 21 años. SEXO: femenino.
LOCALIDAD: Iriarte. FECHA DE INGRESO: 11/10/2011.

MC: Edemas y petequias de ambos MI

EA: Paciente de 21 años de edad, tabaquista, con antecedente diagnóstico de hipotiroidismo 1 año y medio atrás en tratamiento con levotiroxina que es derivada de la ciudad de Iriarte por cuadro clínico de 4 meses de evolución caracterizado por edema infrapatelar de ambos miembros inferiores que agrega en el mes posterior a su aparición petequias de igual localización, acompañadas de artralgias en rodilla, muñeca y articulaciones interfalangicas proximales bilaterales. Al ingreso la paciente presentaba un laboratorio del corriente mes que mostraba hipocomplementemia, hipoalbuminemia y proteinuria en rango nefrótico. Se interpreta como Sme. Nefrótico y se interna para diagnóstico etiológico y tratamiento.

Antecedentes Personales

• Nefrourológico: ITU en 2 oportunidades que no reqirieron internación (no recuerda fecha)
• Quirúrgico: Rotura de folículo ovárico a los 19 años.
• Endocrinometabólico: Diagnóstico de Hipotiroidismo de 1 año y medio de evolución en tratamiento con levotiroxina a 125 mcg/día

Antecedentes Familiares:

 Madre: Vive, 38 años. Sana.
 Padre: Vive, 44 años. Antecedente diagnóstico de hipotiroidismo.
 Hermanos: 4. Sanos
 Hijos: No tiene

Habitos

• Apetito: Hiporexia de 1 semana de duración en los 15 dias anteriores al ingreso.
• Dipsia – Diuresis – Catarsis: Conservada
• Tabaco: 10 cigarrillos/día por 8 años (pack year: 4)
• Alcohol: bebedora social
• drogas: niega

Medicación habitual

• Levotiroxina 125 mcg/día
• Prednisona 8 mg/día (comenzó a principios de septiembre y continuaba con los mismos al ingreso)

Examen físico al ingreso:

• FC: 74 l/min - FR: 18 r/min - TA: 140/80 mmHg - Tº: 36.1 ºC - Sat O2: 97 % AA Peso: 71,600 kg - Talla: 1.57 mts (IMC: 29)

Paciente que impresionaba en buen estado general, orientada globalmente glasgow 15/15.
Piel: Turgencia, elasticidad y humedad conservada. Presentaba lesiones petequiales infrapatelares de ambos miembros inferiores
Linfoganglionar: No se palpan adenomegalias.
Cabeza y cuello: Normocéfala, pupilas isocoricas reactivas, escleras blancas, mucosas hipocoloreadas. Cavidad oral sin particularidades. Cuello cilíndrico simétrico, no se palpan adenomegalias ni tiroides. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular.
Torax: Buena mecánica ventilatoria. BEBA sin ruidos agregados. R1 R2 normofonéticos en 4 focos. RNSL. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial pero levemente doloroso a la palpación profunda en hipogastrio. RHA +. PPB –
Neurológico: Orientada globalmente glasgow 15/15. Sensibilidad, reflejos periféricos y pares craneales conservados.

Laboratorio:
Hcto (%) 35.4 TP (%) 97
Hb (gr. /Dl.) 11.2 KPTT (segundos) 29
VCM (fL) 89.3 VES 10
HCM (pg) 28.1 Proteinas Totales 4.1
CHCM (g/dL) 31.5 Albúmina 2.1
RDW (%) 11.9 Colesterol 189
GB (mm3) 6.920 Triglicéridos 155
Fórmula Conservada LDL 107
Plaquetas (mm3) 249.000 HDL 27
Glicemia (mg/dL) 74 LDH 131
Uremia (mg/dL) 84 Tiempo de sangría (17/10) 4 min.
Ionograma (mEq/L) 141/5.5/105
Bilirrubina total (mg/dL) 0.13
Indirecta: 0.09
Directa: 0.04
TGO (U/L) 22
TGP (U/L) 31
FAL (U/L) 227


Orina Completa: Amarillo escuro, aspecto turbio. Densidad 1015. pH 6. Leucocitos 30 por campo. Hematies 25 por campo. Celulas 8 por campo. Proteinas ++. Hemoglobina +++

Orina de 24 hs (14/10): Volumen de 1980 ml. Urea: 15 g/24 hs. Creatinina: 0.91 gr en 24 hs. Cl de creatinina: 56 ml/min. Proteinuria: 6.93 gr/24 hs. Ionograma urinario: 110/13/59

ECG: Ritmo regular, sinusal. FC: 75 l/min. Onda P0.06 seg. QRS: 0.08 seg. Angulo de QRS: +49º. PR: 0.16 seg. Sin trastornos de la repolarización

Rx Tórax: sin alteraciones óseas, campos pulmonares limpios, indice cardiotorácico conservado.

Ecografía abdominal - renal: Diámetros renales: RD: 100 x 43 cm y RI: 102 x 50 cm. Hígado con imagen ecogénica subcapsular de 17 mm que correspondería a pequeño hemangioma. Vesícula con escaso barro biliar con paredes conservadas.

Ecografía pleural: Pequeño derrame pleural izq.

Ecografía Tiroidea: Ecogenicidad heterogénea sin evidencia de lesiones nodulates.

Ecocardiograma: Diametros cavitarios conservados. Funsión sistólica conservada. Motilidad parietal normal. Mínima efusión pericárdica.

Laboratorio Inmunológico

FAN 1/1280 Moteado fino
C3 (VN: 80-160 mg/dl) 66.8
C4 (VN: 20-40) Menor de 3
A. antitiroglobulina (VN hasta 115 UI/ml) 233
A. TPO (VN: hasta 34) 99
ANCA-C Negativo
ANCA-P Negativo
CA 19-9 (VN: hasta 33 U/ml) 21.37
Anticoagulante lúpico Negativo pero se sugiere repetir en 4 sem.
Anticardiolipina Pendiente informe
Antiestreptolosina No reactivo
VHB No reactivo
VHC Menor de 0.02 (negativo)
HIV No reactivo

Evolución de la función renal

11/10 14/10 20/10 21/10 22/10 23/10 25/10 28/10 29/10
Urea 84 68 89 88 112 129 151 155 164
Creatinina 1.13 1.66 1.42 2 1.98 1.67 2.78 2.71
En rojo figuran los 3 dias que recibió pulsos de metilprednisolona. El día 25/10 recibió primera dosis de ciclofosfamida.

Ateneo Clínico de Paciente Ambulatorio Martes 25 de Octubre de 2011

Paciente: B, Z
Edad: 56 años
Fecha de ingreso: 28/06/11 Fecha de egreso: 28/07/11

Resumen de historia:

Paciente de 56 años ex tabaquista de jerarquía ( pack year de 20) con abandono del hábito hace 10 años, HTA con Dx hace 28 años que se inicia en contexto de embarazo en donde presenta preclampsia manteniendo posteriormente registro hipertensivos por lo cual se inicia tratamiento farmacológico actualmente con enalapril 10 mg/12 hs.
Presenta hace 10 años síndrome coronario con diagnóstico de IAM antero lateral que requirió administración de fibrinolíticos con criterios de reperfusión, con ecocardiograma post-evento en donde no se visualiza hipokinesia segmentaria y 3 pruebas de esfuerzo en donde no se evidenció alteraciones del ST intraprueba.
Es una paciente obesidad grado 2 y sedentaria.
Ingresa por cuadro clínico de 7 días de evolución caracterizado por fiebre 39 ºC que cede con la administración de antipiréticos comunes, dolor tipo puntada de costado en hemitórax izquierdo, astenia y disnea grado 4.
En dicho momento la paciente se encontraba taquicárdica (103 lat/min), taquipneica (24 ciclos/min), hipertensa (150/90 mmHg), febril (38,7ºC), saturando 93% AA.
Tenía un peso de 95 Kg, con una talla de 1,6 mts y un IMC de 37 y un perímetro abdominal de 123 cm.
Impresionaba enferma, con signos de deshidratación. No se palpaba adenopatías.
Presentó una orofaringe congestiva, con piezas dentarias en regular estado general.
En cuello no se evidenció ingurgitación yugular y no se auscultaron soplos carotideos. No se palpó tiroides.
El examen del tórax reveló una buena mecánica ventilatoria con una regular entrada bilateral de aire con hipoventilación generalizada y presencia de rales crepitantes en base de pulmón izquierdo.
La auscultación cardíaca presentó R1 y R2 normofonéticos, sin soplos.
El examen abdominal no reveló particularidades al igual que el examen neurológico.
Presentó en el laboratorio leucocitosis con neutrofilia (12% de neutrófilos en cayado), discreta anemia normocítica normocrómica (Hto 36% y Hb de 11), plaquetas normales al igual que el coagulorama, sin falla renal, hepatograma normal, ionograma normal y sedimento urinario normal
El estado ácido-base de ingreso fue:

pH 7,502
PCO2 25,6
PO2 72,2
HCO3 19,9
EB -1,3
Sat O2 96,1

El ECG de ingreso evidenció un ritmo de taquicardia sinusal, con una FC de 110’, onda P de 0,08 seg, PR de 0,16 seg, QRS de 0,06 seg, AQRS +45º, sin alteraciones de la onda T ni del segmento ST con presencia de onda Q patológica en DII, DIII, AVF, V5 y V6.
Por los hallazgos del interrogatorio, la semiología obtenida al examen físico, los cambio en el laboratorio de ingreso e imágenes compatibles, se llega al diagnóstico de NAC. Se inicia tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam con buena evolución (sin rescate de gérmenes). Otras indicaciones al ingreso fueron el plan de hidratación parenteral, protección gástrica, enalapril, atenolol, aspirina y oxígeno suplementario.
Evoluciona favorablemente del cuadro infeccioso pero intercurre con fenómeno de bradicardia asintomática, por lo cual se suspende dicha medicación y se indica internación en UTI para monitoreo, su interpretación fue bradiarritmia por enfermedad nodal vs farmacológica.
Se realiza Ecocardiograma que informa ventrículos no hipertróficos ni dilatados, relación mitro/aórtica normal, buena función sistólica (FAC del 46 %) con motilidad conservada.
Pasa nuevamente a sala de cuidados intermedios en donde presentó disnea súbita, mala mecánica respiratoria y desaturación interpretándose con o probable TEP, Score: probabilidad moderada, ecodoppler de vasos en MII normal, Dímero D: < 0.5 pero con TAC con imagen compatible con Infarto pulmonar.
Se indica anticoagulación con franca mejoría y se realiza Centellograma V/q informado con Baja probabilidad.
Por favorable evolución y RIN en rango se indica alta Hospitalaria.

Laboratorio al alta:

Hematocrito 34,8 %
Hemoglobina 11,55
VCM 90,6
Glóbulos blancos 14.420
Fórmula 60/25/11/3/1
Plaquetas 207.000
RIN 1.67
Uremia 50
Creatininemia 0,92
Ionograma 138/4,8/101
TGO 18
TGP 29
Glucemia 78
Colesterol Total 101
TAG 119
Colesterol HDL 18

Indicaciones al alta:

• Enalapril 5 mg/cada 12 hs.
• Atenolol 25 mg/día.
• Atorvastatina 10 mg/día.
• Acenocumarol 2 mg/día.
• AAS 100 mg/día.

En controles por consultorio externo la paciente refiere limitación de las actividades diarias presentando disnea grado 2 (a moderados esfuerzos como los quehaceres de la casa).
En cuanto al tratamiento anticoagulante se denota marcada dificultad para llegar a un RIN en rango con grandes variaciones ante pequeñas modificaciones de la dosis de acenocumarol. No presentó signos de sangrado.
Refiere en la última consulta importante caída del cabello provocando en la paciente angustia y mejoría del cuadro respiratorio con mejoría de la capacidad funcional al presentar disnea grado 1.

Comité de Bioética-Jueves 20 de Octubre de 2011

Paciente:P.H Edad: 48 años Sexo: Masculino
Ocupación: Albañil retirado.
Fecha de ingreso: 23/09/11

Paciente de 48 años, con antecedente de dislipemia y esteatosis hepática, con diagnóstico hace 7 meses de Linfoma No Hodking de cadena cervical izquierda, con informe anatomopatológico que describe Linfoma de Inmunofenotipo B de alto grado.
El paciente inicia tratamiento quimioterápico, indicado por Servicio de Hematología se comienza con R-CHOP cada 21 días (mayo de 2011) donde se evidencia una leve mejoría, intercurriendo con episodio de intenso dolor, se decide inicio de tratamiento con Radioterapia, realizándose 8 sesiones, con evidencia de aumento de la masa tumoral, por lo cual se decidió la derivación hacia Hospital Rossi de La Plata (31/05/11)
Durante la internación de dicha institución, siendo el paciente discutido en Ateneo de Servicio de Hematología, se realizó primeramente esquema quimioterápico con DA-EPOCH, sin respuesta favorable. Luego recibió R-ESHAP, con evidencia de progresión. Resolviendo iniciar nuevamente el esquema R-CHOP cada 14 días.
El paciente y su familia decide continuar el tratamiento en nuestra institución, con desacuerdo por parte del Servicio de Hematología de este Hospital, al no poseer los recursos necesarios para sostener su nuevo tratamiento.
En esta última internación, ingresando por un síndrome de repercusión general por recurrencia infectologica interpretado como una Neumonía Adquirida de la Comunidad asociado a celulitis de miembro superior derecho se instaura tratamiento antibiótico con buena respuesta y resolución de cuadro infectológico.
Se evalúa clínicamente en mal estado general, con progresión de masa tumoral agresiva, con altos requerimientos de analgesia, evidenciándose en dos oportunidades cuadro de Neutropenia Febril, con requerimiento de toma de Hemocultivos, tratamiento antibiótico y de Factores estimulantes de Colonia.
Es reevaluado por Servicio de Hematología, que sostiene su postura anterior, explicándose nuevamente a la familia de su situación clínica y de las imposibilidades que tenemos en este Hospital.
Ante la mala progresión de su enfermedad, las multiples y frecuentes conductas invasivas y tratamientos, nos proponemos en conjunto el Servicio de Clínica Médica, avalado por Servicio de Hematología, discutir el caso clínico de este paciente ante el Comité de Bioética.


“… El hombre madura en el dolor y crece en el. La plenitud de dolor no significa ni mucho menos el vacío de la vida…”
Víctor Frankl.

ATENEO CLINICO

Martes, 18/10/2011

PACIENTE: M. M SEXO: Femenino. EDAD: 23 años
FECHA DE INGRESO: 16/09/11
Paciente de 23 años de edad, con antecedente de alergia a la penicilina, es derivada del hospital de la ciudad de Rojas por cuadro clínico interpretado como Sepsis a punto de partida de foco infectológico respiratorio.
La paciente ingresa al hospital de Rojas el día 13/09/2011 con cuadro clínico caracterizado por fiebre, tos con expectoración mucopurulenta y dolor lumbar. Al examen físico se encontraba taquicardica, taquipneica, normotensa, subfebril y saturando a 96 % a AA. A la auscultación presentaba hipoventilación en base pulmonar derecha y como único dato positivo al laboratorio evidenciaba desviación de la formula leucocitaria a predominio de neutrófilos. En Rx de torax impresionaba infiltrado de base pulmonar izq. Se interpreta el cuadro como NAC y comienza con tto. ATB con claritromicina inicialmente, agregando luego gentamicina y oseltamivir.
La paciente evoluciona desfavorablemente en horas posteriores siendo interpretado el cuadro como shock séptico que requirió internación en UTI con ARM.

2 días posteriores a su ingreso es derivada a HIGA Junín presentando al examen físico:

• FC: 130 l/min. - FR: 20 r/min. - TA 70/40 mmHg - SAT: 88 % (0.5 FiO2)

• Paciente con sedoanalgesia e intubación orotraqueal.

• Cabeza y cuello: Normocéfala, pupilas mióticas reactivas. Mucosas semihúmedas. Ingurgitación yugular 2/3 sin reflujo hepatoyugular.

• Torax: Regular mecánica ventilatoria. REBA con hipoventilación y rales crepitantes generalizados. R1 R2 normofonéticos en 4 focos. Ruidos netos, silencios libres. Ritmo regular. Sin edemas periféricos.

• Abdomen: Blando, depresible, indoloro con RHA +

Presentaba al laboratorio:


Hcto (%) 25.8
Hb (gr. /dL) 7.82
GR (mm3) 3.640.000
VCM (fL) 71
HCM (pg) 21.5
CHCM (g/dL) 30.3
RDW (%) 14.8
GB (mm3) 6.800
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 72-15.5-12.8-0.15-1.04
Plaquetas (mm3) 158.000
Uremia (mg/dL) 72
Creatininemia (mg/dL) 1.09
Ionograma (mEq/L) 149/4.9/112
Bilirrubina total (mg/dL) 0.39
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.20
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.19
TGO (U/L) 36
TGP (U/L) 23
FAL (U/L) 457
EAB pH: 7.10
pCO2 65.2
pO2 91.1
HCO3 19.9
SAT 93.3%
FiO2: 0.5%
PAFI: 186
a/A: 0.23
En UTI se interpreta que la paciente cursaba un Shock séptico a punto de partida de NAC grave con SDRA. Por dicho motivo se solicitaron hemocultivos x 4, urocultivo, retrohemocultivo, minibal para germenes comunes y serología para germenes atípicos y virus. Sólo se obtuvo desarrollo microbiano en el retrohemocultivo para Acinetobacter (contaminante) siendo los demás negativos.
Realizó tratamiento ATB con Imipenem(20 días) – Colistín(16 días) – Vancomicina (17 días) – oseltamivir (6 días) – doxiciclina (7 días)

Además la paciente presentaba taquicardia sinusal persistente e ingurgitación yugular por lo
que se solicitó troponinas con resultado + y ecocardiograma donde se manifiestó:
.Insuficiencia aórtica leve
.Dilatación de la aurícula izquierda
.Deterioro leve a moderado de la funsión sistólica

Antecedentes familiares:

• Padre: DBT tipo 2 en tratamiento con hipoglucemiantes orales
• Madre y abuela: patología tiroidea en tratamiento con levotiroxina