Paciente: B, Z
Edad: 56 años
Fecha de ingreso: 28/06/11 Fecha de egreso: 28/07/11
Resumen de historia:
Paciente de 56 años ex tabaquista de jerarquía ( pack year de 20) con abandono del hábito hace 10 años, HTA con Dx hace 28 años que se inicia en contexto de embarazo en donde presenta preclampsia manteniendo posteriormente registro hipertensivos por lo cual se inicia tratamiento farmacológico actualmente con enalapril 10 mg/12 hs.
Presenta hace 10 años síndrome coronario con diagnóstico de IAM antero lateral que requirió administración de fibrinolíticos con criterios de reperfusión, con ecocardiograma post-evento en donde no se visualiza hipokinesia segmentaria y 3 pruebas de esfuerzo en donde no se evidenció alteraciones del ST intraprueba.
Es una paciente obesidad grado 2 y sedentaria.
Ingresa por cuadro clínico de 7 días de evolución caracterizado por fiebre 39 ºC que cede con la administración de antipiréticos comunes, dolor tipo puntada de costado en hemitórax izquierdo, astenia y disnea grado 4.
En dicho momento la paciente se encontraba taquicárdica (103 lat/min), taquipneica (24 ciclos/min), hipertensa (150/90 mmHg), febril (38,7ºC), saturando 93% AA.
Tenía un peso de 95 Kg, con una talla de 1,6 mts y un IMC de 37 y un perímetro abdominal de 123 cm.
Impresionaba enferma, con signos de deshidratación. No se palpaba adenopatías.
Presentó una orofaringe congestiva, con piezas dentarias en regular estado general.
En cuello no se evidenció ingurgitación yugular y no se auscultaron soplos carotideos. No se palpó tiroides.
El examen del tórax reveló una buena mecánica ventilatoria con una regular entrada bilateral de aire con hipoventilación generalizada y presencia de rales crepitantes en base de pulmón izquierdo.
La auscultación cardíaca presentó R1 y R2 normofonéticos, sin soplos.
El examen abdominal no reveló particularidades al igual que el examen neurológico.
Presentó en el laboratorio leucocitosis con neutrofilia (12% de neutrófilos en cayado), discreta anemia normocítica normocrómica (Hto 36% y Hb de 11), plaquetas normales al igual que el coagulorama, sin falla renal, hepatograma normal, ionograma normal y sedimento urinario normal
El estado ácido-base de ingreso fue:
pH 7,502
PCO2 25,6
PO2 72,2
HCO3 19,9
EB -1,3
Sat O2 96,1
El ECG de ingreso evidenció un ritmo de taquicardia sinusal, con una FC de 110’, onda P de 0,08 seg, PR de 0,16 seg, QRS de 0,06 seg, AQRS +45º, sin alteraciones de la onda T ni del segmento ST con presencia de onda Q patológica en DII, DIII, AVF, V5 y V6.
Por los hallazgos del interrogatorio, la semiología obtenida al examen físico, los cambio en el laboratorio de ingreso e imágenes compatibles, se llega al diagnóstico de NAC. Se inicia tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam con buena evolución (sin rescate de gérmenes). Otras indicaciones al ingreso fueron el plan de hidratación parenteral, protección gástrica, enalapril, atenolol, aspirina y oxígeno suplementario.
Evoluciona favorablemente del cuadro infeccioso pero intercurre con fenómeno de bradicardia asintomática, por lo cual se suspende dicha medicación y se indica internación en UTI para monitoreo, su interpretación fue bradiarritmia por enfermedad nodal vs farmacológica.
Se realiza Ecocardiograma que informa ventrículos no hipertróficos ni dilatados, relación mitro/aórtica normal, buena función sistólica (FAC del 46 %) con motilidad conservada.
Pasa nuevamente a sala de cuidados intermedios en donde presentó disnea súbita, mala mecánica respiratoria y desaturación interpretándose con o probable TEP, Score: probabilidad moderada, ecodoppler de vasos en MII normal, Dímero D: < 0.5 pero con TAC con imagen compatible con Infarto pulmonar.
Se indica anticoagulación con franca mejoría y se realiza Centellograma V/q informado con Baja probabilidad.
Por favorable evolución y RIN en rango se indica alta Hospitalaria.
Laboratorio al alta:
Hematocrito 34,8 %
Hemoglobina 11,55
VCM 90,6
Glóbulos blancos 14.420
Fórmula 60/25/11/3/1
Plaquetas 207.000
RIN 1.67
Uremia 50
Creatininemia 0,92
Ionograma 138/4,8/101
TGO 18
TGP 29
Glucemia 78
Colesterol Total 101
TAG 119
Colesterol HDL 18
Indicaciones al alta:
• Enalapril 5 mg/cada 12 hs.
• Atenolol 25 mg/día.
• Atorvastatina 10 mg/día.
• Acenocumarol 2 mg/día.
• AAS 100 mg/día.
En controles por consultorio externo la paciente refiere limitación de las actividades diarias presentando disnea grado 2 (a moderados esfuerzos como los quehaceres de la casa).
En cuanto al tratamiento anticoagulante se denota marcada dificultad para llegar a un RIN en rango con grandes variaciones ante pequeñas modificaciones de la dosis de acenocumarol. No presentó signos de sangrado.
Refiere en la última consulta importante caída del cabello provocando en la paciente angustia y mejoría del cuadro respiratorio con mejoría de la capacidad funcional al presentar disnea grado 1.
sábado, 22 de octubre de 2011
jueves, 20 de octubre de 2011
Comité de Bioética-Jueves 20 de Octubre de 2011
Paciente:P.H Edad: 48 años Sexo: Masculino
Ocupación: Albañil retirado.
Fecha de ingreso: 23/09/11
Paciente de 48 años, con antecedente de dislipemia y esteatosis hepática, con diagnóstico hace 7 meses de Linfoma No Hodking de cadena cervical izquierda, con informe anatomopatológico que describe Linfoma de Inmunofenotipo B de alto grado.
El paciente inicia tratamiento quimioterápico, indicado por Servicio de Hematología se comienza con R-CHOP cada 21 días (mayo de 2011) donde se evidencia una leve mejoría, intercurriendo con episodio de intenso dolor, se decide inicio de tratamiento con Radioterapia, realizándose 8 sesiones, con evidencia de aumento de la masa tumoral, por lo cual se decidió la derivación hacia Hospital Rossi de La Plata (31/05/11)
Durante la internación de dicha institución, siendo el paciente discutido en Ateneo de Servicio de Hematología, se realizó primeramente esquema quimioterápico con DA-EPOCH, sin respuesta favorable. Luego recibió R-ESHAP, con evidencia de progresión. Resolviendo iniciar nuevamente el esquema R-CHOP cada 14 días.
El paciente y su familia decide continuar el tratamiento en nuestra institución, con desacuerdo por parte del Servicio de Hematología de este Hospital, al no poseer los recursos necesarios para sostener su nuevo tratamiento.
En esta última internación, ingresando por un síndrome de repercusión general por recurrencia infectologica interpretado como una Neumonía Adquirida de la Comunidad asociado a celulitis de miembro superior derecho se instaura tratamiento antibiótico con buena respuesta y resolución de cuadro infectológico.
Se evalúa clínicamente en mal estado general, con progresión de masa tumoral agresiva, con altos requerimientos de analgesia, evidenciándose en dos oportunidades cuadro de Neutropenia Febril, con requerimiento de toma de Hemocultivos, tratamiento antibiótico y de Factores estimulantes de Colonia.
Es reevaluado por Servicio de Hematología, que sostiene su postura anterior, explicándose nuevamente a la familia de su situación clínica y de las imposibilidades que tenemos en este Hospital.
Ante la mala progresión de su enfermedad, las multiples y frecuentes conductas invasivas y tratamientos, nos proponemos en conjunto el Servicio de Clínica Médica, avalado por Servicio de Hematología, discutir el caso clínico de este paciente ante el Comité de Bioética.
“… El hombre madura en el dolor y crece en el. La plenitud de dolor no significa ni mucho menos el vacío de la vida…”
Víctor Frankl.
Ocupación: Albañil retirado.
Fecha de ingreso: 23/09/11
Paciente de 48 años, con antecedente de dislipemia y esteatosis hepática, con diagnóstico hace 7 meses de Linfoma No Hodking de cadena cervical izquierda, con informe anatomopatológico que describe Linfoma de Inmunofenotipo B de alto grado.
El paciente inicia tratamiento quimioterápico, indicado por Servicio de Hematología se comienza con R-CHOP cada 21 días (mayo de 2011) donde se evidencia una leve mejoría, intercurriendo con episodio de intenso dolor, se decide inicio de tratamiento con Radioterapia, realizándose 8 sesiones, con evidencia de aumento de la masa tumoral, por lo cual se decidió la derivación hacia Hospital Rossi de La Plata (31/05/11)
Durante la internación de dicha institución, siendo el paciente discutido en Ateneo de Servicio de Hematología, se realizó primeramente esquema quimioterápico con DA-EPOCH, sin respuesta favorable. Luego recibió R-ESHAP, con evidencia de progresión. Resolviendo iniciar nuevamente el esquema R-CHOP cada 14 días.
El paciente y su familia decide continuar el tratamiento en nuestra institución, con desacuerdo por parte del Servicio de Hematología de este Hospital, al no poseer los recursos necesarios para sostener su nuevo tratamiento.
En esta última internación, ingresando por un síndrome de repercusión general por recurrencia infectologica interpretado como una Neumonía Adquirida de la Comunidad asociado a celulitis de miembro superior derecho se instaura tratamiento antibiótico con buena respuesta y resolución de cuadro infectológico.
Se evalúa clínicamente en mal estado general, con progresión de masa tumoral agresiva, con altos requerimientos de analgesia, evidenciándose en dos oportunidades cuadro de Neutropenia Febril, con requerimiento de toma de Hemocultivos, tratamiento antibiótico y de Factores estimulantes de Colonia.
Es reevaluado por Servicio de Hematología, que sostiene su postura anterior, explicándose nuevamente a la familia de su situación clínica y de las imposibilidades que tenemos en este Hospital.
Ante la mala progresión de su enfermedad, las multiples y frecuentes conductas invasivas y tratamientos, nos proponemos en conjunto el Servicio de Clínica Médica, avalado por Servicio de Hematología, discutir el caso clínico de este paciente ante el Comité de Bioética.
“… El hombre madura en el dolor y crece en el. La plenitud de dolor no significa ni mucho menos el vacío de la vida…”
Víctor Frankl.
lunes, 17 de octubre de 2011
ATENEO CLINICO
Martes, 18/10/2011
PACIENTE: M. M SEXO: Femenino. EDAD: 23 años
FECHA DE INGRESO: 16/09/11
Paciente de 23 años de edad, con antecedente de alergia a la penicilina, es derivada del hospital de la ciudad de Rojas por cuadro clínico interpretado como Sepsis a punto de partida de foco infectológico respiratorio.
La paciente ingresa al hospital de Rojas el día 13/09/2011 con cuadro clínico caracterizado por fiebre, tos con expectoración mucopurulenta y dolor lumbar. Al examen físico se encontraba taquicardica, taquipneica, normotensa, subfebril y saturando a 96 % a AA. A la auscultación presentaba hipoventilación en base pulmonar derecha y como único dato positivo al laboratorio evidenciaba desviación de la formula leucocitaria a predominio de neutrófilos. En Rx de torax impresionaba infiltrado de base pulmonar izq. Se interpreta el cuadro como NAC y comienza con tto. ATB con claritromicina inicialmente, agregando luego gentamicina y oseltamivir.
La paciente evoluciona desfavorablemente en horas posteriores siendo interpretado el cuadro como shock séptico que requirió internación en UTI con ARM.
2 días posteriores a su ingreso es derivada a HIGA Junín presentando al examen físico:
• FC: 130 l/min. - FR: 20 r/min. - TA 70/40 mmHg - SAT: 88 % (0.5 FiO2)
• Paciente con sedoanalgesia e intubación orotraqueal.
• Cabeza y cuello: Normocéfala, pupilas mióticas reactivas. Mucosas semihúmedas. Ingurgitación yugular 2/3 sin reflujo hepatoyugular.
• Torax: Regular mecánica ventilatoria. REBA con hipoventilación y rales crepitantes generalizados. R1 R2 normofonéticos en 4 focos. Ruidos netos, silencios libres. Ritmo regular. Sin edemas periféricos.
• Abdomen: Blando, depresible, indoloro con RHA +
Presentaba al laboratorio:
Hcto (%) 25.8
Hb (gr. /dL) 7.82
GR (mm3) 3.640.000
VCM (fL) 71
HCM (pg) 21.5
CHCM (g/dL) 30.3
RDW (%) 14.8
GB (mm3) 6.800
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 72-15.5-12.8-0.15-1.04
Plaquetas (mm3) 158.000
Uremia (mg/dL) 72
Creatininemia (mg/dL) 1.09
Ionograma (mEq/L) 149/4.9/112
Bilirrubina total (mg/dL) 0.39
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.20
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.19
TGO (U/L) 36
TGP (U/L) 23
FAL (U/L) 457
EAB pH: 7.10
pCO2 65.2
pO2 91.1
HCO3 19.9
SAT 93.3%
FiO2: 0.5%
PAFI: 186
a/A: 0.23
En UTI se interpreta que la paciente cursaba un Shock séptico a punto de partida de NAC grave con SDRA. Por dicho motivo se solicitaron hemocultivos x 4, urocultivo, retrohemocultivo, minibal para germenes comunes y serología para germenes atípicos y virus. Sólo se obtuvo desarrollo microbiano en el retrohemocultivo para Acinetobacter (contaminante) siendo los demás negativos.
Realizó tratamiento ATB con Imipenem(20 días) – Colistín(16 días) – Vancomicina (17 días) – oseltamivir (6 días) – doxiciclina (7 días)
Además la paciente presentaba taquicardia sinusal persistente e ingurgitación yugular por lo
que se solicitó troponinas con resultado + y ecocardiograma donde se manifiestó:
.Insuficiencia aórtica leve
.Dilatación de la aurícula izquierda
.Deterioro leve a moderado de la funsión sistólica
Antecedentes familiares:
• Padre: DBT tipo 2 en tratamiento con hipoglucemiantes orales
• Madre y abuela: patología tiroidea en tratamiento con levotiroxina
PACIENTE: M. M SEXO: Femenino. EDAD: 23 años
FECHA DE INGRESO: 16/09/11
Paciente de 23 años de edad, con antecedente de alergia a la penicilina, es derivada del hospital de la ciudad de Rojas por cuadro clínico interpretado como Sepsis a punto de partida de foco infectológico respiratorio.
La paciente ingresa al hospital de Rojas el día 13/09/2011 con cuadro clínico caracterizado por fiebre, tos con expectoración mucopurulenta y dolor lumbar. Al examen físico se encontraba taquicardica, taquipneica, normotensa, subfebril y saturando a 96 % a AA. A la auscultación presentaba hipoventilación en base pulmonar derecha y como único dato positivo al laboratorio evidenciaba desviación de la formula leucocitaria a predominio de neutrófilos. En Rx de torax impresionaba infiltrado de base pulmonar izq. Se interpreta el cuadro como NAC y comienza con tto. ATB con claritromicina inicialmente, agregando luego gentamicina y oseltamivir.
La paciente evoluciona desfavorablemente en horas posteriores siendo interpretado el cuadro como shock séptico que requirió internación en UTI con ARM.
2 días posteriores a su ingreso es derivada a HIGA Junín presentando al examen físico:
• FC: 130 l/min. - FR: 20 r/min. - TA 70/40 mmHg - SAT: 88 % (0.5 FiO2)
• Paciente con sedoanalgesia e intubación orotraqueal.
• Cabeza y cuello: Normocéfala, pupilas mióticas reactivas. Mucosas semihúmedas. Ingurgitación yugular 2/3 sin reflujo hepatoyugular.
• Torax: Regular mecánica ventilatoria. REBA con hipoventilación y rales crepitantes generalizados. R1 R2 normofonéticos en 4 focos. Ruidos netos, silencios libres. Ritmo regular. Sin edemas periféricos.
• Abdomen: Blando, depresible, indoloro con RHA +
Presentaba al laboratorio:
Hcto (%) 25.8
Hb (gr. /dL) 7.82
GR (mm3) 3.640.000
VCM (fL) 71
HCM (pg) 21.5
CHCM (g/dL) 30.3
RDW (%) 14.8
GB (mm3) 6.800
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 72-15.5-12.8-0.15-1.04
Plaquetas (mm3) 158.000
Uremia (mg/dL) 72
Creatininemia (mg/dL) 1.09
Ionograma (mEq/L) 149/4.9/112
Bilirrubina total (mg/dL) 0.39
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.20
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.19
TGO (U/L) 36
TGP (U/L) 23
FAL (U/L) 457
EAB pH: 7.10
pCO2 65.2
pO2 91.1
HCO3 19.9
SAT 93.3%
FiO2: 0.5%
PAFI: 186
a/A: 0.23
En UTI se interpreta que la paciente cursaba un Shock séptico a punto de partida de NAC grave con SDRA. Por dicho motivo se solicitaron hemocultivos x 4, urocultivo, retrohemocultivo, minibal para germenes comunes y serología para germenes atípicos y virus. Sólo se obtuvo desarrollo microbiano en el retrohemocultivo para Acinetobacter (contaminante) siendo los demás negativos.
Realizó tratamiento ATB con Imipenem(20 días) – Colistín(16 días) – Vancomicina (17 días) – oseltamivir (6 días) – doxiciclina (7 días)
Además la paciente presentaba taquicardia sinusal persistente e ingurgitación yugular por lo
que se solicitó troponinas con resultado + y ecocardiograma donde se manifiestó:
.Insuficiencia aórtica leve
.Dilatación de la aurícula izquierda
.Deterioro leve a moderado de la funsión sistólica
Antecedentes familiares:
• Padre: DBT tipo 2 en tratamiento con hipoglucemiantes orales
• Madre y abuela: patología tiroidea en tratamiento con levotiroxina
viernes, 30 de septiembre de 2011
Ateneo Clínico
Nombre: M. R.
DNI: 12.595.164
MI: Disnea, astenia
EA:
Paciente de 52 años de edad, con antecedente diagnóstico de anemia hemolítica en febrero del 2011, que consulta a hospital de Vedia por presentar cuadro clínico de 10 días de evolución caracterizado por astenia y disnea grado 2-3 que impiden la realización de trabajo domestico, acompañado de cefalea holocraneana opresiva que remite con AINE, palpitaciones, mareos y dolor abdominal de moderada intensidad en hemiabdomen izq. que cede espontaneamente. Refiere también cuadro de tos con expectoración mucosa 15 días previos a la internación por lo cual se realizó tto con NBZ cediendo el mismo y se solicito ecografía pleural (12/08/2011) que evidenció derrame pleural escaso con 8 mm de despegamiento. En dicho hospital se realizó laboratorio que informó anemia severa indicandose transfusión de 3 U de GR y comienzo de tto corticoterápico; ecografía abdominal con bazo de 15.2 cm aprox (12/08/2011) y ecocardiograma que informa imagen compatible con trombo vs tumor en AD (24/08/2011). Se deriva posteriormente a HIGA Junín para diagnóstico y tratamiento.
AEA:
El cuadro de la paciente comienza en año 2009 con sintomas de decaimiento general y astenia realizando consulta médica en Alberdi donde según refiere la paciente, se solicita laboratorio, constatandose anemia. La paciente no realiza seguimiento.
Vuelve a consultar en febrero de actual año, por presentar similar sintomatología, en hospital de Vedía que al constatarse anemia severa se indica internación, transfusión de GR y derivación a HIGA Junín para estudio y tto.
Durante dicha internación la paciente presentaba astenia generalizada y al examen físico evidenció palidez cutaneo-mucosa, soplo sistólico, leve esplenomegalia con laboratorio que informó anemia severa (Hb 4.8, Hto 14, reticulocitosis 11.4 %, LDH 1.424, Coomb directa e indirecta +) y ecografía abdominal en donde se visualizo bazo de 14 mm y dilatación pielocalicial bilateral. Se interpreta el cuadro como anemia hemolítica de probable etiología autoinmune y transfundió con 3 U de GR. Comenzó tto. corticoterápico, inicialmente con 2 mg/kg/día de deltisona y luego 1 mg/kg/día al alta hospitalaria.
La paciente reigresa en hospital de Vedia en mayo/2011 luego de 6 días de interrumpir tto. corticoterápico por sme. anémico. Se reinstaura el mismo cumpliendo 3 semanas de tto a 1 mg/kg/día de deltisona para luego descender dosis en el mes siguiente hasta discontinuarlo. Se solicitó laboratorio inmunológico.
Antecedentes Personales
• Ginecológicos: G6 P4 Ab 2 (1 probocado). Diagnostico de prolapso vaginal.
• Dermatológicos: Refiere lesiones tipo hematomas espontaneos en región de antebrazo izq. y dorsal en meses anteriores.
• Desconoce otro antecedente patológico.
Antecedentes Familiares:
• Padre: Fallecido por cirrosis
• Madre: Fallecida por ca de útero
• Hermanos: 8. 4 fallecidos (Ca de pulmón, Ca de colon, suicidio)
4 vivos, 1 con patología de tiroides. Resto desconoce antecedentes.
• Hijos: 4 sanos.
Hábitos
• Fisiológicos: - Apetito: hiporexia
- Catarsis: constipación
Resto conservado
• Toxicos: - 3 cigarrillos día duranbte 2 años
Medicación Habitual
• Ciclos con deltisona (80 mg/día por 3 semanas 60 40 20 10)
• omeprazol 40 mg/día
• Calcio + vitamina D 1 comp. / día
• Bactrin forte 1 comp. 3 veces por semana
• Alendronato / Ibandronato
• Acido fólico
Examen físico al ingreso
FC: 88 l/min. - FR: 24 r/min. - TA: 130/70 mmHg - Tº: 36.5 ºC - Sat: 98% AA
Peso: 70 kg - Talla: 1.59 - IMC: 28 - Peímetro abdominal: 106
• Impresión general: Regular estado general
• Piel: Blanca racial. Temperatura, elasticidad, humedad y turgencia conservada
• Sistema Linfoganglionar: no se palpan adenomegalias
• Cabeza y cuello: normocéfala, pupilas isocóricas reactivas, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Cavidad bucal en regular estado con falta de piezas dentarias. Faringe rosada, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. No se ausculta soplo carotídeo. No se constata ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
• Torax: Buena mecánica ventilatoria. BEBA sin ruidos agregados. R1 R2 normofonéticos. RNSL. ritmo regular.
• Pulsos periféricos +. Sin edema periférico.
• Abdomen: Blando, depresible, indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. RHA +. PPB –
• SOMA: Tonotrofismo conservado. Movilidad activa y pasiva conservada.
• Neurológico: Vigil, reactiva, orientada globalmente, glasgow 15/15. Sin signos neurológicos de foco ni meningismo. Sensibilidad tactil, termoalgésica y vibratoria conservada. Reflejos periféricos y pares craneales conservados. Taxia, praxia y marcha conservadas.
• FO: no impresionan lesiones.
Estudios complementarios solicitados
• Laboratorio
• Rx de torax
• ECG
• TAC torax, abdomen y pelvis con contraste oral: imagen pulmonar izq. heterogénea de borde irregular que impresiona compatible con bronquiectasia (posiblemente secundaria a cuadro respiratorio)
• Ecocardiograma: Engrosamiento del septum interauricular compatible con hipertrofia lipomatosa.
Evolución en internación
Paciente que intercurre con edema, dolor y cambio de la coloración de todo el MI izq. de forma súbita, con Score de Wells de 4, dimero D >3 y ecodoppler que informa:
Trombosis en la union safeno-femoral izq. con oclusión total.
Se interpreta como TVP
10/08 23/08 24/08 25/08 Post transf 26/08 Internación 29/08 31/08 1/09 3/09
GB 4.100 10.400 20.900 11.700 7.870 9.070 11.000 7.950
Formula Cons Cons 85% Neut 89% N Cons Cons. 88% N Cons
GR 3.970.000 1.580.000 2.380.000 2.700.000 2.830.000 3.150.000 3.560.000 3.110.000
Hto 35 16 24 25.2 26.3 28.7 32.3 28.5
Hb 11.8 5.6 8 8.8 8.63 9.33 10.7 9.22
VCM 88 101 100.8 93 92.8 91.2 90 91.8
HCM 29.7 35.4 33.6 30 30.4 29.7 30 29.7
CHCM 33.7 35 33.3 32 32.8 32.5 33 32.3
Reticulocitos 21.24%
LDH 1.703 1.444 1.287
Plaq 147.000 122.000 104.000 128.000 165.000 143.000
Glucemia 140 156 (sin ayuno) 68
Urea 43 43 56 65 62
Creatinina 8.7 (VN) 0.93 0.85 1.06
Ionograma 135/4.2/105 142/4.7/106 142/4/104 142/4.9/102
TP 85 63
KPTT 31 32
GOT 37 54 39 23
GPT 39 74 82 56
FAL 173 177 159 127
GGT 38
Bilirrubina total 35.2 1.5 0.78 0.7
Directa 10.9 0.67 0.39 0.3
Indirecta 24.3 0.86 0.39 0.4
Proteinas 6.5 6.3
Albúmina 3.2 3.8
Colesterol 136
Acido úrico
VES 32 138 105
Dímero D >3
FAN -
Anti Ro -
Anti La -
Anti RNP -
Anti Sm -
FR -
C3
C4
PCR Reactiva
Deoxi piridinolina 6.43 (VN)
Vitamina B12 706 (VN: 191-663)
PxE normal
RIN 2.03
DNI: 12.595.164
MI: Disnea, astenia
EA:
Paciente de 52 años de edad, con antecedente diagnóstico de anemia hemolítica en febrero del 2011, que consulta a hospital de Vedia por presentar cuadro clínico de 10 días de evolución caracterizado por astenia y disnea grado 2-3 que impiden la realización de trabajo domestico, acompañado de cefalea holocraneana opresiva que remite con AINE, palpitaciones, mareos y dolor abdominal de moderada intensidad en hemiabdomen izq. que cede espontaneamente. Refiere también cuadro de tos con expectoración mucosa 15 días previos a la internación por lo cual se realizó tto con NBZ cediendo el mismo y se solicito ecografía pleural (12/08/2011) que evidenció derrame pleural escaso con 8 mm de despegamiento. En dicho hospital se realizó laboratorio que informó anemia severa indicandose transfusión de 3 U de GR y comienzo de tto corticoterápico; ecografía abdominal con bazo de 15.2 cm aprox (12/08/2011) y ecocardiograma que informa imagen compatible con trombo vs tumor en AD (24/08/2011). Se deriva posteriormente a HIGA Junín para diagnóstico y tratamiento.
AEA:
El cuadro de la paciente comienza en año 2009 con sintomas de decaimiento general y astenia realizando consulta médica en Alberdi donde según refiere la paciente, se solicita laboratorio, constatandose anemia. La paciente no realiza seguimiento.
Vuelve a consultar en febrero de actual año, por presentar similar sintomatología, en hospital de Vedía que al constatarse anemia severa se indica internación, transfusión de GR y derivación a HIGA Junín para estudio y tto.
Durante dicha internación la paciente presentaba astenia generalizada y al examen físico evidenció palidez cutaneo-mucosa, soplo sistólico, leve esplenomegalia con laboratorio que informó anemia severa (Hb 4.8, Hto 14, reticulocitosis 11.4 %, LDH 1.424, Coomb directa e indirecta +) y ecografía abdominal en donde se visualizo bazo de 14 mm y dilatación pielocalicial bilateral. Se interpreta el cuadro como anemia hemolítica de probable etiología autoinmune y transfundió con 3 U de GR. Comenzó tto. corticoterápico, inicialmente con 2 mg/kg/día de deltisona y luego 1 mg/kg/día al alta hospitalaria.
La paciente reigresa en hospital de Vedia en mayo/2011 luego de 6 días de interrumpir tto. corticoterápico por sme. anémico. Se reinstaura el mismo cumpliendo 3 semanas de tto a 1 mg/kg/día de deltisona para luego descender dosis en el mes siguiente hasta discontinuarlo. Se solicitó laboratorio inmunológico.
Antecedentes Personales
• Ginecológicos: G6 P4 Ab 2 (1 probocado). Diagnostico de prolapso vaginal.
• Dermatológicos: Refiere lesiones tipo hematomas espontaneos en región de antebrazo izq. y dorsal en meses anteriores.
• Desconoce otro antecedente patológico.
Antecedentes Familiares:
• Padre: Fallecido por cirrosis
• Madre: Fallecida por ca de útero
• Hermanos: 8. 4 fallecidos (Ca de pulmón, Ca de colon, suicidio)
4 vivos, 1 con patología de tiroides. Resto desconoce antecedentes.
• Hijos: 4 sanos.
Hábitos
• Fisiológicos: - Apetito: hiporexia
- Catarsis: constipación
Resto conservado
• Toxicos: - 3 cigarrillos día duranbte 2 años
Medicación Habitual
• Ciclos con deltisona (80 mg/día por 3 semanas 60 40 20 10)
• omeprazol 40 mg/día
• Calcio + vitamina D 1 comp. / día
• Bactrin forte 1 comp. 3 veces por semana
• Alendronato / Ibandronato
• Acido fólico
Examen físico al ingreso
FC: 88 l/min. - FR: 24 r/min. - TA: 130/70 mmHg - Tº: 36.5 ºC - Sat: 98% AA
Peso: 70 kg - Talla: 1.59 - IMC: 28 - Peímetro abdominal: 106
• Impresión general: Regular estado general
• Piel: Blanca racial. Temperatura, elasticidad, humedad y turgencia conservada
• Sistema Linfoganglionar: no se palpan adenomegalias
• Cabeza y cuello: normocéfala, pupilas isocóricas reactivas, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Cavidad bucal en regular estado con falta de piezas dentarias. Faringe rosada, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. No se ausculta soplo carotídeo. No se constata ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
• Torax: Buena mecánica ventilatoria. BEBA sin ruidos agregados. R1 R2 normofonéticos. RNSL. ritmo regular.
• Pulsos periféricos +. Sin edema periférico.
• Abdomen: Blando, depresible, indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. RHA +. PPB –
• SOMA: Tonotrofismo conservado. Movilidad activa y pasiva conservada.
• Neurológico: Vigil, reactiva, orientada globalmente, glasgow 15/15. Sin signos neurológicos de foco ni meningismo. Sensibilidad tactil, termoalgésica y vibratoria conservada. Reflejos periféricos y pares craneales conservados. Taxia, praxia y marcha conservadas.
• FO: no impresionan lesiones.
Estudios complementarios solicitados
• Laboratorio
• Rx de torax
• ECG
• TAC torax, abdomen y pelvis con contraste oral: imagen pulmonar izq. heterogénea de borde irregular que impresiona compatible con bronquiectasia (posiblemente secundaria a cuadro respiratorio)
• Ecocardiograma: Engrosamiento del septum interauricular compatible con hipertrofia lipomatosa.
Evolución en internación
Paciente que intercurre con edema, dolor y cambio de la coloración de todo el MI izq. de forma súbita, con Score de Wells de 4, dimero D >3 y ecodoppler que informa:
Trombosis en la union safeno-femoral izq. con oclusión total.
Se interpreta como TVP
10/08 23/08 24/08 25/08 Post transf 26/08 Internación 29/08 31/08 1/09 3/09
GB 4.100 10.400 20.900 11.700 7.870 9.070 11.000 7.950
Formula Cons Cons 85% Neut 89% N Cons Cons. 88% N Cons
GR 3.970.000 1.580.000 2.380.000 2.700.000 2.830.000 3.150.000 3.560.000 3.110.000
Hto 35 16 24 25.2 26.3 28.7 32.3 28.5
Hb 11.8 5.6 8 8.8 8.63 9.33 10.7 9.22
VCM 88 101 100.8 93 92.8 91.2 90 91.8
HCM 29.7 35.4 33.6 30 30.4 29.7 30 29.7
CHCM 33.7 35 33.3 32 32.8 32.5 33 32.3
Reticulocitos 21.24%
LDH 1.703 1.444 1.287
Plaq 147.000 122.000 104.000 128.000 165.000 143.000
Glucemia 140 156 (sin ayuno) 68
Urea 43 43 56 65 62
Creatinina 8.7 (VN) 0.93 0.85 1.06
Ionograma 135/4.2/105 142/4.7/106 142/4/104 142/4.9/102
TP 85 63
KPTT 31 32
GOT 37 54 39 23
GPT 39 74 82 56
FAL 173 177 159 127
GGT 38
Bilirrubina total 35.2 1.5 0.78 0.7
Directa 10.9 0.67 0.39 0.3
Indirecta 24.3 0.86 0.39 0.4
Proteinas 6.5 6.3
Albúmina 3.2 3.8
Colesterol 136
Acido úrico
VES 32 138 105
Dímero D >3
FAN -
Anti Ro -
Anti La -
Anti RNP -
Anti Sm -
FR -
C3
C4
PCR Reactiva
Deoxi piridinolina 6.43 (VN)
Vitamina B12 706 (VN: 191-663)
PxE normal
RIN 2.03
ATENEO CLINICO Martes 20 de septiembre de 2011
PACIENTE: B. M HC Nº: 32.195.632
EDAD: 25 años. SEXO: masculino.
FECHA DE INGRESO: 06/09/2011
MC: Dolor precordial.
EA: Paciente de 25 años de edad, con antecedentes de tabaquismo, LES desde 2006 con nefropatía lúpica en tratamiento actual con corticoides, consulta por cuadro de 19 hs de evolución caracterizado por dolor precordial urente, progresivo, de intensidad 7/10, con irradiación a región dorsal, que aumenta con la inspiración y no cede con posiciones antálgicas ni analgésicos comunes. Además refiere sudoración y escalofríos a predominio vespertino.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES.
LES diagnosticado en 2006 en contexto de poliadenopatías, poliartralgias y síndrome febril. Nefropatía lúpica clase IV. Recibió tratamiento con hidroxicloroquina, corticoides, ciclosporina, ciclofosfamida y mofetil micofenolato.
Traumatismo ojo derecho con pérdida de agudeza visual a los 7 años.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: viva, diagnóstico de HTA.
Padre: desconoce.
Hermanos: 2, sanos.
Hijos: 1, sano.
HABITOS:
Fisiológicos: Dieta hiposódica. Dipsia 1.5 lt / día.
Tóxicos: Tabaquismo: 10 cigarrillos / día desde los 18 años. Pack year: 3.5
Alcohol: no consume. Drogas: no consume.
Medicación habitual: Enalapril 5 mg/día
Meprednisona 4 mg días alternos.
Simvastatina 10 mg/día.
EXAMEN FISICO:
SV: FC 101 lmp - FR 30 rpm - TA 100/60 mmHg - Tº 37.5ºC - Sat: 98% AA
Peso: 72 kg Talla: 1.68 m IMC: 25
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona regular estado general.
Buena mecánica ventilatoria, con buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. Ruidos cardíacos normofonéticos, silencios inpresionan libres. Ritmo regular. No se ausculta frote.
No impresiona ingurgitación yugular, pulsos periféricos conservados, sin edemas.
Resto del examen físico sin particularidades.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 06/09/2011 07/09/2011
Hcto (%) 37.9 32.7
Hb (gr. /Dl.) 12.3 10.5
GR (mm3) 4.660.000 4.430.000
VCM (fL) 81.2 80.7
HCM (pg) 26.3 25.9
CHCM (g/dL) 32.4 32
RDW (%) 10.9 10.7
GB (mm3) 9.450 9.500
Formula (%) (N/L/M/E/B) 77/13/6/2/0
Plaquetas (mm3) 210.000 215.000
Glicemia (mg/dL) 93
Uremia (mg/dL) 20
Creatininemia (mg/dL) 0.80
Ionograma (mEq/L) 139/3.8/102
Bilirrubina total (mg/dL) 0.28
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.18
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.10
TGO (U/L) 24
TGP (U/L) 14
FAL (U/L) 340
LDH (U/L) 341
VES (mm) 88
Tiempo de sangría (min/seg) 5/5
TP (%) 100
KPTT (segundos) 31
Proteínas totales 5.9
Albúmina 3.8
CPK 59
Orina: Densidad 1020. pH 6. Leucocitos 5-10/ campo. Hb ++. Proteinas +++ (1.57 g/l). Cilindros: hialinos2-3/campo; granulosos 8-10/campo.
ECG: Ritmo sinusal. FC 88 x’. AQRS +30°. P 0.08 seg. PR 0.12 seg. QRS 0.08 seg. Supradesnivel Del ST derivaciones precordiales con concavidad superior.
EDAD: 25 años. SEXO: masculino.
FECHA DE INGRESO: 06/09/2011
MC: Dolor precordial.
EA: Paciente de 25 años de edad, con antecedentes de tabaquismo, LES desde 2006 con nefropatía lúpica en tratamiento actual con corticoides, consulta por cuadro de 19 hs de evolución caracterizado por dolor precordial urente, progresivo, de intensidad 7/10, con irradiación a región dorsal, que aumenta con la inspiración y no cede con posiciones antálgicas ni analgésicos comunes. Además refiere sudoración y escalofríos a predominio vespertino.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES.
LES diagnosticado en 2006 en contexto de poliadenopatías, poliartralgias y síndrome febril. Nefropatía lúpica clase IV. Recibió tratamiento con hidroxicloroquina, corticoides, ciclosporina, ciclofosfamida y mofetil micofenolato.
Traumatismo ojo derecho con pérdida de agudeza visual a los 7 años.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: viva, diagnóstico de HTA.
Padre: desconoce.
Hermanos: 2, sanos.
Hijos: 1, sano.
HABITOS:
Fisiológicos: Dieta hiposódica. Dipsia 1.5 lt / día.
Tóxicos: Tabaquismo: 10 cigarrillos / día desde los 18 años. Pack year: 3.5
Alcohol: no consume. Drogas: no consume.
Medicación habitual: Enalapril 5 mg/día
Meprednisona 4 mg días alternos.
Simvastatina 10 mg/día.
EXAMEN FISICO:
SV: FC 101 lmp - FR 30 rpm - TA 100/60 mmHg - Tº 37.5ºC - Sat: 98% AA
Peso: 72 kg Talla: 1.68 m IMC: 25
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona regular estado general.
Buena mecánica ventilatoria, con buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. Ruidos cardíacos normofonéticos, silencios inpresionan libres. Ritmo regular. No se ausculta frote.
No impresiona ingurgitación yugular, pulsos periféricos conservados, sin edemas.
Resto del examen físico sin particularidades.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 06/09/2011 07/09/2011
Hcto (%) 37.9 32.7
Hb (gr. /Dl.) 12.3 10.5
GR (mm3) 4.660.000 4.430.000
VCM (fL) 81.2 80.7
HCM (pg) 26.3 25.9
CHCM (g/dL) 32.4 32
RDW (%) 10.9 10.7
GB (mm3) 9.450 9.500
Formula (%) (N/L/M/E/B) 77/13/6/2/0
Plaquetas (mm3) 210.000 215.000
Glicemia (mg/dL) 93
Uremia (mg/dL) 20
Creatininemia (mg/dL) 0.80
Ionograma (mEq/L) 139/3.8/102
Bilirrubina total (mg/dL) 0.28
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.18
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.10
TGO (U/L) 24
TGP (U/L) 14
FAL (U/L) 340
LDH (U/L) 341
VES (mm) 88
Tiempo de sangría (min/seg) 5/5
TP (%) 100
KPTT (segundos) 31
Proteínas totales 5.9
Albúmina 3.8
CPK 59
Orina: Densidad 1020. pH 6. Leucocitos 5-10/ campo. Hb ++. Proteinas +++ (1.57 g/l). Cilindros: hialinos2-3/campo; granulosos 8-10/campo.
ECG: Ritmo sinusal. FC 88 x’. AQRS +30°. P 0.08 seg. PR 0.12 seg. QRS 0.08 seg. Supradesnivel Del ST derivaciones precordiales con concavidad superior.
lunes, 5 de septiembre de 2011
Ateneo Clínico
Nombre: M. R. MI: Disnea, astenia EA:
Paciente de 52 años de edad, con antecedente diagnóstico de anemia hemolítica en febrero del 2011, que consulta a hospital de Vedia por presentar cuadro clínico de 10 días de evolución caracterizado por astenia y disnea grado 2-3 que impiden la realización de trabajo domestico, acompañado de cefalea holocraneana opresiva que remite con AINE, palpitaciones, mareos y dolor abdominal de moderada intensidad en hemiabdomen izq. que cede espontaneamente. Refiere también cuadro de tos con expectoración mucosa 15 días previos a la internación por lo cual se realizó tto con NBZ cediendo el mismo y se solicito ecografía pleural (12/08/2011) que evidenció derrame pleural escaso con 8 mm de despegamiento. En dicho hospital se realizó laboratorio que informó anemia severa indicandose transfusión de 3 U de GR y comienzo de tto corticoterápico; ecografía abdominal con bazo de 15.2 cm aprox (12/08/2011) y ecocardiograma que informa imagen compatible con trombo vs tumor en AD (24/08/2011). Se deriva posteriormente a HIGA Junín para diagnóstico y tratamiento.
AEA:
El cuadro de la paciente comienza en año 2009 con sintomas de decaimiento general y astenia realizando consulta médica en Alberdi donde según refiere la paciente, se solicita laboratorio, constatandose anemia. La paciente no realiza seguimiento.
Vuelve a consultar en febrero de actual año, por presentar similar sintomatología, en hospital de Vedía que al constatarse anemia severa se indica internación, transfusión de GR y derivación a HIGA Junín para estudio y tto.
Durante dicha internación la paciente presentaba astenia generalizada y al examen físico evidenció palidez cutaneo-mucosa, soplo sistólico, leve esplenomegalia con laboratorio que informó anemia severa (Hb 4.8, Hto 14, reticulocitosis 11.4 %, LDH 1.424, Coomb directa e indirecta +) y ecografía abdominal en donde se visualizo bazo de 14 mm y dilatación pielocalicial bilateral. Se interpreta el cuadro como anemia hemolítica de probable etiología autoinmune y transfundió con 3 U de GR. Comenzó tto. corticoterápico, inicialmente con 2 mg/kg/día de deltisona y luego 1 mg/kg/día al alta hospitalaria.
La paciente reigresa en hospital de Vedia en mayo/2011 luego de 6 días de interrumpir tto. corticoterápico por sme. anémico. Se reinstaura el mismo cumpliendo 3 semanas de tto a 1 mg/kg/día de deltisona para luego descender dosis en el mes siguiente hasta discontinuarlo. Se solicitó laboratorio inmunológico.
Antecedentes Personales
• Ginecológicos: G6 P4 Ab 2 (1 probocado). Diagnostico de prolapso vaginal.
• Dermatológicos: Refiere lesiones tipo hematomas espontaneos en región de antebrazo izq. y dorsal en meses anteriores.
• Desconoce otro antecedente patológico.
Antecedentes Familiares:
• Padre: Fallecido por cirrosis
• Madre: Fallecida por ca de útero
• Hermanos: 8. 4 fallecidos (Ca de pulmón, Ca de colon, suicidio)
4 vivos, 1 con patología de tiroides. Resto desconoce antecedentes.
• Hijos: 4 sanos.
Hábitos
• Fisiológicos: - Apetito: hiporexia
- Catarsis: constipación
Resto conservado
• Toxicos: - 3 cigarrillos día duranbte 2 años
Medicación Habitual
• Ciclos con deltisona (80 mg/día por 3 semanas 60 40 20 10)
• omeprazol 40 mg/día
• Calcio + vitamina D 1 comp. / día
• Bactrin forte 1 comp. 3 veces por semana
• Alendronato / Ibandronato
• Acido fólico
Examen físico al ingreso
FC: 88 l/min. - FR: 24 r/min. - TA: 130/70 mmHg - Tº: 36.5 ºC - Sat: 98% AA
Peso: 70 kg - Talla: 1.59 - IMC: 28 - Peímetro abdominal: 106
• Impresión general: Regular estado general
• Piel: Blanca racial. Temperatura, elasticidad, humedad y turgencia conservada
• Sistema Linfoganglionar: no se palpan adenomegalias
• Cabeza y cuello: normocéfala, pupilas isocóricas reactivas, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Cavidad bucal en regular estado con falta de piezas dentarias. Faringe rosada, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. No se ausculta soplo carotídeo. No se constata ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
• Torax: Buena mecánica ventilatoria. BEBA sin ruidos agregados. R1 R2 normofonéticos. RNSL. ritmo regular.
• Pulsos periféricos +. Sin edema periférico.
• Abdomen: Blando, depresible, indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. RHA +. PPB –
• SOMA: Tonotrofismo conservado. Movilidad activa y pasiva conservada.
• Neurológico: Vigil, reactiva, orientada globalmente, glasgow 15/15. Sin signos neurológicos de foco ni meningismo. Sensibilidad tactil, termoalgésica y vibratoria conservada. Reflejos periféricos y pares craneales conservados. Taxia, praxia y marcha conservadas.
• FO: no impresionan lesiones.
Estudios complementarios solicitados
• Laboratorio
• Rx de torax
• ECG
• TAC torax, abdomen y pelvis con contraste oral: imagen pulmonar izq. heterogénea de borde irregular que impresiona compatible con bronquiectasia (posiblemente secundaria a cuadro respiratorio)
• Ecocardiograma: Engrosamiento del septum interauricular compatible con hipertrofia lipomatosa.
Evolución en internación
Paciente que intercurre con edema, dolor y cambio de la coloración de todo el MI izq. de forma súbita, con Score de Wells de 4, dimero D >3 y ecodoppler que informa:
Trombosis en la union safeno-femoral izq. con oclusión total.
Se interpreta como TVP por lo cual comienza tto con HBPM y anticoagulación oral.
10/08 23/08 24/08 25/08 Post transf 26/08 Internación 29/08 31/08 1/09 3/09
GB 4.100 10.400 20.900 11.700 7.870 9.070 11.000 7.950
Formula Cons Cons 85% Neut 89% N Cons Cons. 88% N Cons
GR 3.970.000 1.580.000 2.380.000 2.700.000 2.830.000 3.150.000 3.560.000 3.110.000
Hto 35 16 24 25.2 26.3 28.7 32.3 28.5
Hb 11.8 5.6 8 8.8 8.63 9.33 10.7 9.22
VCM 88 101 100.8 93 92.8 91.2 90 91.8
HCM 29.7 35.4 33.6 30 30.4 29.7 30 29.7
CHCM 33.7 35 33.3 32 32.8 32.5 33 32.3
Reticulocitos 21.24%
LDH 1.703 1.444 1.287
Plaq 147.000 122.000 104.000 128.000 165.000 143.000
Glucemia 140 156 (sin ayuno) 68
Urea 43 43 56 65 62
Creatinina 8.7 (VN) 0.93 0.85 1.06
Ionograma 135/4.2/105 142/4.7/106 142/4/104 142/4.9/102
TP 85 63
KPTT 31 32
GOT 37 54 39 23
GPT 39 74 82 56
FAL 173 177 159 127
GGT 38
Bilirrubina total 35.2 1.5 0.78 0.7
Directa 10.9 0.67 0.39 0.3
Indirecta 24.3 0.86 0.39 0.4
Proteinas 6.5 6.3
Albúmina 3.2 3.8
Colesterol 136
Acido úrico
VES 32 138 105
Dímero D >3
FAN -
Anti Ro -
Anti La -
Anti RNP -
Anti Sm -
FR -
C3
C4
PCR Reactiva
Deoxi piridinolina 6.43 (VN)
Vitamina B12 706 (VN: 191-663)
PxE normal
RIN 2.03
Orina completa
23/08/2011: Nomal
24/08/2011: vestigios de glucosa
27/08/2011: Normal (internación) Color amarillo, límpido, densidad 1010, Ph 6, celulas 1-2 por campo.
Paciente de 52 años de edad, con antecedente diagnóstico de anemia hemolítica en febrero del 2011, que consulta a hospital de Vedia por presentar cuadro clínico de 10 días de evolución caracterizado por astenia y disnea grado 2-3 que impiden la realización de trabajo domestico, acompañado de cefalea holocraneana opresiva que remite con AINE, palpitaciones, mareos y dolor abdominal de moderada intensidad en hemiabdomen izq. que cede espontaneamente. Refiere también cuadro de tos con expectoración mucosa 15 días previos a la internación por lo cual se realizó tto con NBZ cediendo el mismo y se solicito ecografía pleural (12/08/2011) que evidenció derrame pleural escaso con 8 mm de despegamiento. En dicho hospital se realizó laboratorio que informó anemia severa indicandose transfusión de 3 U de GR y comienzo de tto corticoterápico; ecografía abdominal con bazo de 15.2 cm aprox (12/08/2011) y ecocardiograma que informa imagen compatible con trombo vs tumor en AD (24/08/2011). Se deriva posteriormente a HIGA Junín para diagnóstico y tratamiento.
AEA:
El cuadro de la paciente comienza en año 2009 con sintomas de decaimiento general y astenia realizando consulta médica en Alberdi donde según refiere la paciente, se solicita laboratorio, constatandose anemia. La paciente no realiza seguimiento.
Vuelve a consultar en febrero de actual año, por presentar similar sintomatología, en hospital de Vedía que al constatarse anemia severa se indica internación, transfusión de GR y derivación a HIGA Junín para estudio y tto.
Durante dicha internación la paciente presentaba astenia generalizada y al examen físico evidenció palidez cutaneo-mucosa, soplo sistólico, leve esplenomegalia con laboratorio que informó anemia severa (Hb 4.8, Hto 14, reticulocitosis 11.4 %, LDH 1.424, Coomb directa e indirecta +) y ecografía abdominal en donde se visualizo bazo de 14 mm y dilatación pielocalicial bilateral. Se interpreta el cuadro como anemia hemolítica de probable etiología autoinmune y transfundió con 3 U de GR. Comenzó tto. corticoterápico, inicialmente con 2 mg/kg/día de deltisona y luego 1 mg/kg/día al alta hospitalaria.
La paciente reigresa en hospital de Vedia en mayo/2011 luego de 6 días de interrumpir tto. corticoterápico por sme. anémico. Se reinstaura el mismo cumpliendo 3 semanas de tto a 1 mg/kg/día de deltisona para luego descender dosis en el mes siguiente hasta discontinuarlo. Se solicitó laboratorio inmunológico.
Antecedentes Personales
• Ginecológicos: G6 P4 Ab 2 (1 probocado). Diagnostico de prolapso vaginal.
• Dermatológicos: Refiere lesiones tipo hematomas espontaneos en región de antebrazo izq. y dorsal en meses anteriores.
• Desconoce otro antecedente patológico.
Antecedentes Familiares:
• Padre: Fallecido por cirrosis
• Madre: Fallecida por ca de útero
• Hermanos: 8. 4 fallecidos (Ca de pulmón, Ca de colon, suicidio)
4 vivos, 1 con patología de tiroides. Resto desconoce antecedentes.
• Hijos: 4 sanos.
Hábitos
• Fisiológicos: - Apetito: hiporexia
- Catarsis: constipación
Resto conservado
• Toxicos: - 3 cigarrillos día duranbte 2 años
Medicación Habitual
• Ciclos con deltisona (80 mg/día por 3 semanas 60 40 20 10)
• omeprazol 40 mg/día
• Calcio + vitamina D 1 comp. / día
• Bactrin forte 1 comp. 3 veces por semana
• Alendronato / Ibandronato
• Acido fólico
Examen físico al ingreso
FC: 88 l/min. - FR: 24 r/min. - TA: 130/70 mmHg - Tº: 36.5 ºC - Sat: 98% AA
Peso: 70 kg - Talla: 1.59 - IMC: 28 - Peímetro abdominal: 106
• Impresión general: Regular estado general
• Piel: Blanca racial. Temperatura, elasticidad, humedad y turgencia conservada
• Sistema Linfoganglionar: no se palpan adenomegalias
• Cabeza y cuello: normocéfala, pupilas isocóricas reactivas, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Cavidad bucal en regular estado con falta de piezas dentarias. Faringe rosada, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. No se ausculta soplo carotídeo. No se constata ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
• Torax: Buena mecánica ventilatoria. BEBA sin ruidos agregados. R1 R2 normofonéticos. RNSL. ritmo regular.
• Pulsos periféricos +. Sin edema periférico.
• Abdomen: Blando, depresible, indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. RHA +. PPB –
• SOMA: Tonotrofismo conservado. Movilidad activa y pasiva conservada.
• Neurológico: Vigil, reactiva, orientada globalmente, glasgow 15/15. Sin signos neurológicos de foco ni meningismo. Sensibilidad tactil, termoalgésica y vibratoria conservada. Reflejos periféricos y pares craneales conservados. Taxia, praxia y marcha conservadas.
• FO: no impresionan lesiones.
Estudios complementarios solicitados
• Laboratorio
• Rx de torax
• ECG
• TAC torax, abdomen y pelvis con contraste oral: imagen pulmonar izq. heterogénea de borde irregular que impresiona compatible con bronquiectasia (posiblemente secundaria a cuadro respiratorio)
• Ecocardiograma: Engrosamiento del septum interauricular compatible con hipertrofia lipomatosa.
Evolución en internación
Paciente que intercurre con edema, dolor y cambio de la coloración de todo el MI izq. de forma súbita, con Score de Wells de 4, dimero D >3 y ecodoppler que informa:
Trombosis en la union safeno-femoral izq. con oclusión total.
Se interpreta como TVP por lo cual comienza tto con HBPM y anticoagulación oral.
10/08 23/08 24/08 25/08 Post transf 26/08 Internación 29/08 31/08 1/09 3/09
GB 4.100 10.400 20.900 11.700 7.870 9.070 11.000 7.950
Formula Cons Cons 85% Neut 89% N Cons Cons. 88% N Cons
GR 3.970.000 1.580.000 2.380.000 2.700.000 2.830.000 3.150.000 3.560.000 3.110.000
Hto 35 16 24 25.2 26.3 28.7 32.3 28.5
Hb 11.8 5.6 8 8.8 8.63 9.33 10.7 9.22
VCM 88 101 100.8 93 92.8 91.2 90 91.8
HCM 29.7 35.4 33.6 30 30.4 29.7 30 29.7
CHCM 33.7 35 33.3 32 32.8 32.5 33 32.3
Reticulocitos 21.24%
LDH 1.703 1.444 1.287
Plaq 147.000 122.000 104.000 128.000 165.000 143.000
Glucemia 140 156 (sin ayuno) 68
Urea 43 43 56 65 62
Creatinina 8.7 (VN) 0.93 0.85 1.06
Ionograma 135/4.2/105 142/4.7/106 142/4/104 142/4.9/102
TP 85 63
KPTT 31 32
GOT 37 54 39 23
GPT 39 74 82 56
FAL 173 177 159 127
GGT 38
Bilirrubina total 35.2 1.5 0.78 0.7
Directa 10.9 0.67 0.39 0.3
Indirecta 24.3 0.86 0.39 0.4
Proteinas 6.5 6.3
Albúmina 3.2 3.8
Colesterol 136
Acido úrico
VES 32 138 105
Dímero D >3
FAN -
Anti Ro -
Anti La -
Anti RNP -
Anti Sm -
FR -
C3
C4
PCR Reactiva
Deoxi piridinolina 6.43 (VN)
Vitamina B12 706 (VN: 191-663)
PxE normal
RIN 2.03
Orina completa
23/08/2011: Nomal
24/08/2011: vestigios de glucosa
27/08/2011: Normal (internación) Color amarillo, límpido, densidad 1010, Ph 6, celulas 1-2 por campo.
jueves, 18 de agosto de 2011
ATENEO CLÍNICO Jueves 18 de Agosto de 2011
PACIENTE: S, I HC Nº: 28.632.731 EDAD: 16 años. SEXO: masculino
OCUPACIÓN: estudiante – corredor de motos
FECHA DE INGRESO:11/08/2011 LOCALIDAD: Rojas
MC: dolor en ambos miembros inferiores
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 16 años, sin antecedentes patológicos de jerarquía, que ingresa al ser derivado de la ciudad de Rojas por presentar cuadro de 7 días de evolución caracterizado por dolor generalizado en ambos miembros inferiores, con sensación de pesadez y tumefacción de los mismos, de intensidad 10/10, que dificulta la movilización hasta hacerse la misma imposible, que cede parcialmente con el reposo, asociado con aumento del diámetro de ambos miembros en forma bilateral, simétrica y generalizada y parestesias.
Por dicho cuadro consultó en varias oportunidades a centro médico en donde se le indica analgésicos y posteriormente realización de estudios complementarios.
Previo al inicio del cuadro el paciente refiere que en contexto de conducir motocicleta a alta velocidad en carrera de moto presenta al recostarse sobre la moto presentó dolor inguinal derecho que lo asoció en primera instancia a probable traumatismo testicular por compresión sobre la moto, ese es el inicio del cuadro.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Como únicos antecedentes patológicos el paciente refiere sarampión en la infancia en donde no presentó complicaciones con cuadro autolimitado y fractura traumática de tibia y peroné a los 14 años.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Niega antecedentes familiares de jerarquía. No sé rescató antecedentes de trastornos de columna, trastornos medulares ni antecedentes trombóticos en la familia.
HABITOS:
Fisiológicos: conservados.
Sexuales: heterosexual, pareja no estable, utiliza métodos de barrera.
Tóxicos: niega tabaco o drogas. Bebedor social.
EXAMEN FISICO:
FC 91/ lmp - FR 20/ rpm - TA 130/80 mmHg - Tº 36,3ºC - SAT: 98% AA
Paciente vigil, reactivo, en buen estado general, en decúbito indiferente obligado sin posibilidad de deambulación por dolor.
Blanco racial, presenta cicatriz de 5 cm de longitud en cara anterior de pierna izquierda. No se palpaban adenomegalias
La entrada bilateral de aire estaba conservada, sin ruidos agregados. R1 y R2 normofonéticos sin soplos y los pulsos periféricos estaban presentes de manera simétricas y de característica normal.
El abdomen era plano, depresible, indoloro. No se palpaban viceromegalias.
Presentaba aumento del diámetro de ambos miembros inferiores. Los diámetros de ambos miembros eran:
Suprapatelar Infrapatelar
Diámetro de miembro inferior derecho 57,5 37
Diámetro de miembro inferior izquierdo 55 37,5
Ambos miembros conservaban su motilidad activa y pasiva, las articulaciones no presentaban signos de artritis.
Se observó signo de Homans bilateral +.
El examen neurológico no evidenció foco motor ni sensitivo, los pares craneales estaban conservados al igual que la taxia, praxia y pruebas de coordinación.
LABORATORIO
Hcto (%) 38,7
Hb (gr. /Dl.) 12,7
GR (mm3) 4.620.000
VCM (fL) 84
HCM (pg) 27,4
CHCM (g/dL) 32,7
RDW (%) 11,5
GB (mm3) 8.080
Fórmula 74/16/7/1/0
Plaquetas (mm3) 132.000
Glicemia (mg/dL) 109
Uremia (mg/dL) 28
Creatininemia (mg/dL) 0,78
Ionograma (mEq/L) 143/3,8/102
T.P (%) 78
Kptt 47 seg
RIN 1,17
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DE FRENTE: sin particularidades
ECO DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES: (ciudad de Rojas): signos de trombosis venosa profunda en ambas venas femorales e iliacas. Intenso edema del tejido celular subcutáneo. Venas popliteas y de pantorrilla con escaso flujo perceptible.
ECO DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES: (HIGA Junín): se observan ambas uniones femoro/safena con trombo de aspecto hiperecoico, oclusivo total en vena femoral, bilateral (con compromiso del cayado safeno).
Resto del examen normal.
ECOGRAFÍA TESTICULAR: examen ecográfico testicular normal, sin alteraciones del parénquima testicular.
Pendiente informe de TAC de tórax, abdomen, pelvis y laboratorio completo.
OCUPACIÓN: estudiante – corredor de motos
FECHA DE INGRESO:11/08/2011 LOCALIDAD: Rojas
MC: dolor en ambos miembros inferiores
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 16 años, sin antecedentes patológicos de jerarquía, que ingresa al ser derivado de la ciudad de Rojas por presentar cuadro de 7 días de evolución caracterizado por dolor generalizado en ambos miembros inferiores, con sensación de pesadez y tumefacción de los mismos, de intensidad 10/10, que dificulta la movilización hasta hacerse la misma imposible, que cede parcialmente con el reposo, asociado con aumento del diámetro de ambos miembros en forma bilateral, simétrica y generalizada y parestesias.
Por dicho cuadro consultó en varias oportunidades a centro médico en donde se le indica analgésicos y posteriormente realización de estudios complementarios.
Previo al inicio del cuadro el paciente refiere que en contexto de conducir motocicleta a alta velocidad en carrera de moto presenta al recostarse sobre la moto presentó dolor inguinal derecho que lo asoció en primera instancia a probable traumatismo testicular por compresión sobre la moto, ese es el inicio del cuadro.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Como únicos antecedentes patológicos el paciente refiere sarampión en la infancia en donde no presentó complicaciones con cuadro autolimitado y fractura traumática de tibia y peroné a los 14 años.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Niega antecedentes familiares de jerarquía. No sé rescató antecedentes de trastornos de columna, trastornos medulares ni antecedentes trombóticos en la familia.
HABITOS:
Fisiológicos: conservados.
Sexuales: heterosexual, pareja no estable, utiliza métodos de barrera.
Tóxicos: niega tabaco o drogas. Bebedor social.
EXAMEN FISICO:
FC 91/ lmp - FR 20/ rpm - TA 130/80 mmHg - Tº 36,3ºC - SAT: 98% AA
Paciente vigil, reactivo, en buen estado general, en decúbito indiferente obligado sin posibilidad de deambulación por dolor.
Blanco racial, presenta cicatriz de 5 cm de longitud en cara anterior de pierna izquierda. No se palpaban adenomegalias
La entrada bilateral de aire estaba conservada, sin ruidos agregados. R1 y R2 normofonéticos sin soplos y los pulsos periféricos estaban presentes de manera simétricas y de característica normal.
El abdomen era plano, depresible, indoloro. No se palpaban viceromegalias.
Presentaba aumento del diámetro de ambos miembros inferiores. Los diámetros de ambos miembros eran:
Suprapatelar Infrapatelar
Diámetro de miembro inferior derecho 57,5 37
Diámetro de miembro inferior izquierdo 55 37,5
Ambos miembros conservaban su motilidad activa y pasiva, las articulaciones no presentaban signos de artritis.
Se observó signo de Homans bilateral +.
El examen neurológico no evidenció foco motor ni sensitivo, los pares craneales estaban conservados al igual que la taxia, praxia y pruebas de coordinación.
LABORATORIO
Hcto (%) 38,7
Hb (gr. /Dl.) 12,7
GR (mm3) 4.620.000
VCM (fL) 84
HCM (pg) 27,4
CHCM (g/dL) 32,7
RDW (%) 11,5
GB (mm3) 8.080
Fórmula 74/16/7/1/0
Plaquetas (mm3) 132.000
Glicemia (mg/dL) 109
Uremia (mg/dL) 28
Creatininemia (mg/dL) 0,78
Ionograma (mEq/L) 143/3,8/102
T.P (%) 78
Kptt 47 seg
RIN 1,17
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DE FRENTE: sin particularidades
ECO DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES: (ciudad de Rojas): signos de trombosis venosa profunda en ambas venas femorales e iliacas. Intenso edema del tejido celular subcutáneo. Venas popliteas y de pantorrilla con escaso flujo perceptible.
ECO DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES: (HIGA Junín): se observan ambas uniones femoro/safena con trombo de aspecto hiperecoico, oclusivo total en vena femoral, bilateral (con compromiso del cayado safeno).
Resto del examen normal.
ECOGRAFÍA TESTICULAR: examen ecográfico testicular normal, sin alteraciones del parénquima testicular.
Pendiente informe de TAC de tórax, abdomen, pelvis y laboratorio completo.
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