Ateneo Clínico de Paciente Ambulatorios Jueves 31 de Marzo de 2011

Nombre y Apellido: S, M Edad: 48 años DNI: 14.805.420
Domicilio: Lincoln

Paciente de 47 años, tabaquista de jerarquía con un pack year de 20, antecedentes de litiasis vesicular, que ingresa a nuestro hospital derivada de su localidad de origen con diagnóstico de sepsis con foco pulmonar (neumonía adquirida de la comunidad).
Comenzó 5 días previos con equivalentes febriles y vómitos de tipo alimenticio y diarrea acuosa sin signos de invasividad que la lleva a la consulta constatandose marcada hipotensión, taquicardia y taquipnea y visualizandose en Rx de tórax infiltrado difuso en base derecha.
Ingresa a UTIA con requerimiento de inotrópicos y tratamiento antibiótico (ceftriaxona + ciprofloxacina + claritromicina) y ante la falta de respuesta es derivada a HIGA Junín.
Al ingreso la paciente estaba taquicardica, taquipneica, hipotensa y febril (38,9ºC), importante hiperpigmentación mucocutanea a predominio en rostro y zonas expuestas con muguet oral. La auscultación respiratoria mostró rales crepitantes bibasales a predominio derecho. El resto del examen sin particularidad. Agrega posteriormente tos y expectoración mucopurulenta.
En el laboratorio se constató alcalosis respiratoria con acidosis metabólica con GAP normal e hipercloremia, leucocitosis con neutrofilia, anemia normocítica hipocrómica, sin falla renal ni hepática, con hiponatremia con potasemia normal.
Se tomaron muestras de hemocultivos y urocultivo negativos y cultivo de hisopado bucal con desarrollo de candida albicans.
Ante la sospecha de enfermedad de Addison se toma muestra para dosaje de cortisol matutino y comienza con terapia de reemplazo corticoideo con muy buena respuesta.
En el re – interrogatorio la paciente refiere importante pérdida de peso (no cuantificable) y astenia psicofísica de varios años de evolución.
El resultado de dos muestras de cortisol mostró valores por debajo del rango normal.
El resto de los datos obtenidos fueron HIV negativo, TSH elevada con T4 libre baja y anticuerpos AntiTPO y AntiTiroglobulina elevados.
Se solicitó PPD con resultado negativo y TAC de abdomen y pélvis informada como normal.
Se externa con diagnóstico presuntivo de Síndrome Pluriglandular Autoinmune tipo II (Síndrome de Smith).
La paciente es externada y continúa el seguimiento por consultorio externo de clínica médica.
En las sucesivas consultas la paciente refiere mejoría sintomática de su astenia y ganancia de peso progresiva.
Se estudió el eje hormonal ginecológico con estradio, FSH y LH normales (paciente menopáusica), FAN negativo, Anticuerpos antiGAD negativos.


Laboratorios en Internación

Glóbulos rojos 3.320.000 Glicemia 68
Hematocrito 27 % Uremia 25
Hemoglobina 9,94 Creatininemia 0,65
Plaquetas 192.000 Ionograma 133/4,6/113
Glóbulos blancos 12.700 TGO 15
Fórmula 75/13/6/2/1 TGP 18
V.E.S 40 FAL 193

Martes 29 de marzo de 2011

PACIENTE: A, M HC Nº: 34.353.267
EDAD: 22 años. SEXO: femenino
FECHA DE INGRESO: 09/02/2011 LOCALIDAD: Alem

MC: debilidad muscular generalizada

EA: Paciente de 22 años, sin antecedentes patológicos previos, que comienza 7 días previos a la consulta con un cuadro de odinofagia asociado a astenia psicofísica sin equivalentes febriles ni otra sintomatología acompañante, que la obliga a la consulta donde se interpreta el cuadro como probable faringitis de origen viral y se indica tratamiento sintomático con ibuprofeno y control a las 48 hs.
El día en el cual la paciente debía realizarse control, al incorporarse de la cama sufre episodio de caída de su propia altura, sin pérdida de conocimiento, asociado a sensación de debilidad muscular generalizada. En la consulta también se pudo constatar agravamiento de la odinofagia con trastornos deglutorios y sialorrea por lo que se decide internación para tratamiento antibiótico endovenoso (desconocemos atb indicado) re-interpretandosé el cuadro como faringitis de origen bacteriano.
Durante la internación agrava el trastorno deglutorio y su debilidad generalizada, con imposibilidad de tomar objetos con las manos y agrega diplopía y desviación de la mirada en ambos ojos. Al agregarse dicho cuadro se decide su derivación a hospital de mayor complejidad.

ANTECEDENTES DE EA: niega

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: antecedente obstétrico, gestas 1, partos 0 y cesárea 1 hace dos años.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: viva, sana.
 Padre: se sabe antecedentes familiares del padre de diabetes pero se desconocen otros antecedentes por falta de contacto.
 Hijos: 1, sano.

HABITOS:
 Fisiológicos: Dieta variada. Apetito conservado. Diuresis y catarsis conservadas.
 Tóxicos: niega alcohol, tabaco o drogas.

EXAMEN FISICO:

FC 110/ lmp - FR 26/ rpm - TA 110/60 mmHg - Tº 36ºC - Sat: 85% AA

Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular estado general.
 Piel: temperatura y turgencia conservadas. Elasticidad disminuida. No se visualiza lesiones dermatológicas.
 Linfoganglionar: no se palpan adenopatías
 Cabeza: normocéfalo, escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocóricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda con sialorrea, piezas dentarias en regular estado.
 Cuello: cilíndrico, simétrico. Pulsos carotídeos presentes sin soplos. Ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio, sin reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
 Tórax: Regular entrada de aire con hipoventilación bibasal con roncus generalizados. R1 y R2 normofonéticos con ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos..
 Abdomen: plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación. No impresionan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.
 Soma: motilidad activa marcadamente disminuida al igual que el tono muscular y la fuerza, con trofismo conservados. Sin edemas en MMII.
 Neurológico: cuadriparesia 2/5 con hiporreflexia generalizada con sensibilidad conservada, parálisis del IV par izquierdo con diplopía, ausencia de reflejo deglutorio.
Laboratorio:

Fecha 09/02/2011
Hcto (%) 36,8
Hb (gr. /Dl.) 12,5
GR (mm3) 4.660.000
VCM (fL) 79
HCM (pg) 26,9
CHCM (g/dL) 34
RDW (%) 8,3
GB (mm3) 9.730
Fórmula (%)(Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 85/12/2/0/0
Plaquetas (mm3) 177.000
Glicemia (mg/dL) 208
Uremia (mg/dL) 67
Creatininemia (mg/dL) 0,73
Ionograma (mEq/L) 139/4/105
Bilirrubina total (mg/dL) 0,32
TGO (U/L) 20
TGP (U/L) 9
FAL (U/L) 162
CPK (U/L) 61
Calcemia (mg/dl) 7,3
Proteínas totales (g/dl) 5,3
Albúmina (g/dl) 3,4
TP (%) 68%
KPTT (segundos) 33
Colesterol total (mg/dL) 102
HDL (mg/dl) 30
LDL (mg/dl) 57
TG (mg/dL) 74

Estado Acido Base:
pH 7,49
PCO2 27,7
PO2 54,9
HCO3 20,7
EB -1,1
Saturación O2 91,4 %

Líquido Cefalorraquídeo

Aspecto Cristal de roca
Color Incoloro
Glucorraquia (mg/dl) 36
Proteinorraquia (g/dl) 0,1
Leucocitos 1
Hematíes 5

ATENEO CLINICO Martes 15 de marzo de 2011

PACIENTE: B. A. HC Nº: 5.061.472
EDAD: 65 años. SEXO: masculino.
FECHA DE INGRESO: 02/02/2011

MC: Distensión abdominal.

EA: Paciente de 65 años de edad, tabaquista de jerarquía, sin otros antecedentes, ingresa por cuadro de 4 meses de evolución caracterizado por distensión abdominal, hiporexia y pérdida de peso de 6 kg del mismo tiempo de evolución.

ANTECEDENTES DE EA: En el mes de octubre estuvo internado en Hospital de Gral Viamonte por el mismo motivo, realizándose ecografía abdominal, TAC abdominal y paracentesis con diagnóstico de ascitis, derrame pleural y masa sólida abdominal pararrenal derecha.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Niega antecedentes clínicos y quirúrgicos..

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: fallecida a los 70 años, desconoce causa.
 Padre: fallecido a los 70 años, desconoce causa.
 Hermanos: 7, sanos.
 Hijos: 3, sanos.

HABITOS:
 Fisiológicos: Dieta variada. Apetito diminuido. Diuresis y catarsis conservados..
 Tóxicos: Tabaquismo: 20 cigarrillos / día desde hace 50 años. Pack year: 50
Alcohol: 500 ml de vino/dia. Drogas: niega


EXAMEN FISICO:

SV: FC 64 lmp - FR 16 rpm - TA 110/60 mmHg - Tº 36ºC - Sat: 95% AA
Peso: 65 kg Talla: 1.65 m IMC: 23
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular estado general.
 Piel: temperatura y turgencia conservadas. Elasticidad disminuida.
 Linfoganglionar: Adenopatías axilares e inguinales, bilaterales, de 1 x 1 cm, indoloras, móviles.
 Cabeza y cuello: normocéfalo, escleras subictéricas, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral semihúmeda, piezas dentarias en regular estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio, sin reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Buena mecánica ventilatoria, regular entrada de aire bilateral, hipoventilación en ambas bases, a predominio de base y campo medio derechos, con matidez a la percusión.
 Abdomen: globuloso, blando, depresible, doloroso a la palpación en flanco derecho y región periumbilical. No impresionan visceromegalias. Se palpa masa de consistencia duroelástica, de 5 x 2 cm, alargada, móvil, en región periumbilical. PPB negativa. RHA conservados.
 Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza, tono y trofismo conservados. Sin edemas en MMII.
 Neurológico: Glasgow 15/15. No impresionan signos de foco neurológico ni signos meníngeos.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Fecha 02/02/2011 05/03/2011
Hcto (%) 26.4 28.5
Hb (gr. /Dl.) 7.27 8.84
GR (mm3) 3.230.000 3.440.000
VCM (fL) 81.6 82.9
HCM (pg) 22.5 25.7
CHCM (g/dL) 27.6 31
RDW (%) 12.8 14.2
GB (mm3) 6090 5510
Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 64/23/7/2/2 59/26/9/3/0
Plaquetas (mm3) 230.000 363.000
Glicemia (mg/dL) 74 67
Uremia (mg/dL) 33 25
Creatininemia (mg/dL) 0.85 0.65
Ionograma (mEq/L) 135/5.3/100 135/4.5/98
Bilirrubina total (mg/dL) 0.12 0.16
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.06 0.05
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.06 0.11
TGO (U/L) 48 23
TGP (U/L) 32 16
FAL (U/L) 237 206
LDH (U/L) 343
VES (mm) 125
GGT (U/L) 53
TP (%) 77
KPTT (segundos) 29
Colesterol total (mg/dL) 121 131
HDL (mg/dl) 29 28
LDL (mg/dl) 71 78
TG (mg/dL) 104
Acido úrico (mg/dl) 3.8
Proteinas totales 7.8
Albúmina 3.8
VDRL No reactiva

Orina completa: Densidad 1020. pH 6. Leucocitos 5-10. Piocitos escasos. Hematíes 1-2. Células escasas. Cilindros granulosos 1 cada 2-3 campos. Mucus abundante.

LIQUIDO ASCITICO: Aspecto rojizo, color amarillo, sobrenadante límpido. Glucosa 85 mg/dl. Proteínas 4.7 mg/dl. Albumina 2.8 mg/dl. ldh 939 U/L. Leucocitos 380/mm3. PMN 10 %. MN 90%. Hematíes 67.000/mm3. GASA 0.5

LIQUIDO PLEURAL: Color amarillo, sobrenadante límpido. Botón hemático. pH 7.46. Proteínas 5.2 gr/l. LDH 260 U/L. Colesterol 58 mg/dl. Leucocitos 900/mm3. PMN 10%. MN 90%

Resumen de Internación

Edad: 72 años

MC: Palpitaciones – disnea

Antecedentes Personales:

1 Hipertensión arterial de más de 30 años de evolución.
2 Insuficiencia cardíaca congestiva de más de 10 años de evolución que se interpreta como secundaria a cardiopatía hipertensiva (mostraba hipertrofia concéntrica del VI en 2006)
3 Fibrilación auricular crónica (posterior al 2006 porque en ése momento tiene ECG con ritmo sinusal
4 Obesidad de más de 40 años de evolución actualmente con un IMC de 44,85
5 Antecedentes de cirugía torácica por patología pleural hace 30 años (desconoce diagnóstico).
6 Hipercapnia crónica desde el año 2001.

Resumen de Internación:

Problema Cardiovascular: paciente de 72 años, obesa, con diagnóstico de HTA de más de 30 años de evolución que la lleva a ICC con hipertrofia del VI y leve dilatación de la AI y aparentemente instaura en los últimos años FA crónica (en 2006 tenía ritmo sinusal por ECG) en tratamiento con nebivolol y furosemida, poco adherente.
Consulta por un cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por progresión de su disnea hasta llegar a ser de clase funcional III a IV y ortopnea por lo que decide la consulta. Al ingreso se pudo constatar en el ECG un ritmo irregular de FA con alta respuesta ventricular que le llevó a una descompensación de su ICC. La probable etiología se interpreta como trasgresión alimentaria con sobrecarga hídrica.
Ingresa a UTI donde requirió digitálicos para frenar la frecuencia cardíaca y tratamiento diurético para realizar balance negativo (balance acumulativo negativo en UTI 25 lts.). Se solicita ecocardiograma donde no se evidenció mayores cambios con respecto al estudio realizado en 2006.
De su problema cardiovascular evoluciona favorablemente, se indica tratamiento con Carvedilol y Losartán.

Problema Respiratorio: paciente obesa, con antecedentes de cirugía de tórax por patología pleural que desconoce diagnóstico y registros de hipercapnia presente en el año 2001 (internación por cirugía de eventración) que durante su internación en UTI presenta somnolencia diurna con desaturación con EAB que mostraba hipercapnia con hipoxemia y se interpreta como síndrome de hipoventilación alveolar central.
Se realiza espirometría que mostró un patron restrictivo importante con una CVF del 52%, un VEF1 de 55% con una relación VEF1/CVF de 114 % que se interpreta como secundario a obesidad vs. patología intersticial o atropamiento aéreo. Se decide realizar TAC tórax que evidencia patrón en vidrio esmerilado que se informa como secundario a congestión pulmonar por ICC. En ecocardiograma no se evidencia signos indirectos de hipertensión pulmonar y se solicita interconsulta con servicio de Neumonología quienes realizan poligrafía donde se evidencia un patrón mixto con apnea central y apnea obstructiva del sueño por lo que se sugiere avanzar con la solicitud de polisomnografía.
También se solicita serología para VDRL y FAN (ambos negativos) y anticuerpos anticolinesterasa (también negativos), estando pendiente la realización de electromiograma para descartar enfermedad de la placa neuromuscular o trastorno muscular. Dado que la paciente presenta hipoxemia con hipercapnia se solicita comenzar tratamiento con máscara de BIPAP en su domicilio y controles por consultorio externo.



Problema Nefrourológico: paciente que al ingreso presentó valores elevados de urea y creatinina que se interpretan como secundarios a falla de bomba y requirió forzar diuresis con diuréticos con un balance negativo acumulativo total cercano a los 25 lts con descenso progresivo de los valores. En los últimos días la paciente volvió a aumentar los valores nitrogenados con índices de pre-renalidad que se interpretan por escasa ingesta voluntaria de líquidos.

Problema Hematológico: paciente con anemia normocítica hipocrómica que se interpreta como secundaria a enfermedad crónica y plaquetopenia leve que se interpreta como secundario al uso de heparina profiláctica.

Problema Endócrino/Metabólico: paciente con obesidad mórbida con un IMC de 44,85 en tratamiento con dieta hipocalórica.

Pendientes: Realización de electromiografía. (Ya está autorizada la orden por su O.S)
Tramitación de polisomnografía.

Laboratorio de Internación:

Hematocrito 31,9
Hemoglobina 9,94
VCM 81,4
Glóbulos blancos 6.980
Fórmula 68/19/11/0/0
Plaquetas 115.000
TP 76%
Kptt 31 seg
Glicemia en ayuno 108
Uremia 71
Creatininemia 1,29
Ionograma 140/5,3/92
Calcemia 9,4
Magnesemia 1,8
Bilirrubina total 0,75
TGO 22
TGP 20
FAL 240
Colesterol total 173
Triglicéridos 89
LDL 109
HDL 46
CPK 21
TSH 1,15
T4 5,15
VES 8

ATENEO CLINICO Jueves 9 de Diciembre de 2010 – HIGA Junín

Paciente SEXO: masculino. EDAD: 61 años
FECHA DE INGRESO: 30/11/10.

MC: pancitopenia.

EA: Paciente de 61 años que es derivado de ciudad de origen para estudio de pancitopenia.

ANTECEDENTES DE EA: Refiere internación hace 2 meses por mareos, cefalea e hipotensión, se solicita laboratorio y se observa pancitopenia, por lo cual se deriva a servicio de hematologia de esta Hospital.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• Antecedentes gástricos: En mes de agosto presentó enterorragia por lo cual se le realiza endoscopia alta, se diagnóstica ulcera gástrica, requirió internación en UTI y transfusiones de sangre.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
• Madre: 85 años, hipertensión arterial, diabética.
• Padre: fallecido a los 70 años, desconoce la causa.
• Hermanos: 8, uno con cáncer.
• Hijos: cuatro sanos.


HABITOS:
• Alimentación: conservada.
• Dipsia: Conservada.
• Catarsis: conservada.
• Diuresis: Conservada.
• Tabaco: 20 cigarrillos/día de los 16 a 20años.
• Alcohol: 2 litros desde los 16 hasta los 58 años.
• Drogas: niega.

EXAMEN FISICO:
 SV: FC 88 ; FR 12rpm ; TA 120/ 60 mmHg Tº 36ºC
 Peso: 112Kg. Talla: 1.71 cm. IMC: 38.75
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular estado general.
 Piel: trigueño racial. Humedad, elasticidad y turgencia conservada. Disminución del vello en miembros inferiores y en abdomen.. Telangiectasias en región superior de tórax.
 Soma: tono, trofismo, fuerza motilidad activa y pasiva conservada.
 Cabeza y cuello: Normocéfala, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado.Cuello cilíndrico, simétrico.Presenta hipertrofia parótida. Pulsos carotideos presentes, sin soplos; ingurgitación yugular dos tercios.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos conservados. Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.
 Abdomen: Abdomen simétrico, globoso, depresible, indoloro, no se palpa visceromegalia RHA positivos.
 Nefrourologico: sin particularidades.
 Neurológico: sin particularidades.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 30/11/10
Hcto (%) 28
Hb (gr. /Dl.) 7
GR (mm3) 4.280.000
VCM (fL) 65.3
HCM (pg) 16.5
CHCM (g/dL) 25.2
RDW (%) 12
GB (mm3) 2.950
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso)
54/28/10/5/1.6
Plaquetas (mm3) 134.000
Glicemia (mg/dL) 122
Uremia (mg/dL) 26
Creatininemia (mg/dL) 0.66 mg/dl
Ionograma (mEq/L) 141/4.1/99
Bilirrubina total (mg/dL) 0.48 mg/dl
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.25 mg/dl
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.23mg/dl
TGO (U/L) 29
TGP (U/L) 16
FAL (U/L) 283
TP (%) 53
KPTT 45
Albúmina 3.5 gr/dl
LDH 290
Ferremia 64 ug/dl
Transferrina 320 ug/dl – 20% saturación

PAMO, extendido que no evidenciaba anormalidades.
Ecografía abdominal normal.

ATENEO CLINICO Martes 30 de Noviembre de 2010 – HIGA Junín

SEXO: masculino. EDAD: 50 años.
FECHA DE INGRESO: 24/11/2010.

MC: dolor en región inguinal bilateral.

EA: paciente de 50 años, en seguimiento por posible enfermedad hematológica sin diagnóstico, derivado de Hospital de Vedia, por cuadro clínico de aproximadamente 4 días de evolución, caracterizado por dolor lumbar que irradia a zona centro abdominal que luego se instala en región anterior de ambos muslo y posteriormente en ambas regiones inguinales.

ANTECEDENTES DE EA: paciente permaneción internado en nuestro Hospital en Abril/2010 por presentar hematoma retroperitoneal espontáneo con esplenomegalia y anemia severa más reacción leucemoide. Se realizaron varios estudios hematológicos sin diagnóstico de certeza.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• Enfermedades de la infancia: hepatitis A.
• Antecedentes dermatológico: eritema nodoso de 11 años de evolución, en tratamiento intermitente con predinisona 10 mg/día e ibuprofeno (según los síntomas). Sin diagnóstico etiológico (a pesar de estudios).
• Esplenomegalia de 5 a 6 años de evolución, con estudio pero sin diagnóstico etiológico.
• Pérdida de 20 kg de peso durante la última internación.
• Antecedente quirúrgico: colecistectomia hace 5 años por litiasis vesicular y papilotomía endoscópica hace 4 años por litiasis coledociana residual.
• Antecente ORL: cirugia de senos paranasales por pólipo.
• Antecedente gastrointestinal: candidiasis esofágica diagnósticada por FEDA.
• Antecedente infectológico: tres serologías para VIH negativas.
• Antecedente hematológico: refiere diagnóstico de beta talasemia, realizado hace algunos meses durante los estúdios hematológicos. En tratamiento com hierro y ácido fólico.


EXAMEN FISICO:
 SV: FC 80x´ - FR 16x´ - TA 120/70 mmHg - Tº 35,8ºC
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular a mal estado general.
 Piel: palidez generalizada. Humedad, elasticidad y turgencia conservada. Múltiples placas con bordes eritematosos.
 Linfoganglionar: múltiples adenopatías pequeñas, duro-elásticas móviles en ambas regiones inguinales.
 Soma: tono muscular y trofismo disminuidos, con movilidad y fuerza conservada.
 Cabeza y cuello: Escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Pupilas isocóricas reactivas, con reflejo foto motor y consensual presentes. Mucosa oral semihúmeda. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes, sin soplos. Sin ingurgitación yugular.
 Tórax: exámen respiratorio y cardiovascular sin particularidades.
 Abdomen: plano, simétrico, depresible. Se palpa hígado a 4 cm de reborde costal, de 15 cm de altura y bazo a 10 cm del reborde costal. Abdomen indoloro, RHA positivos.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Sin foco motor ni meningismo. Pares craneales conservados.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha VEDIA 23-11-10 24/11/2010
Hcto (%) 37 32,8
Hb (gr. /dL) 11 10
GR (mm3) 4.870.000 4.610.000
VCM (fL) 71
HCM (pg) 21
CHCM (g/dL) 30
RDW (%) 13,9
GB (mm3) 59.800 34.500
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso
Mielocitos/Cayados/Blastos)
73/18/4/1/1
0/3/32
61/6,5/15,5/0,5/1,8
3/10/1,5
Plaquetas (mm3) 40.200
VES 6
Glicemia (mg/dL) 94 84
Uremia (mg/dL) 44 67
Creatininemia (mg/dL) 1,10 1,84
Ionograma (mEq/L) 135-3-102 138-3,9-99
Calcio (mg/dL) 9,9 8,2
Magnésio (mg/dL) 1,7
Fósforo (mg/dL) 4,5
Bilirrubina total (mg/dL) 0,65
Bilirrubina directa (mg/dL) 0,27
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,38
TGO (U/L) 44
TGP (U/L) 11
FAL (U/L) 262
TP (%) 80
KPTT (seg) 29
LDH (UI/L) 4826
Albúmina (g/dL) 3,5
Proteinas totales (g/dL) 5,5
Ácido úrico (mg/dL) 10,3

ATENEO CLINICO Martes 23 de Noviembre de 2010 – HIGA Junín

SEXO: masculino. EDAD: 48 años
FECHA DE INGRESO: 02/11/10 DOMICILIO: Junín

MC: control posterior a cinecoronariografia.

EA: Paciente de 48 años que ingresa al hospital posterior a CCG.
ANTECEDENTES DE EA: Presenta internación anterior en el mes de Octubre por dolor en miembros inferiores que fue interpretado como neuropatía diabética.
Paciente con diagnóstico de diabetes tipo 2 e insuficiencia cardiaca en febrero del 2010 en el contexto de una neumonía. No se encontraba clara la etiología de la insuficiencia cardiaca por lo cual se decide solicitar cinecoronariografia por sospecha de infarto agudo de miocardio.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• Atopias: refiere alergia a contraste iodado.
• Ant. quirúrgicos: Amidelectomia y orquidectomia izquierda en la infancia (traumatismo).
Herida de arma de fuego en región supraclavicular derecha.
• Ant. cardiovasculares: diagnóstico de insuficiencia cardíaca en febrero del 2010 en el contexto de cuadro caracterizado disnea evolutiva, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas en miembros inferiores.
• Ant. endocrino metabólicos: diabetes tipo 2 diagnosticada en febrero del 2010. Trae laboratório de año 2009 com hiperglucemia (no fue evaluado por ningún médico).

ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Madre: fallecida a los 57 años , diabetes tipo 2, IRC.
• Padre: fallecido a las 56 años. Sepsis?
• Hermanos: 10, sanos.
• Hijos: 6, sanos.

HABITOS

Dipsia: conservada. Dieta: hiposodica. Diuresis: conservada.

Catarsis: hábito constipado. Tabaco: Ex tabaquista de jerarquía. (40 cigarrillos/día)

Alcohol: niega.

FARMACOS : carvedilol 6.25mg/dia, sinvastatina 10mg/dia, insulina NPH 16u/dia, furosemida 40 mg/dia.


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EXAMEN FISICO:
 SV: FC 80´ - FR 20x´ - TA 120/70 mmHg - Tº 36ºC - IMC : 21.6
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular estado general.
 Piel: Humedad, elasticidad y turgencia conservada. Se observa cicatriz supraclavicular derecha.
 Linfoganglionar: S/P
 Soma: tono muscular y trofismo conservado en los cuatro miembros. Fuerza conservada.
 Cabeza y cuello: sin particularidades.
 Tórax: Simétrico. Buena mecánica ventilatoria. Buena entrada de aire bilateral con murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. R1 y R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos: no se palpa pulsos pedíos, tibiales posteriores presentes. Edemas en miembros inferiores infrapatelar godet positivo una +.
 Abdomen: S/P.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Sin foco motor ni meningismo. Pares craneales conservados. Sensibilidad táctil, dolorosa conservada; vibratoria disminuida. Reflejos normales.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 02/11/2010
Hcto (%) 35.1 %
Hb (gr. /dL) 10.9 g/dl
GR (mm3) 4.440.000
VCM (fL) 81.4
HCM (pg) 24.5
CHCM (g/dL) 30.1
RDW (%) 9.69
GB (mm3) 7.720
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso)
49.8/35.7/10.9/3/0.38
Plaquetas (mm3) 196.000
Glicemia (mg/dL) 228
Uremia (mg/dL) 39mg/dl
Creatininemia (mg/dL) 0.88 mg/dl
Ionograma (mEq/L) 139/4.6/96
Bilirrubina total (mg/dL) 0.50 mg/dl
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.22 mg/dl
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.28 mg/dl
TGO (U/L) 20
TGP (U/L) 18
FAL (U/L) 209
TP (%) 80 %
KPTT (seg) 38 seg
Orina de 24hs: diuresis 4420 ml/ 24 hs, azoturia 43g/24 hs, creatininuria 1.32 g/24hs, clearence de creatinina 102 ml/min, proteinuria 0.17 g/24hs, ionograma urinario: sodio 64, potasio 18, cloro 69.