ATENEO CLINICO Jueves 9 de Diciembre de 2010 – HIGA Junín

Paciente SEXO: masculino. EDAD: 61 años
FECHA DE INGRESO: 30/11/10.

MC: pancitopenia.

EA: Paciente de 61 años que es derivado de ciudad de origen para estudio de pancitopenia.

ANTECEDENTES DE EA: Refiere internación hace 2 meses por mareos, cefalea e hipotensión, se solicita laboratorio y se observa pancitopenia, por lo cual se deriva a servicio de hematologia de esta Hospital.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• Antecedentes gástricos: En mes de agosto presentó enterorragia por lo cual se le realiza endoscopia alta, se diagnóstica ulcera gástrica, requirió internación en UTI y transfusiones de sangre.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
• Madre: 85 años, hipertensión arterial, diabética.
• Padre: fallecido a los 70 años, desconoce la causa.
• Hermanos: 8, uno con cáncer.
• Hijos: cuatro sanos.


HABITOS:
• Alimentación: conservada.
• Dipsia: Conservada.
• Catarsis: conservada.
• Diuresis: Conservada.
• Tabaco: 20 cigarrillos/día de los 16 a 20años.
• Alcohol: 2 litros desde los 16 hasta los 58 años.
• Drogas: niega.

EXAMEN FISICO:
 SV: FC 88 ; FR 12rpm ; TA 120/ 60 mmHg Tº 36ºC
 Peso: 112Kg. Talla: 1.71 cm. IMC: 38.75
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular estado general.
 Piel: trigueño racial. Humedad, elasticidad y turgencia conservada. Disminución del vello en miembros inferiores y en abdomen.. Telangiectasias en región superior de tórax.
 Soma: tono, trofismo, fuerza motilidad activa y pasiva conservada.
 Cabeza y cuello: Normocéfala, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado.Cuello cilíndrico, simétrico.Presenta hipertrofia parótida. Pulsos carotideos presentes, sin soplos; ingurgitación yugular dos tercios.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos conservados. Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.
 Abdomen: Abdomen simétrico, globoso, depresible, indoloro, no se palpa visceromegalia RHA positivos.
 Nefrourologico: sin particularidades.
 Neurológico: sin particularidades.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 30/11/10
Hcto (%) 28
Hb (gr. /Dl.) 7
GR (mm3) 4.280.000
VCM (fL) 65.3
HCM (pg) 16.5
CHCM (g/dL) 25.2
RDW (%) 12
GB (mm3) 2.950
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso)
54/28/10/5/1.6
Plaquetas (mm3) 134.000
Glicemia (mg/dL) 122
Uremia (mg/dL) 26
Creatininemia (mg/dL) 0.66 mg/dl
Ionograma (mEq/L) 141/4.1/99
Bilirrubina total (mg/dL) 0.48 mg/dl
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.25 mg/dl
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.23mg/dl
TGO (U/L) 29
TGP (U/L) 16
FAL (U/L) 283
TP (%) 53
KPTT 45
Albúmina 3.5 gr/dl
LDH 290
Ferremia 64 ug/dl
Transferrina 320 ug/dl – 20% saturación

PAMO, extendido que no evidenciaba anormalidades.
Ecografía abdominal normal.