ATENEO CLINICO Martes 30 de Noviembre de 2010 – HIGA Junín

SEXO: masculino. EDAD: 50 años.
FECHA DE INGRESO: 24/11/2010.

MC: dolor en región inguinal bilateral.

EA: paciente de 50 años, en seguimiento por posible enfermedad hematológica sin diagnóstico, derivado de Hospital de Vedia, por cuadro clínico de aproximadamente 4 días de evolución, caracterizado por dolor lumbar que irradia a zona centro abdominal que luego se instala en región anterior de ambos muslo y posteriormente en ambas regiones inguinales.

ANTECEDENTES DE EA: paciente permaneción internado en nuestro Hospital en Abril/2010 por presentar hematoma retroperitoneal espontáneo con esplenomegalia y anemia severa más reacción leucemoide. Se realizaron varios estudios hematológicos sin diagnóstico de certeza.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• Enfermedades de la infancia: hepatitis A.
• Antecedentes dermatológico: eritema nodoso de 11 años de evolución, en tratamiento intermitente con predinisona 10 mg/día e ibuprofeno (según los síntomas). Sin diagnóstico etiológico (a pesar de estudios).
• Esplenomegalia de 5 a 6 años de evolución, con estudio pero sin diagnóstico etiológico.
• Pérdida de 20 kg de peso durante la última internación.
• Antecedente quirúrgico: colecistectomia hace 5 años por litiasis vesicular y papilotomía endoscópica hace 4 años por litiasis coledociana residual.
• Antecente ORL: cirugia de senos paranasales por pólipo.
• Antecedente gastrointestinal: candidiasis esofágica diagnósticada por FEDA.
• Antecedente infectológico: tres serologías para VIH negativas.
• Antecedente hematológico: refiere diagnóstico de beta talasemia, realizado hace algunos meses durante los estúdios hematológicos. En tratamiento com hierro y ácido fólico.


EXAMEN FISICO:
 SV: FC 80x´ - FR 16x´ - TA 120/70 mmHg - Tº 35,8ºC
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular a mal estado general.
 Piel: palidez generalizada. Humedad, elasticidad y turgencia conservada. Múltiples placas con bordes eritematosos.
 Linfoganglionar: múltiples adenopatías pequeñas, duro-elásticas móviles en ambas regiones inguinales.
 Soma: tono muscular y trofismo disminuidos, con movilidad y fuerza conservada.
 Cabeza y cuello: Escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Pupilas isocóricas reactivas, con reflejo foto motor y consensual presentes. Mucosa oral semihúmeda. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes, sin soplos. Sin ingurgitación yugular.
 Tórax: exámen respiratorio y cardiovascular sin particularidades.
 Abdomen: plano, simétrico, depresible. Se palpa hígado a 4 cm de reborde costal, de 15 cm de altura y bazo a 10 cm del reborde costal. Abdomen indoloro, RHA positivos.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Sin foco motor ni meningismo. Pares craneales conservados.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha VEDIA 23-11-10 24/11/2010
Hcto (%) 37 32,8
Hb (gr. /dL) 11 10
GR (mm3) 4.870.000 4.610.000
VCM (fL) 71
HCM (pg) 21
CHCM (g/dL) 30
RDW (%) 13,9
GB (mm3) 59.800 34.500
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso
Mielocitos/Cayados/Blastos)
73/18/4/1/1
0/3/32
61/6,5/15,5/0,5/1,8
3/10/1,5
Plaquetas (mm3) 40.200
VES 6
Glicemia (mg/dL) 94 84
Uremia (mg/dL) 44 67
Creatininemia (mg/dL) 1,10 1,84
Ionograma (mEq/L) 135-3-102 138-3,9-99
Calcio (mg/dL) 9,9 8,2
Magnésio (mg/dL) 1,7
Fósforo (mg/dL) 4,5
Bilirrubina total (mg/dL) 0,65
Bilirrubina directa (mg/dL) 0,27
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,38
TGO (U/L) 44
TGP (U/L) 11
FAL (U/L) 262
TP (%) 80
KPTT (seg) 29
LDH (UI/L) 4826
Albúmina (g/dL) 3,5
Proteinas totales (g/dL) 5,5
Ácido úrico (mg/dL) 10,3