Martes 29 de marzo de 2011

PACIENTE: A, M HC Nº: 34.353.267
EDAD: 22 años. SEXO: femenino
FECHA DE INGRESO: 09/02/2011 LOCALIDAD: Alem

MC: debilidad muscular generalizada

EA: Paciente de 22 años, sin antecedentes patológicos previos, que comienza 7 días previos a la consulta con un cuadro de odinofagia asociado a astenia psicofísica sin equivalentes febriles ni otra sintomatología acompañante, que la obliga a la consulta donde se interpreta el cuadro como probable faringitis de origen viral y se indica tratamiento sintomático con ibuprofeno y control a las 48 hs.
El día en el cual la paciente debía realizarse control, al incorporarse de la cama sufre episodio de caída de su propia altura, sin pérdida de conocimiento, asociado a sensación de debilidad muscular generalizada. En la consulta también se pudo constatar agravamiento de la odinofagia con trastornos deglutorios y sialorrea por lo que se decide internación para tratamiento antibiótico endovenoso (desconocemos atb indicado) re-interpretandosé el cuadro como faringitis de origen bacteriano.
Durante la internación agrava el trastorno deglutorio y su debilidad generalizada, con imposibilidad de tomar objetos con las manos y agrega diplopía y desviación de la mirada en ambos ojos. Al agregarse dicho cuadro se decide su derivación a hospital de mayor complejidad.

ANTECEDENTES DE EA: niega

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: antecedente obstétrico, gestas 1, partos 0 y cesárea 1 hace dos años.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: viva, sana.
 Padre: se sabe antecedentes familiares del padre de diabetes pero se desconocen otros antecedentes por falta de contacto.
 Hijos: 1, sano.

HABITOS:
 Fisiológicos: Dieta variada. Apetito conservado. Diuresis y catarsis conservadas.
 Tóxicos: niega alcohol, tabaco o drogas.

EXAMEN FISICO:

FC 110/ lmp - FR 26/ rpm - TA 110/60 mmHg - Tº 36ºC - Sat: 85% AA

Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular estado general.
 Piel: temperatura y turgencia conservadas. Elasticidad disminuida. No se visualiza lesiones dermatológicas.
 Linfoganglionar: no se palpan adenopatías
 Cabeza: normocéfalo, escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocóricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda con sialorrea, piezas dentarias en regular estado.
 Cuello: cilíndrico, simétrico. Pulsos carotídeos presentes sin soplos. Ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio, sin reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
 Tórax: Regular entrada de aire con hipoventilación bibasal con roncus generalizados. R1 y R2 normofonéticos con ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos..
 Abdomen: plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación. No impresionan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.
 Soma: motilidad activa marcadamente disminuida al igual que el tono muscular y la fuerza, con trofismo conservados. Sin edemas en MMII.
 Neurológico: cuadriparesia 2/5 con hiporreflexia generalizada con sensibilidad conservada, parálisis del IV par izquierdo con diplopía, ausencia de reflejo deglutorio.
Laboratorio:

Fecha 09/02/2011
Hcto (%) 36,8
Hb (gr. /Dl.) 12,5
GR (mm3) 4.660.000
VCM (fL) 79
HCM (pg) 26,9
CHCM (g/dL) 34
RDW (%) 8,3
GB (mm3) 9.730
Fórmula (%)(Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 85/12/2/0/0
Plaquetas (mm3) 177.000
Glicemia (mg/dL) 208
Uremia (mg/dL) 67
Creatininemia (mg/dL) 0,73
Ionograma (mEq/L) 139/4/105
Bilirrubina total (mg/dL) 0,32
TGO (U/L) 20
TGP (U/L) 9
FAL (U/L) 162
CPK (U/L) 61
Calcemia (mg/dl) 7,3
Proteínas totales (g/dl) 5,3
Albúmina (g/dl) 3,4
TP (%) 68%
KPTT (segundos) 33
Colesterol total (mg/dL) 102
HDL (mg/dl) 30
LDL (mg/dl) 57
TG (mg/dL) 74

Estado Acido Base:
pH 7,49
PCO2 27,7
PO2 54,9
HCO3 20,7
EB -1,1
Saturación O2 91,4 %

Líquido Cefalorraquídeo

Aspecto Cristal de roca
Color Incoloro
Glucorraquia (mg/dl) 36
Proteinorraquia (g/dl) 0,1
Leucocitos 1
Hematíes 5