ATENEO CLINICO Martes 15 de marzo de 2011

PACIENTE: B. A. HC Nº: 5.061.472
EDAD: 65 años. SEXO: masculino.
FECHA DE INGRESO: 02/02/2011

MC: Distensión abdominal.

EA: Paciente de 65 años de edad, tabaquista de jerarquía, sin otros antecedentes, ingresa por cuadro de 4 meses de evolución caracterizado por distensión abdominal, hiporexia y pérdida de peso de 6 kg del mismo tiempo de evolución.

ANTECEDENTES DE EA: En el mes de octubre estuvo internado en Hospital de Gral Viamonte por el mismo motivo, realizándose ecografía abdominal, TAC abdominal y paracentesis con diagnóstico de ascitis, derrame pleural y masa sólida abdominal pararrenal derecha.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Niega antecedentes clínicos y quirúrgicos..

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: fallecida a los 70 años, desconoce causa.
 Padre: fallecido a los 70 años, desconoce causa.
 Hermanos: 7, sanos.
 Hijos: 3, sanos.

HABITOS:
 Fisiológicos: Dieta variada. Apetito diminuido. Diuresis y catarsis conservados..
 Tóxicos: Tabaquismo: 20 cigarrillos / día desde hace 50 años. Pack year: 50
Alcohol: 500 ml de vino/dia. Drogas: niega


EXAMEN FISICO:

SV: FC 64 lmp - FR 16 rpm - TA 110/60 mmHg - Tº 36ºC - Sat: 95% AA
Peso: 65 kg Talla: 1.65 m IMC: 23
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular estado general.
 Piel: temperatura y turgencia conservadas. Elasticidad disminuida.
 Linfoganglionar: Adenopatías axilares e inguinales, bilaterales, de 1 x 1 cm, indoloras, móviles.
 Cabeza y cuello: normocéfalo, escleras subictéricas, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral semihúmeda, piezas dentarias en regular estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio, sin reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Buena mecánica ventilatoria, regular entrada de aire bilateral, hipoventilación en ambas bases, a predominio de base y campo medio derechos, con matidez a la percusión.
 Abdomen: globuloso, blando, depresible, doloroso a la palpación en flanco derecho y región periumbilical. No impresionan visceromegalias. Se palpa masa de consistencia duroelástica, de 5 x 2 cm, alargada, móvil, en región periumbilical. PPB negativa. RHA conservados.
 Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza, tono y trofismo conservados. Sin edemas en MMII.
 Neurológico: Glasgow 15/15. No impresionan signos de foco neurológico ni signos meníngeos.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Fecha 02/02/2011 05/03/2011
Hcto (%) 26.4 28.5
Hb (gr. /Dl.) 7.27 8.84
GR (mm3) 3.230.000 3.440.000
VCM (fL) 81.6 82.9
HCM (pg) 22.5 25.7
CHCM (g/dL) 27.6 31
RDW (%) 12.8 14.2
GB (mm3) 6090 5510
Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 64/23/7/2/2 59/26/9/3/0
Plaquetas (mm3) 230.000 363.000
Glicemia (mg/dL) 74 67
Uremia (mg/dL) 33 25
Creatininemia (mg/dL) 0.85 0.65
Ionograma (mEq/L) 135/5.3/100 135/4.5/98
Bilirrubina total (mg/dL) 0.12 0.16
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.06 0.05
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.06 0.11
TGO (U/L) 48 23
TGP (U/L) 32 16
FAL (U/L) 237 206
LDH (U/L) 343
VES (mm) 125
GGT (U/L) 53
TP (%) 77
KPTT (segundos) 29
Colesterol total (mg/dL) 121 131
HDL (mg/dl) 29 28
LDL (mg/dl) 71 78
TG (mg/dL) 104
Acido úrico (mg/dl) 3.8
Proteinas totales 7.8
Albúmina 3.8
VDRL No reactiva

Orina completa: Densidad 1020. pH 6. Leucocitos 5-10. Piocitos escasos. Hematíes 1-2. Células escasas. Cilindros granulosos 1 cada 2-3 campos. Mucus abundante.

LIQUIDO ASCITICO: Aspecto rojizo, color amarillo, sobrenadante límpido. Glucosa 85 mg/dl. Proteínas 4.7 mg/dl. Albumina 2.8 mg/dl. ldh 939 U/L. Leucocitos 380/mm3. PMN 10 %. MN 90%. Hematíes 67.000/mm3. GASA 0.5

LIQUIDO PLEURAL: Color amarillo, sobrenadante límpido. Botón hemático. pH 7.46. Proteínas 5.2 gr/l. LDH 260 U/L. Colesterol 58 mg/dl. Leucocitos 900/mm3. PMN 10%. MN 90%