Ateneo de Clínica Médica Jueves 22 de Marzo de 2012 Nombre y Apellido: C, C Historia Clínica: 17.227.259 Localidad: Gral. Viamonte Ingreso: 13/03/2012 MC: debilidad generalizada EA: Paciente de 47 años, con antecedente de TBC pulmonar en año 2002 y anemia crónica de un año de diagnostico, que cursa internación por cuadro de 6 meses de duración caracterizado por debilidad generalizada, a predominio de miembros inferiores, parestesias en miembros inferiores y superiores, hiporexia, mialgias, mareos, sudoración profusa e insomnio. Dichos síntomas progresaron en intensidad en últimos 2 meses, impidiendo realizar actividades diarias y requiriendo ayuda para deambulación. Curso internación en hospital de ciudad de origen, hace aproximadamente 3 semanas, por mismo cuadro, por lo que se inicia tratamiento con Ac fólico, complejo vitamínico B y alprazolam. La paciente fue evaluada por consultorio externo de Servicio de Hematología por lo que se decide su internación. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Internación en enero de 2002 por cuadro interpretado como Tuberculosis Pulmonar, presentando baciloscopía positiva para BAAR, por lo que se comenzó con tratamiento con Rifater, Etambutol, cumpliendo 2 años de tratamiento en seguimiento por servicio de Neumonología por consultorio externo. Durante su internación se constata en laboratorio Hcto. 27,4% y Hb. 7.8 con microcitosis e hipocromía, con un perfil de anemia que informaba una ferremia de 34 mg%, transferrina de 338 mg% y Saturación de Transferrina de 10%, interpretandose como anemia ferropénica en contexto de antecedente de parto 3 meses previo al ingreso. Se realiza Frotis de Sangre periférica, donde no se adjunta informe. Además se solicita screening de HIV, resultado no reactivo. Presento colecistectomía hace aproximadamente 3 años. Presenta antecedente de insomnio y depresión de 10 años de evolución, sin evaluación psiquiatrita. Medico de cabecera indica tratamiento con Alprazolam y Sertralina. En septiembre de 2011 presento caída secundario a inestabilidad postural, donde se consulta a medico, que por persistencia de dolor lumbar y cefalea, se solicita TAC Cerebral, que evidencia imagen hipodensa parietal izquierda, ubicada en la sustancia blanca profunda, paraventricular de aspecto secuelar, con acentuación de la cisterna silviana homolateral, con línea media conservada. RMN de columna lumbar, que informa cambios degenerativos en margen posterior a predominio L4, L5 que contacta la cara anterior del saco dural y signos de fisura del anulo fibroso. Se indica tratamiento con analgésicos y reposo. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: • Madre: Fallecida a los 68 años, por crisis asmática. • Padre: Fallecido en su juventud, por probable ACV • Hermanos: 9, desconoce patología. • Hijos: 7 sanos • Cónyuge: 60 años, con diagnostico de Mielofibrosis de hace 3 años, en seguimiento por servicio de hematología. HABITOS • Alimentación: Hiporexia de un año de evolución, alimentación a base de legumbres e hidratos de carbono, niega carnes y verduras. • Dipsia: conservada, 2,5 l/d • Diuresis: refiere disminución del ritmo diuretico, con urgencia miccional, tenesmo y disuria de un año de evolución. • Catarsis: deposiciones de consistencia aumentada oscura, de poca cuantía, cada 4 días, de un año de evolución. • Tabaco: niega • Alcohol y drogas: niega. • Fármacos: complejo B, alprazolam 1 mg/día, Acido Fólico 1mg/día, Sertralina 100 mg/días EXAMEN FISICO:  CSV: FC 62x´ - FR 18x´ - TA 90/60 mmHg - Tº 36.1ºC - SatO2: 98% AA.  Peso: 49 kg. Talla: 1,62 metros. IMC: 16.8 kg/mts2.  Paciente vigil, reactiva, lúcida. Orientada en tiempo y espacio. En regular estado general.  Piel: palidez generalizada, turgencia, elasticidad, humedad y temperatura conservada. Cabello quebradizo.  Soma: tono y trofismo disminuidos a predominio de miembros inferiores. Articulaciones dolorosas a la movilización, sin signos de flogosis. Palpación dolorosa de masas musculares. Fuerza muscular disminuida en miembros inferiores.  Cabeza y cuello: escleras blancas, conjuntivas pálidas. Mucosa oral semihúmeda. Mal estado de piezas dentarias. Lengua impresiona repapilada. Cuello cilíndrico, simétrico. En palpación de tiroides impresiona leve aumento de su consistencia, sin aumento de tamaño. Pulsos carotideos presentes, sin ingurgitación yugular.  Tórax: Buena mecánica ventilatoria. Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados. Ritmo regular. Silencios impresionan libres  Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio y epigastrio, sin signos de peritonismo. RHA positivos. Puño percusión bilateral negativa.  Gineco-obstétrico: G8, P7, A1. Menarca 11 años. FUM 05/03/12  Neurológico: Glasgow 15/15, Sin signos meníngeos. Pupilas isocóricas reactivas. Pares craneales conservados. Hiperalgesia en ambos miembros inferiores, a predominio izquierdo. Disminución se sensibilidad vibratoria, tactil, a predominio de miembro inferior derecho. Hipoestesia en area de 3, 4, 5 dedos de mano derecha. Paresia 4/5 de miembro inferior izquierdo, paresia 4/5 miembro superior derecho. Reflejos conservados. Babinski negativo. Marcha ataxica, con aumento de area de sustentación. Romberg positivo, impresiona lateralizado hacia la izquierda. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Hcto (%) 34.2 Hb (gr. /Dl.) 11.6 GR (mm3) 3.210.000 VCM (fL) 107 HCM (pg) 36.2 CHCM (g/dL) 34 GB (mm3) 5.480 Formula (%) 56/38/4/0/0 glicemia 98 Plaquetas (mm3) 288.000 colesterol total 183 triglicéridos 187 HDL 37 LDL 108 Ionograma (mEq/L) 140/4.1/102 Bilirrubina total (mg/dL) 0.37 Bilirrubina directa (mg/dL) 0.11 Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.26 TGO (U/L) 24 TGP (U/L) 22 FAL (U/L) 226 VES 10 TP (%) 90 KPTT (segundos) 29 Proteínas totales 6.9 Albúmina 3.7 Hierro 90 CTFH 286 Sat 31.4% Ecografía Abdominal: Hígado y vía biliar sin alteraciones, con imagen hipoecoica en pelvis de riñón derecho. Con tamaños renales conservados. No se observa líquido libre en cavidad abdominal.

Ateneo de Clínica Médica Martes 13 de Marzo de 2012 Nombre y Apellido: B, R Historia Clínica: 6.225.564 Localidad: Gral. Viamonte Ingreso: 28/02/2012 MC: estudio de insuficiencia renal EA: paciente de 61 años de edad, obesa, sedentaria, sin otro antecedente patológico conocido, con escasos controles médicos. La paciente comienza hace aproximadamente 2 meses con cuadro clínico caracterizado por intolerancia a la ingesta de alimentos, predominantemente a líquidos, asociado a la presencia de nauseas y vómitos de contenido gástrico, sin otra sintomatología asociada. Por dicho cuadro realiza consulta médica en la ciudad de Gral. Viamonte en donde se la encuentra con registros elevados de presión arterial medicándose con losartan + hidroclorotiazida. No presentó mejoría sintomática del cuadro por lo que decide consultar nuevamente decidiéndose la internación. Durante la misma se pudo constatar valores elevados de urea y creatinina y un registro febril constatado por termómetro de 38ºC asociado a cuadro de bradipsiquia. El laboratorio que mostró la paciente durante su internación fue: Hematocrito 35% Urea 142 mg/dl Hemoglobina 11,4 Creatinina 15 mg/dl Glóbulos blancos 9.800 Ionograma 134/5 Plaquetas 180.000 Proteínas totales 5,4 gr% Tiempo Protrombina 13 seg (85%) Albúmina 4,2 gr% Kptt 20 seg TGO/TGP 6/8 Orina: amarillo ambar, lípido, reacción débilmente ácida, densidad 1010, escasos cristales de oxalato de calcio. Proteínas, glucosa, cueropso cetónicos, células, leucocitos y hematíes no se realizaron. Orina 24 hs Volumen 1680 ml Clearence Creatinina 8,4 ml/min Proteinuria 1,89 gr/24hs Por dicho cuadro se solicita la derivación a nuestra institución. Historia Personal: como datos positivos al interrogatorio la paciente refiere que a edades tempranas presentó algunos episodios de faringitis pultácea que la llevaron a ser medicada con antibióticos, y sin bien no recuerda el fármaco administrado presentó reacción alérgica atribuida al mismo. Fue histerectomizada por miomatosis uterina a los 40 años. Tiene antecedente de 5 gestas, con 5 partos, sin abortos ni cesareas. La menarca fue a los 14 años. Tiene antecedente de cervicalgia crónica de varios años de evolución que la llevaron a ser una consumidora crónica, aunque no de manera regular de analgésicos, específicamente diclofenac. Consume de manera regular pantoprazol (40 mg/día) y desde hacía 2 meses losartán con hidroclorotiazida. Es obesa y sedentaria. Niega consumo de drogas, alcohol o tabaco. Los hábitos fisiológicos se encontraban conservados a excepción de hiporexia en los últimos 2 meses. Como antecedentes personales la paciente desconoce patología de su padre y refiere que la madre tiene diagnóstico de Enfermedad de Alzehimer. Examen Físico: al momento del ingreso la paciente se encontraba con tendencia al sueño, bradipsíquica pero orientada globalmente. En decúbito dorsal obligatorio. Impresionaba de regular a mal estado general con facie abotagada. Es blanca racial, sin lesiones evidentes en piel, con turgencia, humedad y temperatura conservada. La paciente es normocéfala. Las escleras eran blancas con conjuntivas hipocoloreadas. La mucosa yugal estaba semihúmeda con piezas dentarias en regular estado. En cuello se aprecia cicatriz lineal que se corresponde a quemadura de la infancia. No se palpaban ganglios al examen físico, el tórax era simétricos de diámetros conservados. Presentaba buena mecánica ventilatoria, con leve hipoventilación en hemitórax izquierdo sin ruidos agregados. El examen mamario no arrojó dato positivo. La auscultación cardíaca reveló R1 y R2 en cuatro focos sin ruidos agregados ni frote pericárdico. No se palpa choque de punta. Los pulsos periféricos se encontraban presentes y simétricos. Si se evidencia várices de miembros inferiores. El abdomen es globuloso, prominente, blando, depresible, indoloro a la palpación superficial o profunda, no palpándose visceromegalias. Los RHA eran +. Tono trofismo y fuerza conservada al igual que la movilidad pasiva y activa.. El examen neurológico reveló pares craneales conservados al igual que los reflejos osteotendinosos. No se evidenció foco motor ni sensitivo. Tampoco signos meníngeos. El resto del examen fue normal. Laboratorio: Hematocrito 28,5 % Urea 205 mg/dl Hemoglobina 8,99 Creatinina 11,62 mg/dl MCV 83 Ionograma 139/4,7/105 MCH 26,5 Glicemia 129 mg/dl MCHC 31 TGO 16 RDW 12,1 % TGP 22 Glóbulos blancos 10.600 FAL 163 Plaquetas 160.000 Bilirrubina total 0,24 TP 83 % Calcio 10,2 Kptt 29 seg Fosfato 4,1 VES 41 EAB: pH 7,333 PCO2 37,2 PO2 99,5 HCO3 19,3 EB -5,5 Saturación O2 97,1 Sat. Venosa. Mixta 68,9 Orina: amarillo claro, lípido, ph 6,5, densidad 1005, células escasas, leucocitos 1 a 4 por campo, hematíes 5 a 10 por campo, hemoglobina ++, proteínas +. Urocultivo: no se obtuvo desarrollo microbiano – Sedimento: células menos de 1 por campo, leucocitos 1 a 4 por campo, hematíes 10 a 20 por campo. Ecografía Renal: ambos riñones de forma, tamaño y ecoestructura normal, sin dilatación del sistema excretor. Riñón Derecho: 114 x 60 x 66 – Riñón Izquierdo: 130 x 44 x 53. ECG: ritmo sinusal, FC 80 lat/min, PR 0,12 seg, QRS 0,08 seg, AQRS +100º, sin signos de sobrecarga ventricular. Ecocardiograma: aurícula izquierda levemente dilatada, ventrículo izquierda levemente dilatado con moderada hipertrofia a predominio septal, motilidad conservada y función sistólica conservada. Válvula aórtica de morfología conservada con insuficiencia aórtica moderada, válvula mitral normal con insuficiencia mitral leve a moderada con jet central. Cavidades derechas normales y pericardio libre.

Ateneo de Clínica Médica Martes 13 de Marzo de 2012 Nombre y Apellido: B, R Historia Clínica: 6.225.564 Localidad: Gral. Viamonte Ingreso: 28/02/2012 MC: estudio de insuficiencia renal EA: paciente de 61 años de edad, obesa, sedentaria, sin otro antecedente patológico conocido, con escasos controles médicos. La paciente comienza hace aproximadamente 2 meses con cuadro clínico caracterizado por intolerancia a la ingesta de alimentos, predominantemente a líquidos, asociado a la presencia de nauseas y vómitos de contenido gástrico, sin otra sintomatología asociada. Por dicho cuadro realiza consulta médica en la ciudad de Gral. Viamonte en donde se la encuentra con registros elevados de presión arterial medicándose con losartan + hidroclorotiazida. No presentó mejoría sintomática del cuadro por lo que decide consultar nuevamente decidiéndose la internación. Durante la misma se pudo constatar valores elevados de urea y creatinina y un registro febril constatado por termómetro de 38ºC asociado a cuadro de bradipsiquia. El laboratorio que mostró la paciente durante su internación fue: Hematocrito 35% Urea 142 mg/dl Hemoglobina 11,4 Creatinina 15 mg/dl Glóbulos blancos 9.800 Ionograma 134/5 Plaquetas 180.000 Proteínas totales 5,4 gr% Tiempo Protrombina 13 seg (85%) Albúmina 4,2 gr% Kptt 20 seg TGO/TGP 6/8 Orina: amarillo ambar, lípido, reacción débilmente ácida, densidad 1010, escasos cristales de oxalato de calcio. Proteínas, glucosa, cueropso cetónicos, células, leucocitos y hematíes no se realizaron. Orina 24 hs Volumen 1680 ml Clearence Creatinina 8,4 ml/min Proteinuria 1,89 gr/24hs Por dicho cuadro se solicita la derivación a nuestra institución. Historia Personal: como datos positivos al interrogatorio la paciente refiere que a edades tempranas presentó algunos episodios de faringitis pultácea que la llevaron a ser medicada con antibióticos, y sin bien no recuerda el fármaco administrado presentó reacción alérgica atribuida al mismo. Fue histerectomizada por miomatosis uterina a los 40 años. Tiene antecedente de 5 gestas, con 5 partos, sin abortos ni cesareas. La menarca fue a los 14 años. Tiene antecedente de cervicalgia crónica de varios años de evolución que la llevaron a ser una consumidora crónica, aunque no de manera regular de analgésicos, específicamente diclofenac. Consume de manera regular pantoprazol (40 mg/día) y desde hacía 2 meses losartán con hidroclorotiazida. Es obesa y sedentaria. Niega consumo de drogas, alcohol o tabaco. Los hábitos fisiológicos se encontraban conservados a excepción de hiporexia en los últimos 2 meses. Como antecedentes personales la paciente desconoce patología de su padre y refiere que la madre tiene diagnóstico de Enfermedad de Alzehimer. Examen Físico: al momento del ingreso la paciente se encontraba con tendencia al sueño, bradipsíquica pero orientada globalmente. En decúbito dorsal obligatorio. Impresionaba de regular a mal estado general con facie abotagada. Es blanca racial, sin lesiones evidentes en piel, con turgencia, humedad y temperatura conservada. La paciente es normocéfala. Las escleras eran blancas con conjuntivas hipocoloreadas. La mucosa yugal estaba semihúmeda con piezas dentarias en regular estado. En cuello se aprecia cicatriz lineal que se corresponde a quemadura de la infancia. No se palpaban ganglios al examen físico, el tórax era simétricos de diámetros conservados. Presentaba buena mecánica ventilatoria, con leve hipoventilación en hemitórax izquierdo sin ruidos agregados. El examen mamario no arrojó dato positivo. La auscultación cardíaca reveló R1 y R2 en cuatro focos sin ruidos agregados ni frote pericárdico. No se palpa choque de punta. Los pulsos periféricos se encontraban presentes y simétricos. Si se evidencia várices de miembros inferiores. El abdomen es globuloso, prominente, blando, depresible, indoloro a la palpación superficial o profunda, no palpándose visceromegalias. Los RHA eran +. Tono trofismo y fuerza conservada al igual que la movilidad pasiva y activa.. El examen neurológico reveló pares craneales conservados al igual que los reflejos osteotendinosos. No se evidenció foco motor ni sensitivo. Tampoco signos meníngeos. El resto del examen fue normal. Laboratorio: Hematocrito 28,5 % Urea 205 mg/dl Hemoglobina 8,99 Creatinina 11,62 mg/dl MCV 83 Ionograma 139/4,7/105 MCH 26,5 Glicemia 129 mg/dl MCHC 31 TGO 16 RDW 12,1 % TGP 22 Glóbulos blancos 10.600 FAL 163 Plaquetas 160.000 Bilirrubina total 0,24 TP 83 % Calcio 10,2 Kptt 29 seg Fosfato 4,1 VES 41 EAB: pH 7,333 PCO2 37,2 PO2 99,5 HCO3 19,3 EB -5,5 Saturación O2 97,1 Sat. Venosa. Mixta 68,9 Orina: amarillo claro, lípido, ph 6,5, densidad 1005, células escasas, leucocitos 1 a 4 por campo, hematíes 5 a 10 por campo, hemoglobina ++, proteínas +. Urocultivo: no se obtuvo desarrollo microbiano – Sedimento: células menos de 1 por campo, leucocitos 1 a 4 por campo, hematíes 10 a 20 por campo. Ecografía Renal: ambos riñones de forma, tamaño y ecoestructura normal, sin dilatación del sistema excretor. Riñón Derecho: 114 x 60 x 66 – Riñón Izquierdo: 130 x 44 x 53. ECG: ritmo sinusal, FC 80 lat/min, PR 0,12 seg, QRS 0,08 seg, AQRS +100º, sin signos de sobrecarga ventricular. Ecocardiograma: aurícula izquierda levemente dilatada, ventrículo izquierda levemente dilatado con moderada hipertrofia a predominio septal, motilidad conservada y función sistólica conservada. Válvula aórtica de morfología conservada con insuficiencia aórtica moderada, válvula mitral normal con insuficiencia mitral leve a moderada con jet central. Cavidades derechas normales y pericardio libre.

Ateneo de Clínica Médica Martes 6 de Marzo de 2012 Paciente: L.AM Nº Historia Clínica: Edad: 43 años Localidad: Junín MC: dolor epigástrico – enterorragia EA: paciente de 43 años de edad, con antecedentes de arteriopatía periférica en tratamiento con cilostazol de 7 años de evolución, tabaquista, y antecedentes de úlcera gastroduodenal perforada que requirió tratamiento quirúrgico hace 3 años. Ingresa por cuadro clínico caracterizado por la presencia de dolor abdominal intenso, de inicio brusco, a nivel epigástrico, continuo, con irradiación a dorso, de intensidad 8/10 acompañado de un episodio de vómito de contenido gástrico y varias deposiciones semilíquidas con presencia de sangre. Niega otro síntoma acompañante. Historia Personal: La paciente presentó a los 20 años en control ginecológico PAP patológico que tras realizar colposcopia se decide la realización de conización por CIN de bajo grado que tras el procedimiento se consideró resuelto. A los 30 años la paciente comienza con episodios de palpitaciones rápidas, regulares, paroxísticas, de resolución espontáneas. Por dicha sintomatología realiza consulta con cardiólogo particular quien tras evaluación decide interconsulta en la ciudad de La Plata en donde a la paciente se le refiere que presenta un haz anómalo y que deberá se sometida a cateterismo para ablación por radiofrecuencia, el cual nunca se realiza por no poder lograr turno. Desde dicho diagnóstico la paciente presentó varios episodios, con alternancia en la duración y frecuencia de aparición. Hace aproximadamente 4 años la paciente inicia con dolor en miembro inferior derecho, intenso, relacionado con el esfuerzo, apareciendo días posteriores tumefacción y lesión necrótica en 1er y 2do dedo de pie derecho. Por el dolor la paciente realiza tratamiento con AINES a dosis altas y posteriormente agrega dolor abdominal intenso, diagnosticándose úlcera gastroduodenal perforada requiriendo internación y resolución quirúrgica de la misma con rafia simple. Continuó seguimiento por cirugía al presentar lesión necrótica en dedos del pié hasta resolución del cuadro con autoamputación de tercer falange y toillete quirúrgica del resto. También realiza consulta con dermatología quien refiere que el problema de la paciente es circulatorio e indica comenzar tratamiento con cilostazol, con mejoría parcial, aunque no definitiva de los dolores. Hace aproximadamente 30 días la paciente fue evaluada por servicio de traumatología por presentar dolor dorsal, intenso, sin irradiación. En dicha oportunidad se le refiere que el dolor era de tipo vertebral y se le indica analgésicos. Diez días posteriores comienza con dolor en miembro inferior izquierdo, de características similares a los que presentaba en miembro inferior derecho anteriormente, que progresan en intensidad, asociado a cambios de la coloración del mismo. Finalmente agrega el dolor abdominal y las deposiciones sanguinolentas que la llevan a la nueva consulta e internación. Tiene 2 gestas, 1 parto, 1 cesárea y niega abortos. Los hábitos fisiológicos se encontraban conservados (exceptuando la catarsis antes descripta). Es tabaquista de varios años de evolución, con un pack year de 39. Niega consumo de alcohol o drogas. La medicación habitual que ingiere la paciente es omeprazol 20 mg/día, cilostazol 100 mg por día y diclofenac + pridinol 50 mg día desde hacía una semana. El padre falleció por cardiopatía isquémica y era hipertenso al igual que la madre. El resto no presenta antecedentes de jerarquía. No recuerda la edad de ambos al deceso. Al ingreso la paciente se encontraba lúcida, orientada globalmente, en regular a mal estado general. Presentó una frecuencia cardíaca de 120 lat/min regular, taquipneica (FR:28 ciclos/min) afebril, saturando 98% a aire ambiente y no se le pudo constatar pulsos periféricos ni presión arterial en ninguno de los 4 miembros. La piel se encontraba seca, fría, con acrocianosis y presencia de livedo reticularis en extremidades inferiores. Se evidencia amputación de la 3er falange del 1er y 2do dedo del pie derecho. El examen de la cabeza evidenció un mucosa yugal seca con lengua saburral y dentadura en mal estado general. No presentaba inyección conjuntival ni ictericia. El cuello era cilíndrico y simétrico no evidenciándose ingurgitación yugular. Tampoco se palpó tiroides. El tórax presentó sus diámetros conservados, con buena mecánica ventilatoria con taquipnea, buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. La auscultación cardíaca presentó R1 y R2 normofonéticos en 4 focos, no se auscultó soplo cardíaco ni frote pericárdico. Los pulsos periféricos no se pudieron palpar en cualquiera de los territorios habituales. El examen del abdomen arrojó la presencia de un abdomen globuloso, blando, depresible, doloroso a la palpación en epigástrico sin defensa ni peritonismo, con RHA disminuidos y no se palparon visceromegalias. La puño percusión y los puntos ureterales fueron negativos. El tacto rectal evidenció un esfínter anal tónico, sin fisuras ni hemorroides con una ampolla rectal ocupada. La prueba con agua oxigenada fue negativa. El tono trofismo y fuerza estaban conservada al igual que la movilidad activa y pasiva. El examen neurológico no mostró alteraciones de los pares craneales, sin foco motor o sensitivo y ausencia de signos meníngeos. Los reflejos estaban conservados con excepción del reflejo patelar que mostró respuesta exagerada. Se procedió a la colocación de acceso venoso central con una PVC al inicio de 10 cm de agua. No se pudo colocar acceso arterial para medición de TAM. El laboratorio de ingreso informó: Hematocrito 41,3% Urea 19 mg/dl Hemoglobina 13 Creatinina 0,79 mg/dl MCV 85 Ionograma 133/4,1/99 Glóbulos blancos 31.300 Calcemia 8 mg/dl Fórmula 92/3/4/0/0 Magnesio 1,4 mg/dl Plaquetas 213.000 CPK 148 TP 97% LDH 974 Kptt 34 seg Amilasa 509 Tiempo de sangría 6 min 30 seg TGO/TGP 10/14 Fibrinógeno 603 mg% FAL 206 El E.A.B de ingreso fue: PH 7,303 HCO3 16 PCO2 33,3 EB -8,7 PO2 69,6 Sat 92% • Rx de tórax de ingreso con mala técnica pero donde no impresiona presencia de infiltrados pulmonares y no se puede evaluar la silueta y la relación cardiotorácica. • TAC de tórax con patrón en vidrio esmerilado atribuido a la presencia de líquido intersticial. • TAC de abdomen y pelvis en donde no se evidencia lesiones significativas. • Ecodoppler de miembro inferior izquierdo demostró presencia de trombosis en arteria femoral común. • Ecocardiograma de ingreso: diámetros ventriculares conservados. Función sistólica normal. Discinesia del ápex del ventrículo izquierdo con probable dilatación aneurismática con trombo en su interior. • Ecografía abdominal y ginecológica que informa dilatación pielocalicial leve bilateral, con presencia de quiste en ovario derecho de aspecto funcional con endometrio ligeramente homogéneo. Los riñones son de tamaño y ecoestructura normal. Marcado distensión del bulbo duodenal. Se realiza trombectomía quirúrgica convencional en femoral común izquierda. Evoluciona favorablemente y pasa a cuidados generales. Presenta episodio de taquicardia regular asintomática, sin repercusión hemodinámica realizándose ECG en donde se evidencia taquicardia paroxística supraventricular con una FC de alrededor de 300 lat/min. Se instauró tratamiento con maniobras de Valsalva y Adenosina sin respuesta a la misma y posteriormente se administró Amiodarona con reversión a ritmo sinusal y presencia de extrasístoles ventriculares frecuentes. A las 24hs presentó episodio de cianosis generalizada con paro cardiorrespiratorio que sale tras las maniobras de RCP básico constatándose en ECG taquicardia ventricular, por lo que baja nuevamente a UTIA requiriendo ARM

ATENEO CLINICO PACIENTE: M.D HC Nº: 24.304.738 EDAD: 36 años. FECHA DE INGRESO: 16/02/2012. MC: inestabilidad postural EA: Paciente de 36 años, ex tabaquista, con antecedentes de convulsiones en tratamiento con Fenitoína, e internación previa hace 5 meses por cuadro interpretado como sme cerebeloso, sin diagnostico etiológico, que ingresa derivado de consultorio externo de Dr. Raggio para estudio tras persistir dicha sintomatología, refiriendo fotofobia, diplopía, alteración en la marcha y en la articulación de la palabra de 1 meses de evolución, con progresión en la severidad de los mismos, llegando al estado de postración hace 1 semana, presentando exacerbaciones y remisiones de dicho síntomas entre la internaciòn previa y la actual. Refiere además haber presentado 2 semanas previas a la consulta episodio de convulsión tónico-clónica generalizada, por lo cual permaneció en la guardia durante aproximadamente 4 horas. ANTECEDENTES DE EA: internación en septiembre de 2011 por inestabilidad en la marcha, diplopía, cefalea holocraneana de intensidad 6/10 que cedía parcialmente con AINES, y 2 episodios de vómitos de contenido bilioso, presentando al examen físico como datos positivos ataxia postural progresiva, cefalea holocraneana 6/10, roemberg + con lateralización hacia la derecha del mismo y nistagmus horizontal bilateral. Se interpreta el cuadro como Sme. Cerebeloso vs infectologico, solicitando: • Laboratorio: GB:6150 formula conservada HB:13.4 HTO:40.2 PLAQ:145000 VES:5mm U:32 CR:0,77 FAL:407 TGO:44 TGP:48 GLIC:77 BT:0,26 MG:2,1 CA:9 NA:142 K:4,3 CL:101 TP:85% KPTT:34 SEG • Serología: VDRL: no reactivo HIV: no reactivo. • Punción lumbar: límpido, incoloro, glucosa:67, proteínas:0,42, rto leucitos:7, hematíes:+450, cl:115. Cultivo negativo • Tac cerebro simple: no se observan alteraciones topográficas Oseas en calota y base de cráneo. Estructuras de la línea media en situación correcta. No se observan anormalidades parenquimatosas cerebrales. Surcos corticales y cisternas conservadas • RMN de cerebro c/ gadolinio: no se visualizan lesiones intraparenquimatosas cerebrales ni alteraciones en la morfología habitual de las estructuras encefálicas. Tras la administración de contraste no se observa realces patológicos. Sistema ventricular conservado. • Interconsulta oftalmología: agudeza visual 10/10 en ambos ojos. FO: s/p. control por consultorio externo luego de completar estudio • Interconsulta ORL: Indica seguimiento por consultorio externo solicitando logometria, impendanciometria, audiometría, videonistagmo y RMN con cortes de oído Se otorga alta médica continuando estudio por consultorio externo con Dr. Raggio. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS: • Convulsiones desde los 18 años de edad, en tratamiento inicial con Carbamazepina, rotando a Fenitoína hace 1 año aproximadamente. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: • Madre: viva, hipotiroidismo. • Padre: vivo, sana. • Hermanos: 3. 1 hipotiroidismo • hijos: 2 sanos HABITOS • Alimentación: Variada. hiporexia. • Dipsia, diuresis y catarsis: conservada. • Tabaco: 40 cigarrillos/dia durante 24 años. abandono del hábito hace 6 meses. Pack Year: 48 • Alcohol y drogas: niega. Ex bebedor social en la juventud • Fármacos: Fenitoína 100 mg c/ 8hs EXAMEN FISICO:  CSV: FC 80x´ - FR 16x´ - TA 120/90 mmHg - Tº 35,2ºC - SatO2: 98% AA.  Peso: 56,500kg. Talla: 1,68 metros. IMC: 20kg/mts2.  Paciente vigil, reactiva, lúcida. Orientada en tiempo y espacio. En regular estado general. Normohidratada y normoperfundida.  Piel: trigueño racial, temperatura, turgencia, elasticidad y humedad conservada.  Soma: tono y trofismo conservados. Fuerza 5/5 y movilidad conservada en 4 miembros  Cabeza y cuello: escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. Mucosa oral húmeda. Cuello cilíndrico, simétrico. No se palpa tiroides. Pulsos carotideos presentes, sin ingurgitación yugular.  Tórax: diámetros conservado. Buena mecánica ventilatoria. Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados. Ritmo regular. Silencios impresionan libres  Abdomen: blando, depresible e indoloro. RHA positivos. Puño percusión bilateral negativa.  Neurológico: Glasgow 15/15, Sin signos meníngeos. sensibilidad táctil, térmica, dolorosa y vibratoria conservada. Ataxia postural (dinámica y estática) con marcha ataxica, con aumento de la base de sustentación. Disartria. Dismetría. Disdiadococinesia. Roemberg de difícil evaluación por ataxia. impresiona lateralización hacia izquierda y retropulsión. Reflejo rotuliano impresiona aumentado . Babinsky negativo. Pupilas isocóricas y reactivas. Nistagmus horizontal bilateral ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: Fecha 17/02/2012 23/02/2012 Hcto (%) 40 Hb (gr. /Dl.) 13.3 GR (mm3) 4.640.000 VCM (fL) 86,2 HCM (pg) 28,6 CHCM (g/dL) 33,2 GB (mm3) 6.060 Formula (%) 48/38/9/2/0 glicemia 82 92 Plaquetas (mm3) 164.000 colesterol total 205 triglicéridos 98 HDL 45 LDL 141 Ionograma (mEq/L) 139/4,1/102 Bilirrubina total (mg/dL) 0,18 Bilirrubina directa (mg/dL) 0,03 Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,16 TGO (U/L) 17 TGP (U/L) 18 FAL (U/L) 472 GGT 141 TP (%) 82 KPTT (segundos) 30 Proteínas totales 7,4 Albúmina 3,9 LDH 342 Acido Láctico 2,7 PUNCION PLEURAL: Límpido, incoloro, glucosa: 59 (glicemia 92mg/dl), proteínas: 0.30, recuento de leucocitos: 5. Pendiente cultivo y bandas oligoclonales. TAC CEREBRO, TÓRAX, ABOMEN Y PELIVIS CON CONTRASTE: no impresionan imágenes patológicas. Pendiente informe PENDIENTE: VDRL, HIV, TSH

Martes 20 de diciembre 20011

H: C: 24.352.772

Fecha de ingreso: 01/11/11

Fecha de egreso: 05/11/11

Resumen de historia:
Paciente de 36 años enolista de jerarquía de 130 g/día, consulta por cuadro de 20 días de evolución caracterizado por ictericia que progresa en sentido céfalo caudal. El cuadro se acompaña de 3 vómitos alimenticios negando dolor abdominal claro, pesadez en hipocondrio derecho, sin fiebre sin acolia y sin coluria.
Al ingreso con buen estado general, lúcido y sin signos evidentes de encefalopatía hepática.

FC: 84 FR: 16 TA: 130/80 T: 35.3 KG: 89.500 IMC: 30

Ictericia cutánea mucosa, con estigmas de hepatopatía crónica: hipertrofia parotidea, telangiectasias, nevus
No se palpan adenopatías.
Hepatomegalia levemente dolorosa a 4 dedos reborde costal, esplenomegalia.
Laboratorio al ingreso

1/11/11 10/11/11
Hematocrito 26.9% 24.9%
Hemoglobina 9.,55 8.,55
VCM 92,6 91,6
Glóbulos blancos 3.120 3.120
Fórmula 60/25/11/3/1 60/25/11/3/1
Plaquetas 79.100 71.100
TP 62 % 59 %
Kptt 39 seg 44 seg
Uremia 26 16
Creatininemia 0.68
Ionograma 137/4,3/101 139/4,1/99
GOT - ASAT 107 75
GPT - ALAT 66 51
FAL 365 300
BT 16.51 13
BD 11.6 9.09
GGT 538
Albúmina 4.1
VES 95
Proteínas totales 7.2
Colesterol T 330
TAG 161

Estudios Complementarios:

• Serología Viral: Ig G VHA reactivo; Ig G VHC no reactivo; HBsAg no reactivo; VIH negativo.
• Ecografía Abdominal: hepatoesplenomegalia homogénea; vía biliar no dilatada; Barro biliar. Sin ascitis. Esteatosis Hepática.
• TAC:
• Pendiente resultado de CMV; EB
• FEDA (Petrone): estudio normal.

Interpretación Inicial Dx: Hepatopatía Crónica Etílica con Hepatitis Alcohólica Severa con Índice de Maddrey > 32.

(10/11/11) Primer Consulta:
Paciente lúcido y vigil, sin signos de encefalopatía.
Ictericia.
Signos vitales conservados.
Refiere no haber consumido alcohol.
Presenta persistencia de pancitopenia y descenso de bilirrubina. Continúa coagulopático con Albúmina normal.
Se solicita nuevo control dentro de 7 días con hepatograma.

(18/11/11) Segunda Consulta:
Desde el interrogatorio refiere que hace 5 años tuvo un registro de glicemia de 270 por lo cual se interpreta como paciente DBT, además refiere astenia y poliartralgias.
Refiere dolor en lesión ulcerada en MII en gemelo.
Presenta leve mejoría en las series hematológicas pero no en el hepatograma.
Persiste BT elevada con coagulopatia.
Enfermedad venosa en miembros inferiores.

1/11/11 10/11/11 17/11/11
Hematocrito 26.9% 24.9% 27.9%
Hemoglobina 9.,55 8.,55 9.8
VCM 92,6 91,6 90,6
Glóbulos blancos 3.120 3.120 4.620
Fórmula 60/25/11/3/1 60/25/11/3/1 60/25/11/3/1
Plaquetas 79.100 71.100 89.100
TP 62 % 59 % 55 %
Kptt 39 seg 44 seg 44 seg
Uremia 26 16 16
Creatininemia 0.68
Ionograma 137/4,3/101 139/4,1/99 142/4,4/99
GOT - ASAT 107 75 75
GPT - ALAT 66 51 47
FAL 365 300 302
BT 16.51 13 14.4
BD 11.6 9.09 8.74
GGT 538 284
Albúmina 4.1
VES 95
Proteínas totales 7.2
Colesterol T 330
TAG 161
Glicemia 180 178

Martes 13 de diciembre 2011

Edad: 60 años DNI: 6.699.019
Nombre: A.G Localidad: Junín
Ingreso: 05/11/2011 Egreso: 07/12/2011

MC: estudio por derrame pericardio crónico.
Antecedentes Personales quirúrgico:
• Apendicetomía.
• 1998 cirugía de nódulo mamario derecho, se desconoce anatomía patológica.
• 1999 cuadrantectomía izquierda por CA de Mama, se desconoce anatomía patológica, se interpreta tto. hormonal.
• 2007 nefrectomía izquierda en contexto de pionefrosis, retroperitonitis. Intercurre con complicación intraqx, colostomía de descarga y peritonitis secundaria, abdomen abierto y contenido.
Antecedentes Metabólicos:
Dbt tipo 2 desde hace 4 años en tto con rosiglitazona, 50 mg/día.
Antecedentes Familiares:
Padre: DBT, ACV, Fallecido
Madre: Patología oncológica, desconoce.
Antecedente de Enfermedad actual
En octubre de 2010 ingresa en hospital de Vedia por cuadro de 7 días de evolución caracterizado por ortopnea, tos seca y edema en ambos MII.
Presentaba signos vitales conservados, rales crepitantes bibasales.
Ingurgitación yugular 2/3.
Rx de tórax con cardiomegalia y derrame pleural derecho.
Se realiza Ecocardiograma que evidencia derrame pericardico masivo.
Laboratorio de Internación (2010)
Hematocrito 34 Ionograma 140/4.7/109
Hemoglobina 11 Uremia 34
Glóbulos blancos 8.220 Creatininemia 1.26
Fórmula 53/4/3/0.7/0.1/0 Bilirrubina total 0.29
Plaquetas 244.000 TGO 10
TP 100 % LDH 272
Kptt 27 seg Albúmina 3.3
Glicemia 106
Se punza pericardio con drenaje de 330cc y mejoría clínica.
Anatomía Patológica: fondo hemorrágico, escasos linfocitos, células mesoteliales aisladas y pequeños agrupamientos pocos cohesivos. No se observan células atípicas
(Dr. Petraglia).
BAAR: negativo.
TSH Y HIV: la paciente refiere normal.
TAC: Ascitis, Derrame pleural, poliquistosis hepática y derrame pericárdico de 2.5 cm.
Orina completa: S/P
3/12/2010
Ecocardiograma a 15 días de ingreso en vedia y a 22 días de inicio de síntomas: Derrame pericárdico leve sin compromiso cavidades derecha.

27/9/11
TAC
10/02/11
Ecocardiograma
Moderado derrame pericárdico anterior y posterior
4/11/11
Hematocrito 37 Ionograma Na 131
Hemoglobina 12 Uremia 70
Glóbulos blancos 8.220 Colesterol T 255
Fórmula 53/4/3/0.7/0.1/0 TAG 169
Plaquetas 312.000
TP 90 %
Kptt 27 seg
Glicemia 352
24/11/11
Ecocardiograma: VI hiperdinámico, severo derrame pericárdico de 2 cm con colapso parcial de AD.
Internación actual:
En contexto de prequirúrgico para resolución de fístulas entero cutâneas se decide internación por presencia de derrame pericárdico y para estudio clínico.
Al ingreso refiere de 1 año de evolución dolor lumbar con irradiación a flancos intenso y de características cólicas, intermitente y con 3 a 4 episodios en el año.
Examen Físico:
Regular estado general, signos vitales conservados y con palidez generalizada.
Pulso paradojal negativo. Ingurgitación Yugular 2/3
Escleras blancas, conjuntivas pálidas. Sequedad en piel y mucosa.
No se palpan adenopatias.
Buena entrada bilateral de aire.
Abdomen globoso com cicatriz amplia en abdomen.
Hepatomegalia 4 trabeces de dedo ( 18cm)
Hematocrito 32 Ionograma 138/4.7/95
Hemoglobina 9 Uremia 73
Glóbulos blancos 7.220 Colesterol T 255
Fórmula 56/4/3/0.7/0.1/0 TAG 169
Plaquetas 232.000 VES 35
TP 100 %
Kptt 27 seg
Glicemia 319
Orina: 1 a 5 piocitos; 40 a 50 leucocitos.
Ecografía abdominal: múltiples quistes hepáticos, sin liquido libre, bazo normal.
Pendiente:
Orina 24hs
Frotis y perfil de Anemia
Se indica metformina y se suspende Rosiglitazona. Deltisona se disminuye a 10 mg dia.