Paciente:P.H Edad: 48 años Sexo: Masculino
Ocupación: Albañil retirado.
Fecha de ingreso: 23/09/11
Paciente de 48 años, con antecedente de dislipemia y esteatosis hepática, con diagnóstico hace 7 meses de Linfoma No Hodking de cadena cervical izquierda, con informe anatomopatológico que describe Linfoma de Inmunofenotipo B de alto grado.
El paciente inicia tratamiento quimioterápico, indicado por Servicio de Hematología se comienza con R-CHOP cada 21 días (mayo de 2011) donde se evidencia una leve mejoría, intercurriendo con episodio de intenso dolor, se decide inicio de tratamiento con Radioterapia, realizándose 8 sesiones, con evidencia de aumento de la masa tumoral, por lo cual se decidió la derivación hacia Hospital Rossi de La Plata (31/05/11)
Durante la internación de dicha institución, siendo el paciente discutido en Ateneo de Servicio de Hematología, se realizó primeramente esquema quimioterápico con DA-EPOCH, sin respuesta favorable. Luego recibió R-ESHAP, con evidencia de progresión. Resolviendo iniciar nuevamente el esquema R-CHOP cada 14 días.
El paciente y su familia decide continuar el tratamiento en nuestra institución, con desacuerdo por parte del Servicio de Hematología de este Hospital, al no poseer los recursos necesarios para sostener su nuevo tratamiento.
En esta última internación, ingresando por un síndrome de repercusión general por recurrencia infectologica interpretado como una Neumonía Adquirida de la Comunidad asociado a celulitis de miembro superior derecho se instaura tratamiento antibiótico con buena respuesta y resolución de cuadro infectológico.
Se evalúa clínicamente en mal estado general, con progresión de masa tumoral agresiva, con altos requerimientos de analgesia, evidenciándose en dos oportunidades cuadro de Neutropenia Febril, con requerimiento de toma de Hemocultivos, tratamiento antibiótico y de Factores estimulantes de Colonia.
Es reevaluado por Servicio de Hematología, que sostiene su postura anterior, explicándose nuevamente a la familia de su situación clínica y de las imposibilidades que tenemos en este Hospital.
Ante la mala progresión de su enfermedad, las multiples y frecuentes conductas invasivas y tratamientos, nos proponemos en conjunto el Servicio de Clínica Médica, avalado por Servicio de Hematología, discutir el caso clínico de este paciente ante el Comité de Bioética.
“… El hombre madura en el dolor y crece en el. La plenitud de dolor no significa ni mucho menos el vacío de la vida…”
Víctor Frankl.
jueves, 20 de octubre de 2011
lunes, 17 de octubre de 2011
ATENEO CLINICO
Martes, 18/10/2011
PACIENTE: M. M SEXO: Femenino. EDAD: 23 años
FECHA DE INGRESO: 16/09/11
Paciente de 23 años de edad, con antecedente de alergia a la penicilina, es derivada del hospital de la ciudad de Rojas por cuadro clínico interpretado como Sepsis a punto de partida de foco infectológico respiratorio.
La paciente ingresa al hospital de Rojas el día 13/09/2011 con cuadro clínico caracterizado por fiebre, tos con expectoración mucopurulenta y dolor lumbar. Al examen físico se encontraba taquicardica, taquipneica, normotensa, subfebril y saturando a 96 % a AA. A la auscultación presentaba hipoventilación en base pulmonar derecha y como único dato positivo al laboratorio evidenciaba desviación de la formula leucocitaria a predominio de neutrófilos. En Rx de torax impresionaba infiltrado de base pulmonar izq. Se interpreta el cuadro como NAC y comienza con tto. ATB con claritromicina inicialmente, agregando luego gentamicina y oseltamivir.
La paciente evoluciona desfavorablemente en horas posteriores siendo interpretado el cuadro como shock séptico que requirió internación en UTI con ARM.
2 días posteriores a su ingreso es derivada a HIGA Junín presentando al examen físico:
• FC: 130 l/min. - FR: 20 r/min. - TA 70/40 mmHg - SAT: 88 % (0.5 FiO2)
• Paciente con sedoanalgesia e intubación orotraqueal.
• Cabeza y cuello: Normocéfala, pupilas mióticas reactivas. Mucosas semihúmedas. Ingurgitación yugular 2/3 sin reflujo hepatoyugular.
• Torax: Regular mecánica ventilatoria. REBA con hipoventilación y rales crepitantes generalizados. R1 R2 normofonéticos en 4 focos. Ruidos netos, silencios libres. Ritmo regular. Sin edemas periféricos.
• Abdomen: Blando, depresible, indoloro con RHA +
Presentaba al laboratorio:
Hcto (%) 25.8
Hb (gr. /dL) 7.82
GR (mm3) 3.640.000
VCM (fL) 71
HCM (pg) 21.5
CHCM (g/dL) 30.3
RDW (%) 14.8
GB (mm3) 6.800
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 72-15.5-12.8-0.15-1.04
Plaquetas (mm3) 158.000
Uremia (mg/dL) 72
Creatininemia (mg/dL) 1.09
Ionograma (mEq/L) 149/4.9/112
Bilirrubina total (mg/dL) 0.39
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.20
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.19
TGO (U/L) 36
TGP (U/L) 23
FAL (U/L) 457
EAB pH: 7.10
pCO2 65.2
pO2 91.1
HCO3 19.9
SAT 93.3%
FiO2: 0.5%
PAFI: 186
a/A: 0.23
En UTI se interpreta que la paciente cursaba un Shock séptico a punto de partida de NAC grave con SDRA. Por dicho motivo se solicitaron hemocultivos x 4, urocultivo, retrohemocultivo, minibal para germenes comunes y serología para germenes atípicos y virus. Sólo se obtuvo desarrollo microbiano en el retrohemocultivo para Acinetobacter (contaminante) siendo los demás negativos.
Realizó tratamiento ATB con Imipenem(20 días) – Colistín(16 días) – Vancomicina (17 días) – oseltamivir (6 días) – doxiciclina (7 días)
Además la paciente presentaba taquicardia sinusal persistente e ingurgitación yugular por lo
que se solicitó troponinas con resultado + y ecocardiograma donde se manifiestó:
.Insuficiencia aórtica leve
.Dilatación de la aurícula izquierda
.Deterioro leve a moderado de la funsión sistólica
Antecedentes familiares:
• Padre: DBT tipo 2 en tratamiento con hipoglucemiantes orales
• Madre y abuela: patología tiroidea en tratamiento con levotiroxina
PACIENTE: M. M SEXO: Femenino. EDAD: 23 años
FECHA DE INGRESO: 16/09/11
Paciente de 23 años de edad, con antecedente de alergia a la penicilina, es derivada del hospital de la ciudad de Rojas por cuadro clínico interpretado como Sepsis a punto de partida de foco infectológico respiratorio.
La paciente ingresa al hospital de Rojas el día 13/09/2011 con cuadro clínico caracterizado por fiebre, tos con expectoración mucopurulenta y dolor lumbar. Al examen físico se encontraba taquicardica, taquipneica, normotensa, subfebril y saturando a 96 % a AA. A la auscultación presentaba hipoventilación en base pulmonar derecha y como único dato positivo al laboratorio evidenciaba desviación de la formula leucocitaria a predominio de neutrófilos. En Rx de torax impresionaba infiltrado de base pulmonar izq. Se interpreta el cuadro como NAC y comienza con tto. ATB con claritromicina inicialmente, agregando luego gentamicina y oseltamivir.
La paciente evoluciona desfavorablemente en horas posteriores siendo interpretado el cuadro como shock séptico que requirió internación en UTI con ARM.
2 días posteriores a su ingreso es derivada a HIGA Junín presentando al examen físico:
• FC: 130 l/min. - FR: 20 r/min. - TA 70/40 mmHg - SAT: 88 % (0.5 FiO2)
• Paciente con sedoanalgesia e intubación orotraqueal.
• Cabeza y cuello: Normocéfala, pupilas mióticas reactivas. Mucosas semihúmedas. Ingurgitación yugular 2/3 sin reflujo hepatoyugular.
• Torax: Regular mecánica ventilatoria. REBA con hipoventilación y rales crepitantes generalizados. R1 R2 normofonéticos en 4 focos. Ruidos netos, silencios libres. Ritmo regular. Sin edemas periféricos.
• Abdomen: Blando, depresible, indoloro con RHA +
Presentaba al laboratorio:
Hcto (%) 25.8
Hb (gr. /dL) 7.82
GR (mm3) 3.640.000
VCM (fL) 71
HCM (pg) 21.5
CHCM (g/dL) 30.3
RDW (%) 14.8
GB (mm3) 6.800
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 72-15.5-12.8-0.15-1.04
Plaquetas (mm3) 158.000
Uremia (mg/dL) 72
Creatininemia (mg/dL) 1.09
Ionograma (mEq/L) 149/4.9/112
Bilirrubina total (mg/dL) 0.39
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.20
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.19
TGO (U/L) 36
TGP (U/L) 23
FAL (U/L) 457
EAB pH: 7.10
pCO2 65.2
pO2 91.1
HCO3 19.9
SAT 93.3%
FiO2: 0.5%
PAFI: 186
a/A: 0.23
En UTI se interpreta que la paciente cursaba un Shock séptico a punto de partida de NAC grave con SDRA. Por dicho motivo se solicitaron hemocultivos x 4, urocultivo, retrohemocultivo, minibal para germenes comunes y serología para germenes atípicos y virus. Sólo se obtuvo desarrollo microbiano en el retrohemocultivo para Acinetobacter (contaminante) siendo los demás negativos.
Realizó tratamiento ATB con Imipenem(20 días) – Colistín(16 días) – Vancomicina (17 días) – oseltamivir (6 días) – doxiciclina (7 días)
Además la paciente presentaba taquicardia sinusal persistente e ingurgitación yugular por lo
que se solicitó troponinas con resultado + y ecocardiograma donde se manifiestó:
.Insuficiencia aórtica leve
.Dilatación de la aurícula izquierda
.Deterioro leve a moderado de la funsión sistólica
Antecedentes familiares:
• Padre: DBT tipo 2 en tratamiento con hipoglucemiantes orales
• Madre y abuela: patología tiroidea en tratamiento con levotiroxina
viernes, 30 de septiembre de 2011
Ateneo Clínico
Nombre: M. R.
DNI: 12.595.164
MI: Disnea, astenia
EA:
Paciente de 52 años de edad, con antecedente diagnóstico de anemia hemolítica en febrero del 2011, que consulta a hospital de Vedia por presentar cuadro clínico de 10 días de evolución caracterizado por astenia y disnea grado 2-3 que impiden la realización de trabajo domestico, acompañado de cefalea holocraneana opresiva que remite con AINE, palpitaciones, mareos y dolor abdominal de moderada intensidad en hemiabdomen izq. que cede espontaneamente. Refiere también cuadro de tos con expectoración mucosa 15 días previos a la internación por lo cual se realizó tto con NBZ cediendo el mismo y se solicito ecografía pleural (12/08/2011) que evidenció derrame pleural escaso con 8 mm de despegamiento. En dicho hospital se realizó laboratorio que informó anemia severa indicandose transfusión de 3 U de GR y comienzo de tto corticoterápico; ecografía abdominal con bazo de 15.2 cm aprox (12/08/2011) y ecocardiograma que informa imagen compatible con trombo vs tumor en AD (24/08/2011). Se deriva posteriormente a HIGA Junín para diagnóstico y tratamiento.
AEA:
El cuadro de la paciente comienza en año 2009 con sintomas de decaimiento general y astenia realizando consulta médica en Alberdi donde según refiere la paciente, se solicita laboratorio, constatandose anemia. La paciente no realiza seguimiento.
Vuelve a consultar en febrero de actual año, por presentar similar sintomatología, en hospital de Vedía que al constatarse anemia severa se indica internación, transfusión de GR y derivación a HIGA Junín para estudio y tto.
Durante dicha internación la paciente presentaba astenia generalizada y al examen físico evidenció palidez cutaneo-mucosa, soplo sistólico, leve esplenomegalia con laboratorio que informó anemia severa (Hb 4.8, Hto 14, reticulocitosis 11.4 %, LDH 1.424, Coomb directa e indirecta +) y ecografía abdominal en donde se visualizo bazo de 14 mm y dilatación pielocalicial bilateral. Se interpreta el cuadro como anemia hemolítica de probable etiología autoinmune y transfundió con 3 U de GR. Comenzó tto. corticoterápico, inicialmente con 2 mg/kg/día de deltisona y luego 1 mg/kg/día al alta hospitalaria.
La paciente reigresa en hospital de Vedia en mayo/2011 luego de 6 días de interrumpir tto. corticoterápico por sme. anémico. Se reinstaura el mismo cumpliendo 3 semanas de tto a 1 mg/kg/día de deltisona para luego descender dosis en el mes siguiente hasta discontinuarlo. Se solicitó laboratorio inmunológico.
Antecedentes Personales
• Ginecológicos: G6 P4 Ab 2 (1 probocado). Diagnostico de prolapso vaginal.
• Dermatológicos: Refiere lesiones tipo hematomas espontaneos en región de antebrazo izq. y dorsal en meses anteriores.
• Desconoce otro antecedente patológico.
Antecedentes Familiares:
• Padre: Fallecido por cirrosis
• Madre: Fallecida por ca de útero
• Hermanos: 8. 4 fallecidos (Ca de pulmón, Ca de colon, suicidio)
4 vivos, 1 con patología de tiroides. Resto desconoce antecedentes.
• Hijos: 4 sanos.
Hábitos
• Fisiológicos: - Apetito: hiporexia
- Catarsis: constipación
Resto conservado
• Toxicos: - 3 cigarrillos día duranbte 2 años
Medicación Habitual
• Ciclos con deltisona (80 mg/día por 3 semanas 60 40 20 10)
• omeprazol 40 mg/día
• Calcio + vitamina D 1 comp. / día
• Bactrin forte 1 comp. 3 veces por semana
• Alendronato / Ibandronato
• Acido fólico
Examen físico al ingreso
FC: 88 l/min. - FR: 24 r/min. - TA: 130/70 mmHg - Tº: 36.5 ºC - Sat: 98% AA
Peso: 70 kg - Talla: 1.59 - IMC: 28 - Peímetro abdominal: 106
• Impresión general: Regular estado general
• Piel: Blanca racial. Temperatura, elasticidad, humedad y turgencia conservada
• Sistema Linfoganglionar: no se palpan adenomegalias
• Cabeza y cuello: normocéfala, pupilas isocóricas reactivas, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Cavidad bucal en regular estado con falta de piezas dentarias. Faringe rosada, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. No se ausculta soplo carotídeo. No se constata ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
• Torax: Buena mecánica ventilatoria. BEBA sin ruidos agregados. R1 R2 normofonéticos. RNSL. ritmo regular.
• Pulsos periféricos +. Sin edema periférico.
• Abdomen: Blando, depresible, indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. RHA +. PPB –
• SOMA: Tonotrofismo conservado. Movilidad activa y pasiva conservada.
• Neurológico: Vigil, reactiva, orientada globalmente, glasgow 15/15. Sin signos neurológicos de foco ni meningismo. Sensibilidad tactil, termoalgésica y vibratoria conservada. Reflejos periféricos y pares craneales conservados. Taxia, praxia y marcha conservadas.
• FO: no impresionan lesiones.
Estudios complementarios solicitados
• Laboratorio
• Rx de torax
• ECG
• TAC torax, abdomen y pelvis con contraste oral: imagen pulmonar izq. heterogénea de borde irregular que impresiona compatible con bronquiectasia (posiblemente secundaria a cuadro respiratorio)
• Ecocardiograma: Engrosamiento del septum interauricular compatible con hipertrofia lipomatosa.
Evolución en internación
Paciente que intercurre con edema, dolor y cambio de la coloración de todo el MI izq. de forma súbita, con Score de Wells de 4, dimero D >3 y ecodoppler que informa:
Trombosis en la union safeno-femoral izq. con oclusión total.
Se interpreta como TVP
10/08 23/08 24/08 25/08 Post transf 26/08 Internación 29/08 31/08 1/09 3/09
GB 4.100 10.400 20.900 11.700 7.870 9.070 11.000 7.950
Formula Cons Cons 85% Neut 89% N Cons Cons. 88% N Cons
GR 3.970.000 1.580.000 2.380.000 2.700.000 2.830.000 3.150.000 3.560.000 3.110.000
Hto 35 16 24 25.2 26.3 28.7 32.3 28.5
Hb 11.8 5.6 8 8.8 8.63 9.33 10.7 9.22
VCM 88 101 100.8 93 92.8 91.2 90 91.8
HCM 29.7 35.4 33.6 30 30.4 29.7 30 29.7
CHCM 33.7 35 33.3 32 32.8 32.5 33 32.3
Reticulocitos 21.24%
LDH 1.703 1.444 1.287
Plaq 147.000 122.000 104.000 128.000 165.000 143.000
Glucemia 140 156 (sin ayuno) 68
Urea 43 43 56 65 62
Creatinina 8.7 (VN) 0.93 0.85 1.06
Ionograma 135/4.2/105 142/4.7/106 142/4/104 142/4.9/102
TP 85 63
KPTT 31 32
GOT 37 54 39 23
GPT 39 74 82 56
FAL 173 177 159 127
GGT 38
Bilirrubina total 35.2 1.5 0.78 0.7
Directa 10.9 0.67 0.39 0.3
Indirecta 24.3 0.86 0.39 0.4
Proteinas 6.5 6.3
Albúmina 3.2 3.8
Colesterol 136
Acido úrico
VES 32 138 105
Dímero D >3
FAN -
Anti Ro -
Anti La -
Anti RNP -
Anti Sm -
FR -
C3
C4
PCR Reactiva
Deoxi piridinolina 6.43 (VN)
Vitamina B12 706 (VN: 191-663)
PxE normal
RIN 2.03
DNI: 12.595.164
MI: Disnea, astenia
EA:
Paciente de 52 años de edad, con antecedente diagnóstico de anemia hemolítica en febrero del 2011, que consulta a hospital de Vedia por presentar cuadro clínico de 10 días de evolución caracterizado por astenia y disnea grado 2-3 que impiden la realización de trabajo domestico, acompañado de cefalea holocraneana opresiva que remite con AINE, palpitaciones, mareos y dolor abdominal de moderada intensidad en hemiabdomen izq. que cede espontaneamente. Refiere también cuadro de tos con expectoración mucosa 15 días previos a la internación por lo cual se realizó tto con NBZ cediendo el mismo y se solicito ecografía pleural (12/08/2011) que evidenció derrame pleural escaso con 8 mm de despegamiento. En dicho hospital se realizó laboratorio que informó anemia severa indicandose transfusión de 3 U de GR y comienzo de tto corticoterápico; ecografía abdominal con bazo de 15.2 cm aprox (12/08/2011) y ecocardiograma que informa imagen compatible con trombo vs tumor en AD (24/08/2011). Se deriva posteriormente a HIGA Junín para diagnóstico y tratamiento.
AEA:
El cuadro de la paciente comienza en año 2009 con sintomas de decaimiento general y astenia realizando consulta médica en Alberdi donde según refiere la paciente, se solicita laboratorio, constatandose anemia. La paciente no realiza seguimiento.
Vuelve a consultar en febrero de actual año, por presentar similar sintomatología, en hospital de Vedía que al constatarse anemia severa se indica internación, transfusión de GR y derivación a HIGA Junín para estudio y tto.
Durante dicha internación la paciente presentaba astenia generalizada y al examen físico evidenció palidez cutaneo-mucosa, soplo sistólico, leve esplenomegalia con laboratorio que informó anemia severa (Hb 4.8, Hto 14, reticulocitosis 11.4 %, LDH 1.424, Coomb directa e indirecta +) y ecografía abdominal en donde se visualizo bazo de 14 mm y dilatación pielocalicial bilateral. Se interpreta el cuadro como anemia hemolítica de probable etiología autoinmune y transfundió con 3 U de GR. Comenzó tto. corticoterápico, inicialmente con 2 mg/kg/día de deltisona y luego 1 mg/kg/día al alta hospitalaria.
La paciente reigresa en hospital de Vedia en mayo/2011 luego de 6 días de interrumpir tto. corticoterápico por sme. anémico. Se reinstaura el mismo cumpliendo 3 semanas de tto a 1 mg/kg/día de deltisona para luego descender dosis en el mes siguiente hasta discontinuarlo. Se solicitó laboratorio inmunológico.
Antecedentes Personales
• Ginecológicos: G6 P4 Ab 2 (1 probocado). Diagnostico de prolapso vaginal.
• Dermatológicos: Refiere lesiones tipo hematomas espontaneos en región de antebrazo izq. y dorsal en meses anteriores.
• Desconoce otro antecedente patológico.
Antecedentes Familiares:
• Padre: Fallecido por cirrosis
• Madre: Fallecida por ca de útero
• Hermanos: 8. 4 fallecidos (Ca de pulmón, Ca de colon, suicidio)
4 vivos, 1 con patología de tiroides. Resto desconoce antecedentes.
• Hijos: 4 sanos.
Hábitos
• Fisiológicos: - Apetito: hiporexia
- Catarsis: constipación
Resto conservado
• Toxicos: - 3 cigarrillos día duranbte 2 años
Medicación Habitual
• Ciclos con deltisona (80 mg/día por 3 semanas 60 40 20 10)
• omeprazol 40 mg/día
• Calcio + vitamina D 1 comp. / día
• Bactrin forte 1 comp. 3 veces por semana
• Alendronato / Ibandronato
• Acido fólico
Examen físico al ingreso
FC: 88 l/min. - FR: 24 r/min. - TA: 130/70 mmHg - Tº: 36.5 ºC - Sat: 98% AA
Peso: 70 kg - Talla: 1.59 - IMC: 28 - Peímetro abdominal: 106
• Impresión general: Regular estado general
• Piel: Blanca racial. Temperatura, elasticidad, humedad y turgencia conservada
• Sistema Linfoganglionar: no se palpan adenomegalias
• Cabeza y cuello: normocéfala, pupilas isocóricas reactivas, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Cavidad bucal en regular estado con falta de piezas dentarias. Faringe rosada, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. No se ausculta soplo carotídeo. No se constata ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
• Torax: Buena mecánica ventilatoria. BEBA sin ruidos agregados. R1 R2 normofonéticos. RNSL. ritmo regular.
• Pulsos periféricos +. Sin edema periférico.
• Abdomen: Blando, depresible, indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. RHA +. PPB –
• SOMA: Tonotrofismo conservado. Movilidad activa y pasiva conservada.
• Neurológico: Vigil, reactiva, orientada globalmente, glasgow 15/15. Sin signos neurológicos de foco ni meningismo. Sensibilidad tactil, termoalgésica y vibratoria conservada. Reflejos periféricos y pares craneales conservados. Taxia, praxia y marcha conservadas.
• FO: no impresionan lesiones.
Estudios complementarios solicitados
• Laboratorio
• Rx de torax
• ECG
• TAC torax, abdomen y pelvis con contraste oral: imagen pulmonar izq. heterogénea de borde irregular que impresiona compatible con bronquiectasia (posiblemente secundaria a cuadro respiratorio)
• Ecocardiograma: Engrosamiento del septum interauricular compatible con hipertrofia lipomatosa.
Evolución en internación
Paciente que intercurre con edema, dolor y cambio de la coloración de todo el MI izq. de forma súbita, con Score de Wells de 4, dimero D >3 y ecodoppler que informa:
Trombosis en la union safeno-femoral izq. con oclusión total.
Se interpreta como TVP
10/08 23/08 24/08 25/08 Post transf 26/08 Internación 29/08 31/08 1/09 3/09
GB 4.100 10.400 20.900 11.700 7.870 9.070 11.000 7.950
Formula Cons Cons 85% Neut 89% N Cons Cons. 88% N Cons
GR 3.970.000 1.580.000 2.380.000 2.700.000 2.830.000 3.150.000 3.560.000 3.110.000
Hto 35 16 24 25.2 26.3 28.7 32.3 28.5
Hb 11.8 5.6 8 8.8 8.63 9.33 10.7 9.22
VCM 88 101 100.8 93 92.8 91.2 90 91.8
HCM 29.7 35.4 33.6 30 30.4 29.7 30 29.7
CHCM 33.7 35 33.3 32 32.8 32.5 33 32.3
Reticulocitos 21.24%
LDH 1.703 1.444 1.287
Plaq 147.000 122.000 104.000 128.000 165.000 143.000
Glucemia 140 156 (sin ayuno) 68
Urea 43 43 56 65 62
Creatinina 8.7 (VN) 0.93 0.85 1.06
Ionograma 135/4.2/105 142/4.7/106 142/4/104 142/4.9/102
TP 85 63
KPTT 31 32
GOT 37 54 39 23
GPT 39 74 82 56
FAL 173 177 159 127
GGT 38
Bilirrubina total 35.2 1.5 0.78 0.7
Directa 10.9 0.67 0.39 0.3
Indirecta 24.3 0.86 0.39 0.4
Proteinas 6.5 6.3
Albúmina 3.2 3.8
Colesterol 136
Acido úrico
VES 32 138 105
Dímero D >3
FAN -
Anti Ro -
Anti La -
Anti RNP -
Anti Sm -
FR -
C3
C4
PCR Reactiva
Deoxi piridinolina 6.43 (VN)
Vitamina B12 706 (VN: 191-663)
PxE normal
RIN 2.03
ATENEO CLINICO Martes 20 de septiembre de 2011
PACIENTE: B. M HC Nº: 32.195.632
EDAD: 25 años. SEXO: masculino.
FECHA DE INGRESO: 06/09/2011
MC: Dolor precordial.
EA: Paciente de 25 años de edad, con antecedentes de tabaquismo, LES desde 2006 con nefropatía lúpica en tratamiento actual con corticoides, consulta por cuadro de 19 hs de evolución caracterizado por dolor precordial urente, progresivo, de intensidad 7/10, con irradiación a región dorsal, que aumenta con la inspiración y no cede con posiciones antálgicas ni analgésicos comunes. Además refiere sudoración y escalofríos a predominio vespertino.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES.
LES diagnosticado en 2006 en contexto de poliadenopatías, poliartralgias y síndrome febril. Nefropatía lúpica clase IV. Recibió tratamiento con hidroxicloroquina, corticoides, ciclosporina, ciclofosfamida y mofetil micofenolato.
Traumatismo ojo derecho con pérdida de agudeza visual a los 7 años.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: viva, diagnóstico de HTA.
Padre: desconoce.
Hermanos: 2, sanos.
Hijos: 1, sano.
HABITOS:
Fisiológicos: Dieta hiposódica. Dipsia 1.5 lt / día.
Tóxicos: Tabaquismo: 10 cigarrillos / día desde los 18 años. Pack year: 3.5
Alcohol: no consume. Drogas: no consume.
Medicación habitual: Enalapril 5 mg/día
Meprednisona 4 mg días alternos.
Simvastatina 10 mg/día.
EXAMEN FISICO:
SV: FC 101 lmp - FR 30 rpm - TA 100/60 mmHg - Tº 37.5ºC - Sat: 98% AA
Peso: 72 kg Talla: 1.68 m IMC: 25
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona regular estado general.
Buena mecánica ventilatoria, con buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. Ruidos cardíacos normofonéticos, silencios inpresionan libres. Ritmo regular. No se ausculta frote.
No impresiona ingurgitación yugular, pulsos periféricos conservados, sin edemas.
Resto del examen físico sin particularidades.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 06/09/2011 07/09/2011
Hcto (%) 37.9 32.7
Hb (gr. /Dl.) 12.3 10.5
GR (mm3) 4.660.000 4.430.000
VCM (fL) 81.2 80.7
HCM (pg) 26.3 25.9
CHCM (g/dL) 32.4 32
RDW (%) 10.9 10.7
GB (mm3) 9.450 9.500
Formula (%) (N/L/M/E/B) 77/13/6/2/0
Plaquetas (mm3) 210.000 215.000
Glicemia (mg/dL) 93
Uremia (mg/dL) 20
Creatininemia (mg/dL) 0.80
Ionograma (mEq/L) 139/3.8/102
Bilirrubina total (mg/dL) 0.28
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.18
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.10
TGO (U/L) 24
TGP (U/L) 14
FAL (U/L) 340
LDH (U/L) 341
VES (mm) 88
Tiempo de sangría (min/seg) 5/5
TP (%) 100
KPTT (segundos) 31
Proteínas totales 5.9
Albúmina 3.8
CPK 59
Orina: Densidad 1020. pH 6. Leucocitos 5-10/ campo. Hb ++. Proteinas +++ (1.57 g/l). Cilindros: hialinos2-3/campo; granulosos 8-10/campo.
ECG: Ritmo sinusal. FC 88 x’. AQRS +30°. P 0.08 seg. PR 0.12 seg. QRS 0.08 seg. Supradesnivel Del ST derivaciones precordiales con concavidad superior.
EDAD: 25 años. SEXO: masculino.
FECHA DE INGRESO: 06/09/2011
MC: Dolor precordial.
EA: Paciente de 25 años de edad, con antecedentes de tabaquismo, LES desde 2006 con nefropatía lúpica en tratamiento actual con corticoides, consulta por cuadro de 19 hs de evolución caracterizado por dolor precordial urente, progresivo, de intensidad 7/10, con irradiación a región dorsal, que aumenta con la inspiración y no cede con posiciones antálgicas ni analgésicos comunes. Además refiere sudoración y escalofríos a predominio vespertino.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES.
LES diagnosticado en 2006 en contexto de poliadenopatías, poliartralgias y síndrome febril. Nefropatía lúpica clase IV. Recibió tratamiento con hidroxicloroquina, corticoides, ciclosporina, ciclofosfamida y mofetil micofenolato.
Traumatismo ojo derecho con pérdida de agudeza visual a los 7 años.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: viva, diagnóstico de HTA.
Padre: desconoce.
Hermanos: 2, sanos.
Hijos: 1, sano.
HABITOS:
Fisiológicos: Dieta hiposódica. Dipsia 1.5 lt / día.
Tóxicos: Tabaquismo: 10 cigarrillos / día desde los 18 años. Pack year: 3.5
Alcohol: no consume. Drogas: no consume.
Medicación habitual: Enalapril 5 mg/día
Meprednisona 4 mg días alternos.
Simvastatina 10 mg/día.
EXAMEN FISICO:
SV: FC 101 lmp - FR 30 rpm - TA 100/60 mmHg - Tº 37.5ºC - Sat: 98% AA
Peso: 72 kg Talla: 1.68 m IMC: 25
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Impresiona regular estado general.
Buena mecánica ventilatoria, con buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. Ruidos cardíacos normofonéticos, silencios inpresionan libres. Ritmo regular. No se ausculta frote.
No impresiona ingurgitación yugular, pulsos periféricos conservados, sin edemas.
Resto del examen físico sin particularidades.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 06/09/2011 07/09/2011
Hcto (%) 37.9 32.7
Hb (gr. /Dl.) 12.3 10.5
GR (mm3) 4.660.000 4.430.000
VCM (fL) 81.2 80.7
HCM (pg) 26.3 25.9
CHCM (g/dL) 32.4 32
RDW (%) 10.9 10.7
GB (mm3) 9.450 9.500
Formula (%) (N/L/M/E/B) 77/13/6/2/0
Plaquetas (mm3) 210.000 215.000
Glicemia (mg/dL) 93
Uremia (mg/dL) 20
Creatininemia (mg/dL) 0.80
Ionograma (mEq/L) 139/3.8/102
Bilirrubina total (mg/dL) 0.28
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.18
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.10
TGO (U/L) 24
TGP (U/L) 14
FAL (U/L) 340
LDH (U/L) 341
VES (mm) 88
Tiempo de sangría (min/seg) 5/5
TP (%) 100
KPTT (segundos) 31
Proteínas totales 5.9
Albúmina 3.8
CPK 59
Orina: Densidad 1020. pH 6. Leucocitos 5-10/ campo. Hb ++. Proteinas +++ (1.57 g/l). Cilindros: hialinos2-3/campo; granulosos 8-10/campo.
ECG: Ritmo sinusal. FC 88 x’. AQRS +30°. P 0.08 seg. PR 0.12 seg. QRS 0.08 seg. Supradesnivel Del ST derivaciones precordiales con concavidad superior.
lunes, 5 de septiembre de 2011
Ateneo Clínico
Nombre: M. R. MI: Disnea, astenia EA:
Paciente de 52 años de edad, con antecedente diagnóstico de anemia hemolítica en febrero del 2011, que consulta a hospital de Vedia por presentar cuadro clínico de 10 días de evolución caracterizado por astenia y disnea grado 2-3 que impiden la realización de trabajo domestico, acompañado de cefalea holocraneana opresiva que remite con AINE, palpitaciones, mareos y dolor abdominal de moderada intensidad en hemiabdomen izq. que cede espontaneamente. Refiere también cuadro de tos con expectoración mucosa 15 días previos a la internación por lo cual se realizó tto con NBZ cediendo el mismo y se solicito ecografía pleural (12/08/2011) que evidenció derrame pleural escaso con 8 mm de despegamiento. En dicho hospital se realizó laboratorio que informó anemia severa indicandose transfusión de 3 U de GR y comienzo de tto corticoterápico; ecografía abdominal con bazo de 15.2 cm aprox (12/08/2011) y ecocardiograma que informa imagen compatible con trombo vs tumor en AD (24/08/2011). Se deriva posteriormente a HIGA Junín para diagnóstico y tratamiento.
AEA:
El cuadro de la paciente comienza en año 2009 con sintomas de decaimiento general y astenia realizando consulta médica en Alberdi donde según refiere la paciente, se solicita laboratorio, constatandose anemia. La paciente no realiza seguimiento.
Vuelve a consultar en febrero de actual año, por presentar similar sintomatología, en hospital de Vedía que al constatarse anemia severa se indica internación, transfusión de GR y derivación a HIGA Junín para estudio y tto.
Durante dicha internación la paciente presentaba astenia generalizada y al examen físico evidenció palidez cutaneo-mucosa, soplo sistólico, leve esplenomegalia con laboratorio que informó anemia severa (Hb 4.8, Hto 14, reticulocitosis 11.4 %, LDH 1.424, Coomb directa e indirecta +) y ecografía abdominal en donde se visualizo bazo de 14 mm y dilatación pielocalicial bilateral. Se interpreta el cuadro como anemia hemolítica de probable etiología autoinmune y transfundió con 3 U de GR. Comenzó tto. corticoterápico, inicialmente con 2 mg/kg/día de deltisona y luego 1 mg/kg/día al alta hospitalaria.
La paciente reigresa en hospital de Vedia en mayo/2011 luego de 6 días de interrumpir tto. corticoterápico por sme. anémico. Se reinstaura el mismo cumpliendo 3 semanas de tto a 1 mg/kg/día de deltisona para luego descender dosis en el mes siguiente hasta discontinuarlo. Se solicitó laboratorio inmunológico.
Antecedentes Personales
• Ginecológicos: G6 P4 Ab 2 (1 probocado). Diagnostico de prolapso vaginal.
• Dermatológicos: Refiere lesiones tipo hematomas espontaneos en región de antebrazo izq. y dorsal en meses anteriores.
• Desconoce otro antecedente patológico.
Antecedentes Familiares:
• Padre: Fallecido por cirrosis
• Madre: Fallecida por ca de útero
• Hermanos: 8. 4 fallecidos (Ca de pulmón, Ca de colon, suicidio)
4 vivos, 1 con patología de tiroides. Resto desconoce antecedentes.
• Hijos: 4 sanos.
Hábitos
• Fisiológicos: - Apetito: hiporexia
- Catarsis: constipación
Resto conservado
• Toxicos: - 3 cigarrillos día duranbte 2 años
Medicación Habitual
• Ciclos con deltisona (80 mg/día por 3 semanas 60 40 20 10)
• omeprazol 40 mg/día
• Calcio + vitamina D 1 comp. / día
• Bactrin forte 1 comp. 3 veces por semana
• Alendronato / Ibandronato
• Acido fólico
Examen físico al ingreso
FC: 88 l/min. - FR: 24 r/min. - TA: 130/70 mmHg - Tº: 36.5 ºC - Sat: 98% AA
Peso: 70 kg - Talla: 1.59 - IMC: 28 - Peímetro abdominal: 106
• Impresión general: Regular estado general
• Piel: Blanca racial. Temperatura, elasticidad, humedad y turgencia conservada
• Sistema Linfoganglionar: no se palpan adenomegalias
• Cabeza y cuello: normocéfala, pupilas isocóricas reactivas, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Cavidad bucal en regular estado con falta de piezas dentarias. Faringe rosada, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. No se ausculta soplo carotídeo. No se constata ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
• Torax: Buena mecánica ventilatoria. BEBA sin ruidos agregados. R1 R2 normofonéticos. RNSL. ritmo regular.
• Pulsos periféricos +. Sin edema periférico.
• Abdomen: Blando, depresible, indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. RHA +. PPB –
• SOMA: Tonotrofismo conservado. Movilidad activa y pasiva conservada.
• Neurológico: Vigil, reactiva, orientada globalmente, glasgow 15/15. Sin signos neurológicos de foco ni meningismo. Sensibilidad tactil, termoalgésica y vibratoria conservada. Reflejos periféricos y pares craneales conservados. Taxia, praxia y marcha conservadas.
• FO: no impresionan lesiones.
Estudios complementarios solicitados
• Laboratorio
• Rx de torax
• ECG
• TAC torax, abdomen y pelvis con contraste oral: imagen pulmonar izq. heterogénea de borde irregular que impresiona compatible con bronquiectasia (posiblemente secundaria a cuadro respiratorio)
• Ecocardiograma: Engrosamiento del septum interauricular compatible con hipertrofia lipomatosa.
Evolución en internación
Paciente que intercurre con edema, dolor y cambio de la coloración de todo el MI izq. de forma súbita, con Score de Wells de 4, dimero D >3 y ecodoppler que informa:
Trombosis en la union safeno-femoral izq. con oclusión total.
Se interpreta como TVP por lo cual comienza tto con HBPM y anticoagulación oral.
10/08 23/08 24/08 25/08 Post transf 26/08 Internación 29/08 31/08 1/09 3/09
GB 4.100 10.400 20.900 11.700 7.870 9.070 11.000 7.950
Formula Cons Cons 85% Neut 89% N Cons Cons. 88% N Cons
GR 3.970.000 1.580.000 2.380.000 2.700.000 2.830.000 3.150.000 3.560.000 3.110.000
Hto 35 16 24 25.2 26.3 28.7 32.3 28.5
Hb 11.8 5.6 8 8.8 8.63 9.33 10.7 9.22
VCM 88 101 100.8 93 92.8 91.2 90 91.8
HCM 29.7 35.4 33.6 30 30.4 29.7 30 29.7
CHCM 33.7 35 33.3 32 32.8 32.5 33 32.3
Reticulocitos 21.24%
LDH 1.703 1.444 1.287
Plaq 147.000 122.000 104.000 128.000 165.000 143.000
Glucemia 140 156 (sin ayuno) 68
Urea 43 43 56 65 62
Creatinina 8.7 (VN) 0.93 0.85 1.06
Ionograma 135/4.2/105 142/4.7/106 142/4/104 142/4.9/102
TP 85 63
KPTT 31 32
GOT 37 54 39 23
GPT 39 74 82 56
FAL 173 177 159 127
GGT 38
Bilirrubina total 35.2 1.5 0.78 0.7
Directa 10.9 0.67 0.39 0.3
Indirecta 24.3 0.86 0.39 0.4
Proteinas 6.5 6.3
Albúmina 3.2 3.8
Colesterol 136
Acido úrico
VES 32 138 105
Dímero D >3
FAN -
Anti Ro -
Anti La -
Anti RNP -
Anti Sm -
FR -
C3
C4
PCR Reactiva
Deoxi piridinolina 6.43 (VN)
Vitamina B12 706 (VN: 191-663)
PxE normal
RIN 2.03
Orina completa
23/08/2011: Nomal
24/08/2011: vestigios de glucosa
27/08/2011: Normal (internación) Color amarillo, límpido, densidad 1010, Ph 6, celulas 1-2 por campo.
Paciente de 52 años de edad, con antecedente diagnóstico de anemia hemolítica en febrero del 2011, que consulta a hospital de Vedia por presentar cuadro clínico de 10 días de evolución caracterizado por astenia y disnea grado 2-3 que impiden la realización de trabajo domestico, acompañado de cefalea holocraneana opresiva que remite con AINE, palpitaciones, mareos y dolor abdominal de moderada intensidad en hemiabdomen izq. que cede espontaneamente. Refiere también cuadro de tos con expectoración mucosa 15 días previos a la internación por lo cual se realizó tto con NBZ cediendo el mismo y se solicito ecografía pleural (12/08/2011) que evidenció derrame pleural escaso con 8 mm de despegamiento. En dicho hospital se realizó laboratorio que informó anemia severa indicandose transfusión de 3 U de GR y comienzo de tto corticoterápico; ecografía abdominal con bazo de 15.2 cm aprox (12/08/2011) y ecocardiograma que informa imagen compatible con trombo vs tumor en AD (24/08/2011). Se deriva posteriormente a HIGA Junín para diagnóstico y tratamiento.
AEA:
El cuadro de la paciente comienza en año 2009 con sintomas de decaimiento general y astenia realizando consulta médica en Alberdi donde según refiere la paciente, se solicita laboratorio, constatandose anemia. La paciente no realiza seguimiento.
Vuelve a consultar en febrero de actual año, por presentar similar sintomatología, en hospital de Vedía que al constatarse anemia severa se indica internación, transfusión de GR y derivación a HIGA Junín para estudio y tto.
Durante dicha internación la paciente presentaba astenia generalizada y al examen físico evidenció palidez cutaneo-mucosa, soplo sistólico, leve esplenomegalia con laboratorio que informó anemia severa (Hb 4.8, Hto 14, reticulocitosis 11.4 %, LDH 1.424, Coomb directa e indirecta +) y ecografía abdominal en donde se visualizo bazo de 14 mm y dilatación pielocalicial bilateral. Se interpreta el cuadro como anemia hemolítica de probable etiología autoinmune y transfundió con 3 U de GR. Comenzó tto. corticoterápico, inicialmente con 2 mg/kg/día de deltisona y luego 1 mg/kg/día al alta hospitalaria.
La paciente reigresa en hospital de Vedia en mayo/2011 luego de 6 días de interrumpir tto. corticoterápico por sme. anémico. Se reinstaura el mismo cumpliendo 3 semanas de tto a 1 mg/kg/día de deltisona para luego descender dosis en el mes siguiente hasta discontinuarlo. Se solicitó laboratorio inmunológico.
Antecedentes Personales
• Ginecológicos: G6 P4 Ab 2 (1 probocado). Diagnostico de prolapso vaginal.
• Dermatológicos: Refiere lesiones tipo hematomas espontaneos en región de antebrazo izq. y dorsal en meses anteriores.
• Desconoce otro antecedente patológico.
Antecedentes Familiares:
• Padre: Fallecido por cirrosis
• Madre: Fallecida por ca de útero
• Hermanos: 8. 4 fallecidos (Ca de pulmón, Ca de colon, suicidio)
4 vivos, 1 con patología de tiroides. Resto desconoce antecedentes.
• Hijos: 4 sanos.
Hábitos
• Fisiológicos: - Apetito: hiporexia
- Catarsis: constipación
Resto conservado
• Toxicos: - 3 cigarrillos día duranbte 2 años
Medicación Habitual
• Ciclos con deltisona (80 mg/día por 3 semanas 60 40 20 10)
• omeprazol 40 mg/día
• Calcio + vitamina D 1 comp. / día
• Bactrin forte 1 comp. 3 veces por semana
• Alendronato / Ibandronato
• Acido fólico
Examen físico al ingreso
FC: 88 l/min. - FR: 24 r/min. - TA: 130/70 mmHg - Tº: 36.5 ºC - Sat: 98% AA
Peso: 70 kg - Talla: 1.59 - IMC: 28 - Peímetro abdominal: 106
• Impresión general: Regular estado general
• Piel: Blanca racial. Temperatura, elasticidad, humedad y turgencia conservada
• Sistema Linfoganglionar: no se palpan adenomegalias
• Cabeza y cuello: normocéfala, pupilas isocóricas reactivas, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Cavidad bucal en regular estado con falta de piezas dentarias. Faringe rosada, mucosas húmedas. Cuello cilíndrico simétrico. No se ausculta soplo carotídeo. No se constata ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
• Torax: Buena mecánica ventilatoria. BEBA sin ruidos agregados. R1 R2 normofonéticos. RNSL. ritmo regular.
• Pulsos periféricos +. Sin edema periférico.
• Abdomen: Blando, depresible, indoloro a la palpación. No se palpan visceromegalias. RHA +. PPB –
• SOMA: Tonotrofismo conservado. Movilidad activa y pasiva conservada.
• Neurológico: Vigil, reactiva, orientada globalmente, glasgow 15/15. Sin signos neurológicos de foco ni meningismo. Sensibilidad tactil, termoalgésica y vibratoria conservada. Reflejos periféricos y pares craneales conservados. Taxia, praxia y marcha conservadas.
• FO: no impresionan lesiones.
Estudios complementarios solicitados
• Laboratorio
• Rx de torax
• ECG
• TAC torax, abdomen y pelvis con contraste oral: imagen pulmonar izq. heterogénea de borde irregular que impresiona compatible con bronquiectasia (posiblemente secundaria a cuadro respiratorio)
• Ecocardiograma: Engrosamiento del septum interauricular compatible con hipertrofia lipomatosa.
Evolución en internación
Paciente que intercurre con edema, dolor y cambio de la coloración de todo el MI izq. de forma súbita, con Score de Wells de 4, dimero D >3 y ecodoppler que informa:
Trombosis en la union safeno-femoral izq. con oclusión total.
Se interpreta como TVP por lo cual comienza tto con HBPM y anticoagulación oral.
10/08 23/08 24/08 25/08 Post transf 26/08 Internación 29/08 31/08 1/09 3/09
GB 4.100 10.400 20.900 11.700 7.870 9.070 11.000 7.950
Formula Cons Cons 85% Neut 89% N Cons Cons. 88% N Cons
GR 3.970.000 1.580.000 2.380.000 2.700.000 2.830.000 3.150.000 3.560.000 3.110.000
Hto 35 16 24 25.2 26.3 28.7 32.3 28.5
Hb 11.8 5.6 8 8.8 8.63 9.33 10.7 9.22
VCM 88 101 100.8 93 92.8 91.2 90 91.8
HCM 29.7 35.4 33.6 30 30.4 29.7 30 29.7
CHCM 33.7 35 33.3 32 32.8 32.5 33 32.3
Reticulocitos 21.24%
LDH 1.703 1.444 1.287
Plaq 147.000 122.000 104.000 128.000 165.000 143.000
Glucemia 140 156 (sin ayuno) 68
Urea 43 43 56 65 62
Creatinina 8.7 (VN) 0.93 0.85 1.06
Ionograma 135/4.2/105 142/4.7/106 142/4/104 142/4.9/102
TP 85 63
KPTT 31 32
GOT 37 54 39 23
GPT 39 74 82 56
FAL 173 177 159 127
GGT 38
Bilirrubina total 35.2 1.5 0.78 0.7
Directa 10.9 0.67 0.39 0.3
Indirecta 24.3 0.86 0.39 0.4
Proteinas 6.5 6.3
Albúmina 3.2 3.8
Colesterol 136
Acido úrico
VES 32 138 105
Dímero D >3
FAN -
Anti Ro -
Anti La -
Anti RNP -
Anti Sm -
FR -
C3
C4
PCR Reactiva
Deoxi piridinolina 6.43 (VN)
Vitamina B12 706 (VN: 191-663)
PxE normal
RIN 2.03
Orina completa
23/08/2011: Nomal
24/08/2011: vestigios de glucosa
27/08/2011: Normal (internación) Color amarillo, límpido, densidad 1010, Ph 6, celulas 1-2 por campo.
jueves, 18 de agosto de 2011
ATENEO CLÍNICO Jueves 18 de Agosto de 2011
PACIENTE: S, I HC Nº: 28.632.731 EDAD: 16 años. SEXO: masculino
OCUPACIÓN: estudiante – corredor de motos
FECHA DE INGRESO:11/08/2011 LOCALIDAD: Rojas
MC: dolor en ambos miembros inferiores
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 16 años, sin antecedentes patológicos de jerarquía, que ingresa al ser derivado de la ciudad de Rojas por presentar cuadro de 7 días de evolución caracterizado por dolor generalizado en ambos miembros inferiores, con sensación de pesadez y tumefacción de los mismos, de intensidad 10/10, que dificulta la movilización hasta hacerse la misma imposible, que cede parcialmente con el reposo, asociado con aumento del diámetro de ambos miembros en forma bilateral, simétrica y generalizada y parestesias.
Por dicho cuadro consultó en varias oportunidades a centro médico en donde se le indica analgésicos y posteriormente realización de estudios complementarios.
Previo al inicio del cuadro el paciente refiere que en contexto de conducir motocicleta a alta velocidad en carrera de moto presenta al recostarse sobre la moto presentó dolor inguinal derecho que lo asoció en primera instancia a probable traumatismo testicular por compresión sobre la moto, ese es el inicio del cuadro.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Como únicos antecedentes patológicos el paciente refiere sarampión en la infancia en donde no presentó complicaciones con cuadro autolimitado y fractura traumática de tibia y peroné a los 14 años.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Niega antecedentes familiares de jerarquía. No sé rescató antecedentes de trastornos de columna, trastornos medulares ni antecedentes trombóticos en la familia.
HABITOS:
Fisiológicos: conservados.
Sexuales: heterosexual, pareja no estable, utiliza métodos de barrera.
Tóxicos: niega tabaco o drogas. Bebedor social.
EXAMEN FISICO:
FC 91/ lmp - FR 20/ rpm - TA 130/80 mmHg - Tº 36,3ºC - SAT: 98% AA
Paciente vigil, reactivo, en buen estado general, en decúbito indiferente obligado sin posibilidad de deambulación por dolor.
Blanco racial, presenta cicatriz de 5 cm de longitud en cara anterior de pierna izquierda. No se palpaban adenomegalias
La entrada bilateral de aire estaba conservada, sin ruidos agregados. R1 y R2 normofonéticos sin soplos y los pulsos periféricos estaban presentes de manera simétricas y de característica normal.
El abdomen era plano, depresible, indoloro. No se palpaban viceromegalias.
Presentaba aumento del diámetro de ambos miembros inferiores. Los diámetros de ambos miembros eran:
Suprapatelar Infrapatelar
Diámetro de miembro inferior derecho 57,5 37
Diámetro de miembro inferior izquierdo 55 37,5
Ambos miembros conservaban su motilidad activa y pasiva, las articulaciones no presentaban signos de artritis.
Se observó signo de Homans bilateral +.
El examen neurológico no evidenció foco motor ni sensitivo, los pares craneales estaban conservados al igual que la taxia, praxia y pruebas de coordinación.
LABORATORIO
Hcto (%) 38,7
Hb (gr. /Dl.) 12,7
GR (mm3) 4.620.000
VCM (fL) 84
HCM (pg) 27,4
CHCM (g/dL) 32,7
RDW (%) 11,5
GB (mm3) 8.080
Fórmula 74/16/7/1/0
Plaquetas (mm3) 132.000
Glicemia (mg/dL) 109
Uremia (mg/dL) 28
Creatininemia (mg/dL) 0,78
Ionograma (mEq/L) 143/3,8/102
T.P (%) 78
Kptt 47 seg
RIN 1,17
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DE FRENTE: sin particularidades
ECO DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES: (ciudad de Rojas): signos de trombosis venosa profunda en ambas venas femorales e iliacas. Intenso edema del tejido celular subcutáneo. Venas popliteas y de pantorrilla con escaso flujo perceptible.
ECO DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES: (HIGA Junín): se observan ambas uniones femoro/safena con trombo de aspecto hiperecoico, oclusivo total en vena femoral, bilateral (con compromiso del cayado safeno).
Resto del examen normal.
ECOGRAFÍA TESTICULAR: examen ecográfico testicular normal, sin alteraciones del parénquima testicular.
Pendiente informe de TAC de tórax, abdomen, pelvis y laboratorio completo.
OCUPACIÓN: estudiante – corredor de motos
FECHA DE INGRESO:11/08/2011 LOCALIDAD: Rojas
MC: dolor en ambos miembros inferiores
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 16 años, sin antecedentes patológicos de jerarquía, que ingresa al ser derivado de la ciudad de Rojas por presentar cuadro de 7 días de evolución caracterizado por dolor generalizado en ambos miembros inferiores, con sensación de pesadez y tumefacción de los mismos, de intensidad 10/10, que dificulta la movilización hasta hacerse la misma imposible, que cede parcialmente con el reposo, asociado con aumento del diámetro de ambos miembros en forma bilateral, simétrica y generalizada y parestesias.
Por dicho cuadro consultó en varias oportunidades a centro médico en donde se le indica analgésicos y posteriormente realización de estudios complementarios.
Previo al inicio del cuadro el paciente refiere que en contexto de conducir motocicleta a alta velocidad en carrera de moto presenta al recostarse sobre la moto presentó dolor inguinal derecho que lo asoció en primera instancia a probable traumatismo testicular por compresión sobre la moto, ese es el inicio del cuadro.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Como únicos antecedentes patológicos el paciente refiere sarampión en la infancia en donde no presentó complicaciones con cuadro autolimitado y fractura traumática de tibia y peroné a los 14 años.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Niega antecedentes familiares de jerarquía. No sé rescató antecedentes de trastornos de columna, trastornos medulares ni antecedentes trombóticos en la familia.
HABITOS:
Fisiológicos: conservados.
Sexuales: heterosexual, pareja no estable, utiliza métodos de barrera.
Tóxicos: niega tabaco o drogas. Bebedor social.
EXAMEN FISICO:
FC 91/ lmp - FR 20/ rpm - TA 130/80 mmHg - Tº 36,3ºC - SAT: 98% AA
Paciente vigil, reactivo, en buen estado general, en decúbito indiferente obligado sin posibilidad de deambulación por dolor.
Blanco racial, presenta cicatriz de 5 cm de longitud en cara anterior de pierna izquierda. No se palpaban adenomegalias
La entrada bilateral de aire estaba conservada, sin ruidos agregados. R1 y R2 normofonéticos sin soplos y los pulsos periféricos estaban presentes de manera simétricas y de característica normal.
El abdomen era plano, depresible, indoloro. No se palpaban viceromegalias.
Presentaba aumento del diámetro de ambos miembros inferiores. Los diámetros de ambos miembros eran:
Suprapatelar Infrapatelar
Diámetro de miembro inferior derecho 57,5 37
Diámetro de miembro inferior izquierdo 55 37,5
Ambos miembros conservaban su motilidad activa y pasiva, las articulaciones no presentaban signos de artritis.
Se observó signo de Homans bilateral +.
El examen neurológico no evidenció foco motor ni sensitivo, los pares craneales estaban conservados al igual que la taxia, praxia y pruebas de coordinación.
LABORATORIO
Hcto (%) 38,7
Hb (gr. /Dl.) 12,7
GR (mm3) 4.620.000
VCM (fL) 84
HCM (pg) 27,4
CHCM (g/dL) 32,7
RDW (%) 11,5
GB (mm3) 8.080
Fórmula 74/16/7/1/0
Plaquetas (mm3) 132.000
Glicemia (mg/dL) 109
Uremia (mg/dL) 28
Creatininemia (mg/dL) 0,78
Ionograma (mEq/L) 143/3,8/102
T.P (%) 78
Kptt 47 seg
RIN 1,17
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DE FRENTE: sin particularidades
ECO DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES: (ciudad de Rojas): signos de trombosis venosa profunda en ambas venas femorales e iliacas. Intenso edema del tejido celular subcutáneo. Venas popliteas y de pantorrilla con escaso flujo perceptible.
ECO DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES: (HIGA Junín): se observan ambas uniones femoro/safena con trombo de aspecto hiperecoico, oclusivo total en vena femoral, bilateral (con compromiso del cayado safeno).
Resto del examen normal.
ECOGRAFÍA TESTICULAR: examen ecográfico testicular normal, sin alteraciones del parénquima testicular.
Pendiente informe de TAC de tórax, abdomen, pelvis y laboratorio completo.
lunes, 8 de agosto de 2011
ATENEO CLÍNICO
Martes 2 de Agosto de 2011
PACIENTE: A, C HC Nº: 8.486.748
EDAD: 60 años. SEXO: masculino.
PROFESIÓN: changarín – chatarrero LOCALIDAD: Junín
FECHA DE INGRESO: 05/07/2011.
MC: disnea
Historia Actual: es un paciente de 60 años, tabaquista de jerarquía con un pack year de 42, con antecedentes de dolor torácico interpretado como síndrome coronario agudo que requirió internación en guardia por 48 hs sin especificar diagnóstico hace 1 año, que ingresa a nuestra institución por presentar cuadro clínico de 24 hs de evolución, caracterizado por la aparición de disnea grado 2 que progresa en 10 hs hasta grado 4, acompañado de tos con expectoración mucosa y equivalentes febriles sin constatar registro con termómetro.
Acompañando al cuadro refiere del mismo tiempo de evolución decaimiento general sin otro síntoma asociado. Niega disnea habitual.
Al momento de la consulta el paciente se encontraba orientado globalmente, en decúbito indiferente, taquicárdico (99 lat/min), taquipneico (24 ciclos/min), afebril y normotenso. Saturaba a aire ambiente 99% con un pico flujo promedio de 180 lts.
El examen de piel mostró disminución del vello en ambos miembros inferiores e importante terreno varicoso bilateral. Las conjuntivas estaban normocoloreadas con escleras blancas. La mucosa yugal se encontraba húmeda con mal estado general de las piezas dentarias.
El cuello era cilíndrico y no se palpaba tiroides. Presentaba ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio y no tenía reflujo hepatoyugular.
La mecánica ventilatoria era buena, sin tiraje mientras que a la auscultación se evidenciaba hipoventilación generalizada con espiración prolongada con presencia de rales crepitantes bibasales.
La auscultación cardíaca fue normal, con R1 y R2 audibles en 4 focos sin soplos ni R3, sin signos de insuficiencia circulatorio. Los pulsos periféricos estaban presentes de manera simétrica.
El abdomen era blando, depresible, indoloro, sin signos de peritonismo y se palpaba borde inferior del hígado a 3 cm por debajo del reborde costal con un diámetro aproximado de 15 cm.
No se palpa riñones y puño percusión y puntos ureterales fueron negativos.
Si se evidenciaba leve hipotrofia muscular generalizada. No se encontró alteraciones en las articulaciones. La palpación y compresión de ambos gemelos no resultó dolorosa y el signo de Homans fue negativo.
El examen neurológico fue normal. Pares craneales conservados, no se evidenció foco motor o sensitivo. Los signos meníngeos estuvieron ausentes. Las pruebas cerebelosas fueron normales.
Historia Personal
El primer antecedente personal que surge del interrogatorio (ya que no se cuentan con registros) es que hace 25 años el paciente sufre un accidente en vía pública con TEC grave que requirió neurocirugía y una fractura de pelvis y columna lumbar que requirió tratamiento ortopédico. Posterior a dicho accidente el paciente presentó cuadro de trastorno del ánimo que se interpreta como síndrome depresivo y se lo medica con psicofármacos por largo período de tiempo.
El segundo contacto fue hace 16 años (del cual tampoco existen registros) por presentar un cuadro de dolor articular en manos y ambos miembros inferiores que se interpreta como gota y se lo medica sintomáticamente con buenos resultados.
Por esa misma época el paciente fue diagnosticado de fiebre hemorrágica argentina cursando internación en nuestro hospital desconociendo si realizó terapia específica o de sostén.
En agosto de 1998 consulta a la guardia y posteriormente a oftalmología por cuerpo extraño ocular que le provoca una queratoconjuntivitis que resuelve con tratamiento tópico.
En el año 2002 por consultorio externo de gastroenterología se le diagnóstico cuadro compatible con gastritis aguda y se lo medica con IBP y dieta. De dicha época consta en registro una ecografía abdominal informada como normal.
El único registro completo de internación se produce en febrero de 2008 al presentar un cuadro de dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho y epigastrio sin alteración del hepatograma, ecografía abdominal normal. Se realiza FEDA que informa la presencia de antritis eritematosa moderada y se indica dieta e IBP.
En dicha internación el paciente presenta en el laboratorio un Hto de 49% con una Hb 16,4 con discreta leucocitosis (alrededor de 12.000) y trombocitosis (650.000). No se avanzó en el estudio de los hallazgos hematológicos.
Se vuelve a internar 2 meses más tarde por dolor abdominal en flanco derecho de similares características al cuadro anterior, pero el paciente permanece internado por pocas horas y se retira sin alta médica. En el laboratorio de ingreso presentaba un Hto de 53% con una Hb de 17,1 g/dl con leucocitosis (13.600) y trombocitosis de 660.000 con una VES de 4 sin otra alteración
En 2008 y 2010 tiene 2 consultas por consultorio externo de traumatología por presentar lumbalgia que ceden con tratamiento con AINES.
No tuvo más consultas hasta ésta nueva internación.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: fallecida a los 86 años por IAM
Padre: fallecido, no recuerda edad ni causa
Hermano: 6 vivos (3 con dx de DBT, 1 HTA con ACV isquémico) y 1 fallecido por IAM.
Hijos: 6 vivos y sanos
Laboratorio:
Hcto (%) 71 Bilirrubina total (mg/dL) 0,68
Hb (gr. /Dl.) 21,1 TGO (U/L) 25
VCM (fL) 90,4 TGP (U/L) 33
HCM (pg) 25,1 FAL (U/L) 333
CHCM (g/dL) 27,7 Colesterol total (mg/dl) 116
RDW (%) 14,7 Triglicéridos (mg/dl) 177
GB (mm3) 12.800 LDL (mg/dl) 58
Fórmula (N/L/M/E/B) 82/8/6/1/0 HDL (mg/dl) 22
Plaquetas (mm3) 566.000 Acido Úrico (mg/dl) 8,1
TP (%) 62 Proteínas totales 6,6
Kptt (seg.) 34 Albúmina 4
Glicemia 81 CPK (U/l) 43
Uremia (mg/dL) 69 LDH (U/l) 583
Creatininemia (mg/dL) 1,32 Troponinas menor a 0,01
Ionograma 141/4,8/101 VES 2
Calcemia (mg/dl) 9,1
Estado Acido Base:
pH 7,416
PCO2 30,8
PO2 76,7
HCO3 19,4
EB - 3,9
Sat (0,21) 95,7 %
Orina Completa: amarillo, limpida, densidad 1015, ph 5, leucocitos 1 a 2 por campo, células escasas, hematies ausentes.
ECG: ritmo sinusal, onda P de voltaje aumentado (onda P pulmonar), PR 0,14 seg, QRS 0,10 seg, AQRS – 20º, onda q en cara inferior.
Rx Tórax: impresiona infiltrado intersiticial bilateral micronodulillar.
Espirometria: CVF 2,87 lts (57%) – VEF1 2,24 lts (61%) – Indice de 105%
Ecocardiograma: AI y AD con leve dilatación, VI y VD de dimensiones normales, buena función sistólica con motilidad conservada, aparato valvular normal.
No se evidenciaba derrame pericárdico.
Ecografía Abdominal: leve hepatomegalia, bazo aumentado de tamaño (145 mm x 88 mm) Resto normal.
PACIENTE: A, C HC Nº: 8.486.748
EDAD: 60 años. SEXO: masculino.
PROFESIÓN: changarín – chatarrero LOCALIDAD: Junín
FECHA DE INGRESO: 05/07/2011.
MC: disnea
Historia Actual: es un paciente de 60 años, tabaquista de jerarquía con un pack year de 42, con antecedentes de dolor torácico interpretado como síndrome coronario agudo que requirió internación en guardia por 48 hs sin especificar diagnóstico hace 1 año, que ingresa a nuestra institución por presentar cuadro clínico de 24 hs de evolución, caracterizado por la aparición de disnea grado 2 que progresa en 10 hs hasta grado 4, acompañado de tos con expectoración mucosa y equivalentes febriles sin constatar registro con termómetro.
Acompañando al cuadro refiere del mismo tiempo de evolución decaimiento general sin otro síntoma asociado. Niega disnea habitual.
Al momento de la consulta el paciente se encontraba orientado globalmente, en decúbito indiferente, taquicárdico (99 lat/min), taquipneico (24 ciclos/min), afebril y normotenso. Saturaba a aire ambiente 99% con un pico flujo promedio de 180 lts.
El examen de piel mostró disminución del vello en ambos miembros inferiores e importante terreno varicoso bilateral. Las conjuntivas estaban normocoloreadas con escleras blancas. La mucosa yugal se encontraba húmeda con mal estado general de las piezas dentarias.
El cuello era cilíndrico y no se palpaba tiroides. Presentaba ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio y no tenía reflujo hepatoyugular.
La mecánica ventilatoria era buena, sin tiraje mientras que a la auscultación se evidenciaba hipoventilación generalizada con espiración prolongada con presencia de rales crepitantes bibasales.
La auscultación cardíaca fue normal, con R1 y R2 audibles en 4 focos sin soplos ni R3, sin signos de insuficiencia circulatorio. Los pulsos periféricos estaban presentes de manera simétrica.
El abdomen era blando, depresible, indoloro, sin signos de peritonismo y se palpaba borde inferior del hígado a 3 cm por debajo del reborde costal con un diámetro aproximado de 15 cm.
No se palpa riñones y puño percusión y puntos ureterales fueron negativos.
Si se evidenciaba leve hipotrofia muscular generalizada. No se encontró alteraciones en las articulaciones. La palpación y compresión de ambos gemelos no resultó dolorosa y el signo de Homans fue negativo.
El examen neurológico fue normal. Pares craneales conservados, no se evidenció foco motor o sensitivo. Los signos meníngeos estuvieron ausentes. Las pruebas cerebelosas fueron normales.
Historia Personal
El primer antecedente personal que surge del interrogatorio (ya que no se cuentan con registros) es que hace 25 años el paciente sufre un accidente en vía pública con TEC grave que requirió neurocirugía y una fractura de pelvis y columna lumbar que requirió tratamiento ortopédico. Posterior a dicho accidente el paciente presentó cuadro de trastorno del ánimo que se interpreta como síndrome depresivo y se lo medica con psicofármacos por largo período de tiempo.
El segundo contacto fue hace 16 años (del cual tampoco existen registros) por presentar un cuadro de dolor articular en manos y ambos miembros inferiores que se interpreta como gota y se lo medica sintomáticamente con buenos resultados.
Por esa misma época el paciente fue diagnosticado de fiebre hemorrágica argentina cursando internación en nuestro hospital desconociendo si realizó terapia específica o de sostén.
En agosto de 1998 consulta a la guardia y posteriormente a oftalmología por cuerpo extraño ocular que le provoca una queratoconjuntivitis que resuelve con tratamiento tópico.
En el año 2002 por consultorio externo de gastroenterología se le diagnóstico cuadro compatible con gastritis aguda y se lo medica con IBP y dieta. De dicha época consta en registro una ecografía abdominal informada como normal.
El único registro completo de internación se produce en febrero de 2008 al presentar un cuadro de dolor abdominal tipo cólico en hipocondrio derecho y epigastrio sin alteración del hepatograma, ecografía abdominal normal. Se realiza FEDA que informa la presencia de antritis eritematosa moderada y se indica dieta e IBP.
En dicha internación el paciente presenta en el laboratorio un Hto de 49% con una Hb 16,4 con discreta leucocitosis (alrededor de 12.000) y trombocitosis (650.000). No se avanzó en el estudio de los hallazgos hematológicos.
Se vuelve a internar 2 meses más tarde por dolor abdominal en flanco derecho de similares características al cuadro anterior, pero el paciente permanece internado por pocas horas y se retira sin alta médica. En el laboratorio de ingreso presentaba un Hto de 53% con una Hb de 17,1 g/dl con leucocitosis (13.600) y trombocitosis de 660.000 con una VES de 4 sin otra alteración
En 2008 y 2010 tiene 2 consultas por consultorio externo de traumatología por presentar lumbalgia que ceden con tratamiento con AINES.
No tuvo más consultas hasta ésta nueva internación.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: fallecida a los 86 años por IAM
Padre: fallecido, no recuerda edad ni causa
Hermano: 6 vivos (3 con dx de DBT, 1 HTA con ACV isquémico) y 1 fallecido por IAM.
Hijos: 6 vivos y sanos
Laboratorio:
Hcto (%) 71 Bilirrubina total (mg/dL) 0,68
Hb (gr. /Dl.) 21,1 TGO (U/L) 25
VCM (fL) 90,4 TGP (U/L) 33
HCM (pg) 25,1 FAL (U/L) 333
CHCM (g/dL) 27,7 Colesterol total (mg/dl) 116
RDW (%) 14,7 Triglicéridos (mg/dl) 177
GB (mm3) 12.800 LDL (mg/dl) 58
Fórmula (N/L/M/E/B) 82/8/6/1/0 HDL (mg/dl) 22
Plaquetas (mm3) 566.000 Acido Úrico (mg/dl) 8,1
TP (%) 62 Proteínas totales 6,6
Kptt (seg.) 34 Albúmina 4
Glicemia 81 CPK (U/l) 43
Uremia (mg/dL) 69 LDH (U/l) 583
Creatininemia (mg/dL) 1,32 Troponinas menor a 0,01
Ionograma 141/4,8/101 VES 2
Calcemia (mg/dl) 9,1
Estado Acido Base:
pH 7,416
PCO2 30,8
PO2 76,7
HCO3 19,4
EB - 3,9
Sat (0,21) 95,7 %
Orina Completa: amarillo, limpida, densidad 1015, ph 5, leucocitos 1 a 2 por campo, células escasas, hematies ausentes.
ECG: ritmo sinusal, onda P de voltaje aumentado (onda P pulmonar), PR 0,14 seg, QRS 0,10 seg, AQRS – 20º, onda q en cara inferior.
Rx Tórax: impresiona infiltrado intersiticial bilateral micronodulillar.
Espirometria: CVF 2,87 lts (57%) – VEF1 2,24 lts (61%) – Indice de 105%
Ecocardiograma: AI y AD con leve dilatación, VI y VD de dimensiones normales, buena función sistólica con motilidad conservada, aparato valvular normal.
No se evidenciaba derrame pericárdico.
Ecografía Abdominal: leve hepatomegalia, bazo aumentado de tamaño (145 mm x 88 mm) Resto normal.
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