Resumen de Internación

Edad: 72 años

MC: Palpitaciones – disnea

Antecedentes Personales:

1 Hipertensión arterial de más de 30 años de evolución.
2 Insuficiencia cardíaca congestiva de más de 10 años de evolución que se interpreta como secundaria a cardiopatía hipertensiva (mostraba hipertrofia concéntrica del VI en 2006)
3 Fibrilación auricular crónica (posterior al 2006 porque en ése momento tiene ECG con ritmo sinusal
4 Obesidad de más de 40 años de evolución actualmente con un IMC de 44,85
5 Antecedentes de cirugía torácica por patología pleural hace 30 años (desconoce diagnóstico).
6 Hipercapnia crónica desde el año 2001.

Resumen de Internación:

Problema Cardiovascular: paciente de 72 años, obesa, con diagnóstico de HTA de más de 30 años de evolución que la lleva a ICC con hipertrofia del VI y leve dilatación de la AI y aparentemente instaura en los últimos años FA crónica (en 2006 tenía ritmo sinusal por ECG) en tratamiento con nebivolol y furosemida, poco adherente.
Consulta por un cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por progresión de su disnea hasta llegar a ser de clase funcional III a IV y ortopnea por lo que decide la consulta. Al ingreso se pudo constatar en el ECG un ritmo irregular de FA con alta respuesta ventricular que le llevó a una descompensación de su ICC. La probable etiología se interpreta como trasgresión alimentaria con sobrecarga hídrica.
Ingresa a UTI donde requirió digitálicos para frenar la frecuencia cardíaca y tratamiento diurético para realizar balance negativo (balance acumulativo negativo en UTI 25 lts.). Se solicita ecocardiograma donde no se evidenció mayores cambios con respecto al estudio realizado en 2006.
De su problema cardiovascular evoluciona favorablemente, se indica tratamiento con Carvedilol y Losartán.

Problema Respiratorio: paciente obesa, con antecedentes de cirugía de tórax por patología pleural que desconoce diagnóstico y registros de hipercapnia presente en el año 2001 (internación por cirugía de eventración) que durante su internación en UTI presenta somnolencia diurna con desaturación con EAB que mostraba hipercapnia con hipoxemia y se interpreta como síndrome de hipoventilación alveolar central.
Se realiza espirometría que mostró un patron restrictivo importante con una CVF del 52%, un VEF1 de 55% con una relación VEF1/CVF de 114 % que se interpreta como secundario a obesidad vs. patología intersticial o atropamiento aéreo. Se decide realizar TAC tórax que evidencia patrón en vidrio esmerilado que se informa como secundario a congestión pulmonar por ICC. En ecocardiograma no se evidencia signos indirectos de hipertensión pulmonar y se solicita interconsulta con servicio de Neumonología quienes realizan poligrafía donde se evidencia un patrón mixto con apnea central y apnea obstructiva del sueño por lo que se sugiere avanzar con la solicitud de polisomnografía.
También se solicita serología para VDRL y FAN (ambos negativos) y anticuerpos anticolinesterasa (también negativos), estando pendiente la realización de electromiograma para descartar enfermedad de la placa neuromuscular o trastorno muscular. Dado que la paciente presenta hipoxemia con hipercapnia se solicita comenzar tratamiento con máscara de BIPAP en su domicilio y controles por consultorio externo.



Problema Nefrourológico: paciente que al ingreso presentó valores elevados de urea y creatinina que se interpretan como secundarios a falla de bomba y requirió forzar diuresis con diuréticos con un balance negativo acumulativo total cercano a los 25 lts con descenso progresivo de los valores. En los últimos días la paciente volvió a aumentar los valores nitrogenados con índices de pre-renalidad que se interpretan por escasa ingesta voluntaria de líquidos.

Problema Hematológico: paciente con anemia normocítica hipocrómica que se interpreta como secundaria a enfermedad crónica y plaquetopenia leve que se interpreta como secundario al uso de heparina profiláctica.

Problema Endócrino/Metabólico: paciente con obesidad mórbida con un IMC de 44,85 en tratamiento con dieta hipocalórica.

Pendientes: Realización de electromiografía. (Ya está autorizada la orden por su O.S)
Tramitación de polisomnografía.

Laboratorio de Internación:

Hematocrito 31,9
Hemoglobina 9,94
VCM 81,4
Glóbulos blancos 6.980
Fórmula 68/19/11/0/0
Plaquetas 115.000
TP 76%
Kptt 31 seg
Glicemia en ayuno 108
Uremia 71
Creatininemia 1,29
Ionograma 140/5,3/92
Calcemia 9,4
Magnesemia 1,8
Bilirrubina total 0,75
TGO 22
TGP 20
FAL 240
Colesterol total 173
Triglicéridos 89
LDL 109
HDL 46
CPK 21
TSH 1,15
T4 5,15
VES 8

ATENEO CLINICO Jueves 9 de Diciembre de 2010 – HIGA Junín

Paciente SEXO: masculino. EDAD: 61 años
FECHA DE INGRESO: 30/11/10.

MC: pancitopenia.

EA: Paciente de 61 años que es derivado de ciudad de origen para estudio de pancitopenia.

ANTECEDENTES DE EA: Refiere internación hace 2 meses por mareos, cefalea e hipotensión, se solicita laboratorio y se observa pancitopenia, por lo cual se deriva a servicio de hematologia de esta Hospital.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• Antecedentes gástricos: En mes de agosto presentó enterorragia por lo cual se le realiza endoscopia alta, se diagnóstica ulcera gástrica, requirió internación en UTI y transfusiones de sangre.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
• Madre: 85 años, hipertensión arterial, diabética.
• Padre: fallecido a los 70 años, desconoce la causa.
• Hermanos: 8, uno con cáncer.
• Hijos: cuatro sanos.


HABITOS:
• Alimentación: conservada.
• Dipsia: Conservada.
• Catarsis: conservada.
• Diuresis: Conservada.
• Tabaco: 20 cigarrillos/día de los 16 a 20años.
• Alcohol: 2 litros desde los 16 hasta los 58 años.
• Drogas: niega.

EXAMEN FISICO:
 SV: FC 88 ; FR 12rpm ; TA 120/ 60 mmHg Tº 36ºC
 Peso: 112Kg. Talla: 1.71 cm. IMC: 38.75
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular estado general.
 Piel: trigueño racial. Humedad, elasticidad y turgencia conservada. Disminución del vello en miembros inferiores y en abdomen.. Telangiectasias en región superior de tórax.
 Soma: tono, trofismo, fuerza motilidad activa y pasiva conservada.
 Cabeza y cuello: Normocéfala, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado.Cuello cilíndrico, simétrico.Presenta hipertrofia parótida. Pulsos carotideos presentes, sin soplos; ingurgitación yugular dos tercios.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos conservados. Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.
 Abdomen: Abdomen simétrico, globoso, depresible, indoloro, no se palpa visceromegalia RHA positivos.
 Nefrourologico: sin particularidades.
 Neurológico: sin particularidades.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 30/11/10
Hcto (%) 28
Hb (gr. /Dl.) 7
GR (mm3) 4.280.000
VCM (fL) 65.3
HCM (pg) 16.5
CHCM (g/dL) 25.2
RDW (%) 12
GB (mm3) 2.950
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso)
54/28/10/5/1.6
Plaquetas (mm3) 134.000
Glicemia (mg/dL) 122
Uremia (mg/dL) 26
Creatininemia (mg/dL) 0.66 mg/dl
Ionograma (mEq/L) 141/4.1/99
Bilirrubina total (mg/dL) 0.48 mg/dl
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.25 mg/dl
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.23mg/dl
TGO (U/L) 29
TGP (U/L) 16
FAL (U/L) 283
TP (%) 53
KPTT 45
Albúmina 3.5 gr/dl
LDH 290
Ferremia 64 ug/dl
Transferrina 320 ug/dl – 20% saturación

PAMO, extendido que no evidenciaba anormalidades.
Ecografía abdominal normal.

ATENEO CLINICO Martes 30 de Noviembre de 2010 – HIGA Junín

SEXO: masculino. EDAD: 50 años.
FECHA DE INGRESO: 24/11/2010.

MC: dolor en región inguinal bilateral.

EA: paciente de 50 años, en seguimiento por posible enfermedad hematológica sin diagnóstico, derivado de Hospital de Vedia, por cuadro clínico de aproximadamente 4 días de evolución, caracterizado por dolor lumbar que irradia a zona centro abdominal que luego se instala en región anterior de ambos muslo y posteriormente en ambas regiones inguinales.

ANTECEDENTES DE EA: paciente permaneción internado en nuestro Hospital en Abril/2010 por presentar hematoma retroperitoneal espontáneo con esplenomegalia y anemia severa más reacción leucemoide. Se realizaron varios estudios hematológicos sin diagnóstico de certeza.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• Enfermedades de la infancia: hepatitis A.
• Antecedentes dermatológico: eritema nodoso de 11 años de evolución, en tratamiento intermitente con predinisona 10 mg/día e ibuprofeno (según los síntomas). Sin diagnóstico etiológico (a pesar de estudios).
• Esplenomegalia de 5 a 6 años de evolución, con estudio pero sin diagnóstico etiológico.
• Pérdida de 20 kg de peso durante la última internación.
• Antecedente quirúrgico: colecistectomia hace 5 años por litiasis vesicular y papilotomía endoscópica hace 4 años por litiasis coledociana residual.
• Antecente ORL: cirugia de senos paranasales por pólipo.
• Antecedente gastrointestinal: candidiasis esofágica diagnósticada por FEDA.
• Antecedente infectológico: tres serologías para VIH negativas.
• Antecedente hematológico: refiere diagnóstico de beta talasemia, realizado hace algunos meses durante los estúdios hematológicos. En tratamiento com hierro y ácido fólico.


EXAMEN FISICO:
 SV: FC 80x´ - FR 16x´ - TA 120/70 mmHg - Tº 35,8ºC
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular a mal estado general.
 Piel: palidez generalizada. Humedad, elasticidad y turgencia conservada. Múltiples placas con bordes eritematosos.
 Linfoganglionar: múltiples adenopatías pequeñas, duro-elásticas móviles en ambas regiones inguinales.
 Soma: tono muscular y trofismo disminuidos, con movilidad y fuerza conservada.
 Cabeza y cuello: Escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Pupilas isocóricas reactivas, con reflejo foto motor y consensual presentes. Mucosa oral semihúmeda. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes, sin soplos. Sin ingurgitación yugular.
 Tórax: exámen respiratorio y cardiovascular sin particularidades.
 Abdomen: plano, simétrico, depresible. Se palpa hígado a 4 cm de reborde costal, de 15 cm de altura y bazo a 10 cm del reborde costal. Abdomen indoloro, RHA positivos.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Sin foco motor ni meningismo. Pares craneales conservados.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha VEDIA 23-11-10 24/11/2010
Hcto (%) 37 32,8
Hb (gr. /dL) 11 10
GR (mm3) 4.870.000 4.610.000
VCM (fL) 71
HCM (pg) 21
CHCM (g/dL) 30
RDW (%) 13,9
GB (mm3) 59.800 34.500
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso
Mielocitos/Cayados/Blastos)
73/18/4/1/1
0/3/32
61/6,5/15,5/0,5/1,8
3/10/1,5
Plaquetas (mm3) 40.200
VES 6
Glicemia (mg/dL) 94 84
Uremia (mg/dL) 44 67
Creatininemia (mg/dL) 1,10 1,84
Ionograma (mEq/L) 135-3-102 138-3,9-99
Calcio (mg/dL) 9,9 8,2
Magnésio (mg/dL) 1,7
Fósforo (mg/dL) 4,5
Bilirrubina total (mg/dL) 0,65
Bilirrubina directa (mg/dL) 0,27
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,38
TGO (U/L) 44
TGP (U/L) 11
FAL (U/L) 262
TP (%) 80
KPTT (seg) 29
LDH (UI/L) 4826
Albúmina (g/dL) 3,5
Proteinas totales (g/dL) 5,5
Ácido úrico (mg/dL) 10,3

ATENEO CLINICO Martes 23 de Noviembre de 2010 – HIGA Junín

SEXO: masculino. EDAD: 48 años
FECHA DE INGRESO: 02/11/10 DOMICILIO: Junín

MC: control posterior a cinecoronariografia.

EA: Paciente de 48 años que ingresa al hospital posterior a CCG.
ANTECEDENTES DE EA: Presenta internación anterior en el mes de Octubre por dolor en miembros inferiores que fue interpretado como neuropatía diabética.
Paciente con diagnóstico de diabetes tipo 2 e insuficiencia cardiaca en febrero del 2010 en el contexto de una neumonía. No se encontraba clara la etiología de la insuficiencia cardiaca por lo cual se decide solicitar cinecoronariografia por sospecha de infarto agudo de miocardio.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• Atopias: refiere alergia a contraste iodado.
• Ant. quirúrgicos: Amidelectomia y orquidectomia izquierda en la infancia (traumatismo).
Herida de arma de fuego en región supraclavicular derecha.
• Ant. cardiovasculares: diagnóstico de insuficiencia cardíaca en febrero del 2010 en el contexto de cuadro caracterizado disnea evolutiva, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas en miembros inferiores.
• Ant. endocrino metabólicos: diabetes tipo 2 diagnosticada en febrero del 2010. Trae laboratório de año 2009 com hiperglucemia (no fue evaluado por ningún médico).

ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Madre: fallecida a los 57 años , diabetes tipo 2, IRC.
• Padre: fallecido a las 56 años. Sepsis?
• Hermanos: 10, sanos.
• Hijos: 6, sanos.

HABITOS

Dipsia: conservada. Dieta: hiposodica. Diuresis: conservada.

Catarsis: hábito constipado. Tabaco: Ex tabaquista de jerarquía. (40 cigarrillos/día)

Alcohol: niega.

FARMACOS : carvedilol 6.25mg/dia, sinvastatina 10mg/dia, insulina NPH 16u/dia, furosemida 40 mg/dia.


.


EXAMEN FISICO:
 SV: FC 80´ - FR 20x´ - TA 120/70 mmHg - Tº 36ºC - IMC : 21.6
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular estado general.
 Piel: Humedad, elasticidad y turgencia conservada. Se observa cicatriz supraclavicular derecha.
 Linfoganglionar: S/P
 Soma: tono muscular y trofismo conservado en los cuatro miembros. Fuerza conservada.
 Cabeza y cuello: sin particularidades.
 Tórax: Simétrico. Buena mecánica ventilatoria. Buena entrada de aire bilateral con murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. R1 y R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos: no se palpa pulsos pedíos, tibiales posteriores presentes. Edemas en miembros inferiores infrapatelar godet positivo una +.
 Abdomen: S/P.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Sin foco motor ni meningismo. Pares craneales conservados. Sensibilidad táctil, dolorosa conservada; vibratoria disminuida. Reflejos normales.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 02/11/2010
Hcto (%) 35.1 %
Hb (gr. /dL) 10.9 g/dl
GR (mm3) 4.440.000
VCM (fL) 81.4
HCM (pg) 24.5
CHCM (g/dL) 30.1
RDW (%) 9.69
GB (mm3) 7.720
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso)
49.8/35.7/10.9/3/0.38
Plaquetas (mm3) 196.000
Glicemia (mg/dL) 228
Uremia (mg/dL) 39mg/dl
Creatininemia (mg/dL) 0.88 mg/dl
Ionograma (mEq/L) 139/4.6/96
Bilirrubina total (mg/dL) 0.50 mg/dl
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.22 mg/dl
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.28 mg/dl
TGO (U/L) 20
TGP (U/L) 18
FAL (U/L) 209
TP (%) 80 %
KPTT (seg) 38 seg
Orina de 24hs: diuresis 4420 ml/ 24 hs, azoturia 43g/24 hs, creatininuria 1.32 g/24hs, clearence de creatinina 102 ml/min, proteinuria 0.17 g/24hs, ionograma urinario: sodio 64, potasio 18, cloro 69.

ATENEO CLINICO Martes 16 de Noviembre de 2010

EDAD: 57 años. SEXO: masculino.
OCUPACIÓN: trabajador rural
FECHA DE INGRESO: 09/11/2010.

MC: Tumefacción bilateral de miembros inferiores.

EA: paciente de 57 años de edad, con antecedente de esofagitis en tratamiento con omeprazol desde hace 10 años, que consulta por cuadro clínico caracterizado por tumefacción bilateral de miembros inferiores de 1 mes de evolución, progresiva, ascendente, infrapatelar. Del mismo tiempo de evolución refiere astenia y pérdida de peso de unos 15 Kg. en el mismo período y 3 episodios de enterorragia asociado a dolor anal que se limita espontáneamente y sequedad cutánea con lesiones alopécicas en cuero cabelludo.
Cuando inicia el cuadro el paciente realiza consulta médica en su localidad de origen donde se le solicita estudio complementarios observándose una anemia microcítica hipocrómica de etiología no definida.
ANTECEDENTES DE EA: niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Gastrointestinal: diagnóstico de esofagitis (probablemente por reflujo asociado a esófago de Barret) hace 10 años realizado en la ciudad de La Plata. En dicha oportunidad se le realizaron como estúdios complementarios esofagometría y phmetría.
 Hematológicos: diagnóstico de anemia microcítica hipocrómica en octubre de 2010.
 Niega otro antecedente de jerarquía.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: fallecida a los 86 años, desconoce causa, con diagnóstico de DBT tipo 2.
 Padre: fallecido a los 81 años, desconoce causa y antecedentes patológicos
 Hermanos: 4 sanos
 Hijos: no tiene

HABITOS:
 Fisiológicos: Apetito diminuido de varios años de evolución. Nicturia (2 – 3 veces por la noche). Hábito catártico constipado. Resto conservados.
Tóxicos: Alcohol 1 vaso de vino con las comidas. Niega tabaco y droga.

EXAMEN FISICO:

SV: FC 80 lmp - FR 16 rpm - TA 130/80 mmHg - Tº 36ºC
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular estado general.
 Piel: sequedad cutánea generalizada, tinte ictérico generalizado. Lesiones costrosas de distribución asimétrica en cuero cabelludo con pequeñas áreas de alopecia de tipo cicatrizal. Lesión hiperqueratósica, descamativa, pruriginoso, de bordes netos algo sobreelevado, de unos 3 cm. x 3 cm., en dorso de pie izquierdo. Onicomicosis y micosis interdigital en ambos pies.
 Cabeza y cuello: normocéfalo, escleras subictéricas, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocóricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Ingurgitación yugular 2/3 con colapso inspiratorio, con reflujo hepatoyugular +. No se palpa tiroides ni adenopatías cervicales.
 Tórax: R1 – R2 hipofonéticos, soplo sistólico de mayor intensidad en foco aórtico, sin irradiación. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Edemas infrapatelar bilateral, duros, godet ++.
Buena mecánica ventilatoria y entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados
 Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro, con RHA +. Se palpa borde inferior hepático a 8 cm. por debajo del reborde costal, de consistencia aumentada, duro, no doloroso y no nodular y borde superior a 12 cm. del borde inferior. Bazo palpable a 3 – 4 cm. por debajo del reborde costal izquierdo.
 Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Tono y trofismo conservados. Fuerza disminuida a la presión palmar bilateral
 Neurológico: Glasgow 15/15. Sin foco neurológico ni meningismo. Reflejos conservados. Taxia, praxia y marcha conservada.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Fecha 19/10/2010 Lab.Internación
Hcto (%) 23 21,6
Hb (gr. /Dl.) 6,7 5,43
GR (mm3) 3.540.000 3.300.000
VCM (fL) 65,8 65,3
HCM (pg) 14,9 16,5
CHCM (g/dL) 22,7 25,5
RDW (%) 12
Ferremia 61
Transferrina 346
% Saturación de la Transferrina 17,6 %
Reticulocitos 1,34 %
Indice de Producción Reticulocitaria 0,28
GB (mm3) 2500 2420
Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 58/33/7/2/0 53/28/11/4/1
Plaquetas (mm3) 58.900
Glicemia (mg/dL) 92 125
Uremia (mg/dL) 39 39
Creatininemia (mg/dL) 1,04 0,77
Ionograma (mEq/L) 139/4/99 138/3,9/99
Bilirrubina total (mg/dL) 2,18 2,52
Bilirrubina directa (mg/dL) 1,5 2
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,6 0,52
TGO (U/L) 49 102
TGP (U/L) 40 93
FAL (U/L) 336 367
CPK (U/L) 65
GGT 106
TP (%) 100%
KPTT (segundos) 29 seg
Colesterol total (mg/dL) 234
HDL (mg/dl) 62
LDL (mg/dl) 155
TG (mg/dL) 84
Acido úrico 2,9
LDH (U/L) 361
VES 82

Orina completa: amarillo, límpido, densidad 1005, pH 6, leucocitos 0 a 1, hematíes 0 a 1, células 1 a 2.

ATENEO CLÍNICO Martes 2 de Noviembre de 2010

EDAD: 51 años. SEXO: femenino.
FECHA DE INGRESO: 25/10/10.

MC: estudio de anemia.

EA: paciente de 51 años de edad con diagnóstico de Mieloma Múltiple hace 5 años, presenta anemia en tratamiento con hierro vía oral y requerimiento de transfusiones de sangre. Se interna para estudio etiológico de anemia. Refiere, además, pérdida de peso de aproximadamente 15 kg. desde el diagnóstico de su enfermedad.

ANTECEDENTES DE EA:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Cardiovascular: HTA diagnosticada hace 5 meses en tratamiento farmacológico
 Obstétrico: Gesta 6, partos 6.
 Urológico: episodios de infecciones urinarias aislados, tratamiento ambulatorio.
 Hematológico: diagnóstico de Mieloma Múltiple en Octubre de 2005 (hace 5 años). Clínicamente presento astenia, sudoración nocturna y fiebre, con anemia y VES elevada. Proteinograma por electroforesis: banda monoclonal concentración 2 gramos/dL en zona gamma rápida. PMO: hallazgos compatibles con Mieloma múltiple. Realizó tratamiento con dexametasona y talidomida (3 ciclos) y radioterapia. Actualmente tratamiento con talidomida (100 mg por día).
Presenta anemia crónica, la cual requirió varias transfusiones y tratamiento con hierro vía oral, sin respuesta al mismo.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: fallecida a los 80 años, por IAM.
 Padre: fallecido a los 82 años, desconoce la causa.

HABITOS:
 Fisiológicos (alimentación, dipsia, catarsis y diuresis): conservados.
 Alcohol: 1 a 2 vasos de vino por día.
 Tabaco: 2 cigarrillos por día durante 23 años.

EXAMEN FISICO:
SV: FC 80 lmp - FR 17 rpm - TA 130/70 mmHg - Tº 37,6 ºC - Sat: 96% AA
Peso: 51,300 kg
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, autoválido. Regular estado general, impresiona levemente enfermo.
 Piel: trigueña racial con palidez generalizada.
 Linfoganglionar: adenopatías inguinal izquierda de 1,5 centímetros de diámetro.
 Cabeza y cuello: escleras claras, conjuntivas hipocoloreadas. Piezas dentarias en regular estado. Ingurgitación yugular 1/3 sin reflujo.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, soplo sistólico 4/6. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Tórax simétrico, buena mecánica ventilatoria. Regular entrada de aire con leve hipoventilación en campo medio y base derecha. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
 Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.
 Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza, tono y trofismo conservados.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido. Orientado en tiempo, espacio y persona. Sin foco neurológico ni meningismo.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 25/10/10
Hcto (%) 17,6
Hb (gr. /Dl.) 5,17
GR (mm3) 2.030.000
Reticulocitos % - IPR 2,66% - 0,47
VCM (fL) 86,6
HCM (pg) 25,4
CHCM (g/dL) 29,4
RDW (%) 12,6
GB (mm3) 5.260
Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 65/24/8/2/1
Plaquetas (mm3) 369.000
Glicemia (mg/dL) 170
Uremia (mg/dL) 31
Creatininemia (mg/dL) 0,75
Ionograma (mEq/L) 138-3,5-104
Bilirrubina total-directa-indirecta (mg/dL) 0,85-0,38-0,47
TGO (U/L) 10
TGP (U/L) 17
FAL (U/L) 623
Calcemia (mg/dl) 8,9
VES (mm) 152
TP (%) 85
KPTT (segundos) 43
LDH (U/L) 264
Ferremia (microgr/dL) 56
TIBC ( microgr/dL) - % saturación 160 - 35%

Orina completa: color amarillo, ligeramente turbio. Densidad 1030, pH 5. Leucocitos 5 a 10 por campo, hematíes 2 a 3 por campo, células regular cantidad, mucus regular cantidad. Cilindros granulosos escasos, 1 cada 8 a 10 campos. Proteinas + (10,3 gramos/litro).

Ecografía de abdomen: normal.

Martes 19 de Octubre de 2010

EDAD: 45. SEXO: femenino.
MC: Paresia Braquio Crural Derecha.

EA: paciente de 45 años de edad, sin antecedentes clínicos de jerarquía, consulta por cuadro clínico de 45 días de evolución caracterizado por paresia en miembro inferior derecho progresiva ( 4/5 a 3/5) y ascendente, con dificultad para la marcha. Dicho cuadro evoluciona con paresia de miembro superior derecho de misma características y progresión de proximal a distal. Refiere de 7 días previo a la consulta dificultad en apertura bucal, sensación quemante en raquis irradiada de proximal a distal secundario a flexión del cuello y de 24 hs de evolución disglusia. Por tal motivo se decide internación para diagnostico y tratamiento.

ANTECEDENTES DE EA: niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Infancia: parotiditis Urliana.
 Quirúrgicos: amigdalectomía a los 12 años de edad. Cesáreas (3).
 Endócrino-metabólico: dislipemia.
 Niega otros antecedentes patológicos.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: viva, 86 años. Hipertiroidismo.
 Padre: vivo, 86 años. HTA, Cardiopatía Isquemica.
 Hermanos: 10, patología tiroidea.
 Hijos: 4, sanos.

HABITOS:
 Fisiológicos: Polidipsia
Nicturia
Catarsis conservada.
Apetito Conservado.
 Niega tabaco, alcohol y drogas.

FUM: Abril 2010

EXAMEN FISICO:
SV: FC 80 lmp - FR 24 rpm - TA 120/80 mmHg - Tº 36,3ºC - Sat: 95% AA
Peso: 72 Kg - Talla: 1.54 - IMC: 30,3
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en buen estado general.
 Piel: blanca racial, turgencia y elasticidad conservada. Anexos cutáneos sin particularidades.
 Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.
 Cabeza y cuello: normocéfala, escleras claras, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en buen estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. Impresiona Glándula tiroides aumentada en forma difusa.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII. Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.
 Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.
 Soma: motilidad pasiva conservada. Tono y trofismo conservados.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcida. Orientado en tiempo, espacio y persona. Hemiparesia Braquio – Crural derecha (3/5), Paresia Braquial izquierda (4/5), Sensibilidad táctil y protopatica conservada. Hiperreflexia, Clonus negativo, Cutáneo Plantar negativo, Pares Craneales conservados. Taxia y Praxia conservada, Romberg negativo, sin signos de meningismo, impresión signo de Lhermitte. Alteración en la marcha, impresiona marcha espástica.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Fecha 10/09/10 05/10/10 13/10/10
Hcto (%) 36.3 35.7 34.8
Hb (gr. /Dl.) 11.3 11 11
GR (mm3) 4.590.000 4.470.000 4.400.000
VCM (fL) 79 79.8 79.2
HCM (pg) 24.6 24 25
CHCM (g/dL) 31 30.7 31.7
RDW (%) 9 9.62 9-9
GB (mm3) 7.720 19000 12000
Formula(%)
(N/L/M/E/B ) 52/38/5/3/0 88/9.7/2/0/0 66/28.2/0/0
Plaquetas (mm3) 227.000 248000 207.000
Glicemia (mg/dL) 91 107 ( aislada) 83
Uremia (mg/dL) 31 39
Creatininemia (mg/dL) 0,91 0,91 0.96
Ionograma (mEq/L) 139 - 4 - 136 139/4.3/105
B. Total (mg/dL) 0,25
B. Directa (mg/dL) 0,10
B. Indirecta (mg/dL) 0,15
TGO (U/L) 25
TGP (U/L) 18
FAL (U/L) 165
Albúmina (g/dl) 4,1
Proteínas totales (g/dl) 6,5
CPK (U/L) 213
VES (mm) 9
TP (%) 100
KPTT (segundos) 29
Calcio (mg/dL) 4,8 9.4 7
Magnesio (mg/dL) 2.3 2.2
Colesterol total 195 mg/dl 164
TG (mg/dL) 291mg/dl 116
HDL 40 881
TSH 8.8 5.13 (0.2 a 4.2)
T4 Libre 0.95 8.11 (5.13 a 14.06)
LDH 343

Orina completa: color amarillo, aspecto límpido. Densidad 1010, pH 6. Leucocitos 1, celulas escasa.

Electrocardiograma: Electrocardiograma sinusal.


Punción Pleural:
Citoquimico: Incoloro, cristal de roca, Glucosa: 66 mg/dl, Proteínas: 0,35g/l,
Rcto Leucocitario: 3 mm3, sin bandas oligoclonales, cultivo negativo.
Pendiente indice de inmunoglobulinas.

TAC cerebro: Normal.

Ecocardiograma: Normal

Pendiente:
• Informe RMI de cerebro y medula espinal con gadilinio.
• Informe de proteinograma electroforetico.
• Informe de FAN, FR, VDRL.