ATENEO CLINICO Martes 16 de Noviembre de 2010

EDAD: 57 años. SEXO: masculino.
OCUPACIÓN: trabajador rural
FECHA DE INGRESO: 09/11/2010.

MC: Tumefacción bilateral de miembros inferiores.

EA: paciente de 57 años de edad, con antecedente de esofagitis en tratamiento con omeprazol desde hace 10 años, que consulta por cuadro clínico caracterizado por tumefacción bilateral de miembros inferiores de 1 mes de evolución, progresiva, ascendente, infrapatelar. Del mismo tiempo de evolución refiere astenia y pérdida de peso de unos 15 Kg. en el mismo período y 3 episodios de enterorragia asociado a dolor anal que se limita espontáneamente y sequedad cutánea con lesiones alopécicas en cuero cabelludo.
Cuando inicia el cuadro el paciente realiza consulta médica en su localidad de origen donde se le solicita estudio complementarios observándose una anemia microcítica hipocrómica de etiología no definida.
ANTECEDENTES DE EA: niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Gastrointestinal: diagnóstico de esofagitis (probablemente por reflujo asociado a esófago de Barret) hace 10 años realizado en la ciudad de La Plata. En dicha oportunidad se le realizaron como estúdios complementarios esofagometría y phmetría.
 Hematológicos: diagnóstico de anemia microcítica hipocrómica en octubre de 2010.
 Niega otro antecedente de jerarquía.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: fallecida a los 86 años, desconoce causa, con diagnóstico de DBT tipo 2.
 Padre: fallecido a los 81 años, desconoce causa y antecedentes patológicos
 Hermanos: 4 sanos
 Hijos: no tiene

HABITOS:
 Fisiológicos: Apetito diminuido de varios años de evolución. Nicturia (2 – 3 veces por la noche). Hábito catártico constipado. Resto conservados.
Tóxicos: Alcohol 1 vaso de vino con las comidas. Niega tabaco y droga.

EXAMEN FISICO:

SV: FC 80 lmp - FR 16 rpm - TA 130/80 mmHg - Tº 36ºC
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular estado general.
 Piel: sequedad cutánea generalizada, tinte ictérico generalizado. Lesiones costrosas de distribución asimétrica en cuero cabelludo con pequeñas áreas de alopecia de tipo cicatrizal. Lesión hiperqueratósica, descamativa, pruriginoso, de bordes netos algo sobreelevado, de unos 3 cm. x 3 cm., en dorso de pie izquierdo. Onicomicosis y micosis interdigital en ambos pies.
 Cabeza y cuello: normocéfalo, escleras subictéricas, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocóricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Ingurgitación yugular 2/3 con colapso inspiratorio, con reflujo hepatoyugular +. No se palpa tiroides ni adenopatías cervicales.
 Tórax: R1 – R2 hipofonéticos, soplo sistólico de mayor intensidad en foco aórtico, sin irradiación. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Edemas infrapatelar bilateral, duros, godet ++.
Buena mecánica ventilatoria y entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados
 Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro, con RHA +. Se palpa borde inferior hepático a 8 cm. por debajo del reborde costal, de consistencia aumentada, duro, no doloroso y no nodular y borde superior a 12 cm. del borde inferior. Bazo palpable a 3 – 4 cm. por debajo del reborde costal izquierdo.
 Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Tono y trofismo conservados. Fuerza disminuida a la presión palmar bilateral
 Neurológico: Glasgow 15/15. Sin foco neurológico ni meningismo. Reflejos conservados. Taxia, praxia y marcha conservada.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Fecha 19/10/2010 Lab.Internación
Hcto (%) 23 21,6
Hb (gr. /Dl.) 6,7 5,43
GR (mm3) 3.540.000 3.300.000
VCM (fL) 65,8 65,3
HCM (pg) 14,9 16,5
CHCM (g/dL) 22,7 25,5
RDW (%) 12
Ferremia 61
Transferrina 346
% Saturación de la Transferrina 17,6 %
Reticulocitos 1,34 %
Indice de Producción Reticulocitaria 0,28
GB (mm3) 2500 2420
Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 58/33/7/2/0 53/28/11/4/1
Plaquetas (mm3) 58.900
Glicemia (mg/dL) 92 125
Uremia (mg/dL) 39 39
Creatininemia (mg/dL) 1,04 0,77
Ionograma (mEq/L) 139/4/99 138/3,9/99
Bilirrubina total (mg/dL) 2,18 2,52
Bilirrubina directa (mg/dL) 1,5 2
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,6 0,52
TGO (U/L) 49 102
TGP (U/L) 40 93
FAL (U/L) 336 367
CPK (U/L) 65
GGT 106
TP (%) 100%
KPTT (segundos) 29 seg
Colesterol total (mg/dL) 234
HDL (mg/dl) 62
LDL (mg/dl) 155
TG (mg/dL) 84
Acido úrico 2,9
LDH (U/L) 361
VES 82

Orina completa: amarillo, límpido, densidad 1005, pH 6, leucocitos 0 a 1, hematíes 0 a 1, células 1 a 2.