Martes 19 de Octubre de 2010

EDAD: 45. SEXO: femenino.
MC: Paresia Braquio Crural Derecha.

EA: paciente de 45 años de edad, sin antecedentes clínicos de jerarquía, consulta por cuadro clínico de 45 días de evolución caracterizado por paresia en miembro inferior derecho progresiva ( 4/5 a 3/5) y ascendente, con dificultad para la marcha. Dicho cuadro evoluciona con paresia de miembro superior derecho de misma características y progresión de proximal a distal. Refiere de 7 días previo a la consulta dificultad en apertura bucal, sensación quemante en raquis irradiada de proximal a distal secundario a flexión del cuello y de 24 hs de evolución disglusia. Por tal motivo se decide internación para diagnostico y tratamiento.

ANTECEDENTES DE EA: niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Infancia: parotiditis Urliana.
 Quirúrgicos: amigdalectomía a los 12 años de edad. Cesáreas (3).
 Endócrino-metabólico: dislipemia.
 Niega otros antecedentes patológicos.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: viva, 86 años. Hipertiroidismo.
 Padre: vivo, 86 años. HTA, Cardiopatía Isquemica.
 Hermanos: 10, patología tiroidea.
 Hijos: 4, sanos.

HABITOS:
 Fisiológicos: Polidipsia
Nicturia
Catarsis conservada.
Apetito Conservado.
 Niega tabaco, alcohol y drogas.

FUM: Abril 2010

EXAMEN FISICO:
SV: FC 80 lmp - FR 24 rpm - TA 120/80 mmHg - Tº 36,3ºC - Sat: 95% AA
Peso: 72 Kg - Talla: 1.54 - IMC: 30,3
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en buen estado general.
 Piel: blanca racial, turgencia y elasticidad conservada. Anexos cutáneos sin particularidades.
 Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.
 Cabeza y cuello: normocéfala, escleras claras, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en buen estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. Impresiona Glándula tiroides aumentada en forma difusa.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII. Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.
 Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.
 Soma: motilidad pasiva conservada. Tono y trofismo conservados.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcida. Orientado en tiempo, espacio y persona. Hemiparesia Braquio – Crural derecha (3/5), Paresia Braquial izquierda (4/5), Sensibilidad táctil y protopatica conservada. Hiperreflexia, Clonus negativo, Cutáneo Plantar negativo, Pares Craneales conservados. Taxia y Praxia conservada, Romberg negativo, sin signos de meningismo, impresión signo de Lhermitte. Alteración en la marcha, impresiona marcha espástica.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Fecha 10/09/10 05/10/10 13/10/10
Hcto (%) 36.3 35.7 34.8
Hb (gr. /Dl.) 11.3 11 11
GR (mm3) 4.590.000 4.470.000 4.400.000
VCM (fL) 79 79.8 79.2
HCM (pg) 24.6 24 25
CHCM (g/dL) 31 30.7 31.7
RDW (%) 9 9.62 9-9
GB (mm3) 7.720 19000 12000
Formula(%)
(N/L/M/E/B ) 52/38/5/3/0 88/9.7/2/0/0 66/28.2/0/0
Plaquetas (mm3) 227.000 248000 207.000
Glicemia (mg/dL) 91 107 ( aislada) 83
Uremia (mg/dL) 31 39
Creatininemia (mg/dL) 0,91 0,91 0.96
Ionograma (mEq/L) 139 - 4 - 136 139/4.3/105
B. Total (mg/dL) 0,25
B. Directa (mg/dL) 0,10
B. Indirecta (mg/dL) 0,15
TGO (U/L) 25
TGP (U/L) 18
FAL (U/L) 165
Albúmina (g/dl) 4,1
Proteínas totales (g/dl) 6,5
CPK (U/L) 213
VES (mm) 9
TP (%) 100
KPTT (segundos) 29
Calcio (mg/dL) 4,8 9.4 7
Magnesio (mg/dL) 2.3 2.2
Colesterol total 195 mg/dl 164
TG (mg/dL) 291mg/dl 116
HDL 40 881
TSH 8.8 5.13 (0.2 a 4.2)
T4 Libre 0.95 8.11 (5.13 a 14.06)
LDH 343

Orina completa: color amarillo, aspecto límpido. Densidad 1010, pH 6. Leucocitos 1, celulas escasa.

Electrocardiograma: Electrocardiograma sinusal.


Punción Pleural:
Citoquimico: Incoloro, cristal de roca, Glucosa: 66 mg/dl, Proteínas: 0,35g/l,
Rcto Leucocitario: 3 mm3, sin bandas oligoclonales, cultivo negativo.
Pendiente indice de inmunoglobulinas.

TAC cerebro: Normal.

Ecocardiograma: Normal

Pendiente:
• Informe RMI de cerebro y medula espinal con gadilinio.
• Informe de proteinograma electroforetico.
• Informe de FAN, FR, VDRL.