ATENEO CLÍNICO Martes 2 de Noviembre de 2010

EDAD: 51 años. SEXO: femenino.
FECHA DE INGRESO: 25/10/10.

MC: estudio de anemia.

EA: paciente de 51 años de edad con diagnóstico de Mieloma Múltiple hace 5 años, presenta anemia en tratamiento con hierro vía oral y requerimiento de transfusiones de sangre. Se interna para estudio etiológico de anemia. Refiere, además, pérdida de peso de aproximadamente 15 kg. desde el diagnóstico de su enfermedad.

ANTECEDENTES DE EA:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Cardiovascular: HTA diagnosticada hace 5 meses en tratamiento farmacológico
 Obstétrico: Gesta 6, partos 6.
 Urológico: episodios de infecciones urinarias aislados, tratamiento ambulatorio.
 Hematológico: diagnóstico de Mieloma Múltiple en Octubre de 2005 (hace 5 años). Clínicamente presento astenia, sudoración nocturna y fiebre, con anemia y VES elevada. Proteinograma por electroforesis: banda monoclonal concentración 2 gramos/dL en zona gamma rápida. PMO: hallazgos compatibles con Mieloma múltiple. Realizó tratamiento con dexametasona y talidomida (3 ciclos) y radioterapia. Actualmente tratamiento con talidomida (100 mg por día).
Presenta anemia crónica, la cual requirió varias transfusiones y tratamiento con hierro vía oral, sin respuesta al mismo.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: fallecida a los 80 años, por IAM.
 Padre: fallecido a los 82 años, desconoce la causa.

HABITOS:
 Fisiológicos (alimentación, dipsia, catarsis y diuresis): conservados.
 Alcohol: 1 a 2 vasos de vino por día.
 Tabaco: 2 cigarrillos por día durante 23 años.

EXAMEN FISICO:
SV: FC 80 lmp - FR 17 rpm - TA 130/70 mmHg - Tº 37,6 ºC - Sat: 96% AA
Peso: 51,300 kg
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, autoválido. Regular estado general, impresiona levemente enfermo.
 Piel: trigueña racial con palidez generalizada.
 Linfoganglionar: adenopatías inguinal izquierda de 1,5 centímetros de diámetro.
 Cabeza y cuello: escleras claras, conjuntivas hipocoloreadas. Piezas dentarias en regular estado. Ingurgitación yugular 1/3 sin reflujo.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, soplo sistólico 4/6. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Tórax simétrico, buena mecánica ventilatoria. Regular entrada de aire con leve hipoventilación en campo medio y base derecha. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados.
 Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.
 Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza, tono y trofismo conservados.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido. Orientado en tiempo, espacio y persona. Sin foco neurológico ni meningismo.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 25/10/10
Hcto (%) 17,6
Hb (gr. /Dl.) 5,17
GR (mm3) 2.030.000
Reticulocitos % - IPR 2,66% - 0,47
VCM (fL) 86,6
HCM (pg) 25,4
CHCM (g/dL) 29,4
RDW (%) 12,6
GB (mm3) 5.260
Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 65/24/8/2/1
Plaquetas (mm3) 369.000
Glicemia (mg/dL) 170
Uremia (mg/dL) 31
Creatininemia (mg/dL) 0,75
Ionograma (mEq/L) 138-3,5-104
Bilirrubina total-directa-indirecta (mg/dL) 0,85-0,38-0,47
TGO (U/L) 10
TGP (U/L) 17
FAL (U/L) 623
Calcemia (mg/dl) 8,9
VES (mm) 152
TP (%) 85
KPTT (segundos) 43
LDH (U/L) 264
Ferremia (microgr/dL) 56
TIBC ( microgr/dL) - % saturación 160 - 35%

Orina completa: color amarillo, ligeramente turbio. Densidad 1030, pH 5. Leucocitos 5 a 10 por campo, hematíes 2 a 3 por campo, células regular cantidad, mucus regular cantidad. Cilindros granulosos escasos, 1 cada 8 a 10 campos. Proteinas + (10,3 gramos/litro).

Ecografía de abdomen: normal.