HC Nº: 4.831.035 EDAD: 77 años SEXO: Masculino MC: Fiebre
EA: paciente de 77 años de edad, ex tabaquista de jerarquía ( Pack Year: 60), HTA con diagnóstico en año 2001 adherente al tratamiento, antecedente de litiasis Vesicular y antecedente de hiperplasia prostática benigna con tratamiento quirúrgico ( Prostactectomía) en año 2001.
Ingresa el día 24/06/2011 consultando por cuadro de 72hs de evolución caracterizado por fiebre constatada de 39ºc escalofríos que cede con AINES, dolor abdominal difuso y continuo. Por tal motivo consultó a médico de cabecera quien interpreta cuadro clínico como probable etiología infectológica renal solicitando urocultivo e iniciando tratamiento con Ciprofloxacina.
De 24hs previo al ingreso hospitalario refiere 3 episodios de diarrea sin signos de invasividad y coluria. Como dato relevante el paciente ingresa con resultado de Urocultivo: E.coli sensible.
ANTECEDENTES DE EA: Antecedentes de infección urinaria en año 2001..
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• HTA en tratamiento con Losartan 50 mg/día, Atenolol 50 mg/día desde hace 9 años.
• Hernia Hiatal y Litiasis Vesicular.
• Nefrourológico (2001):
• 15/11/2001: enterococo sp. en urocultivo.
• 14/01/2002: disuria, polaquiuria y tenesmo de 8 meses de evolución, con Dx de Litiasis Vesical y de Hiperplasia Prostática, ingresa por cirugía programada.
Sedimento alterado con cultivo + Enterococco sp.
Prostatectomía y extracción de litiasis intravesical de 30 mm.
Anatomía Patológica: Hiperplasia nodular fibro-adenomatosa, nódulos estromales y focos
de prostatitis crónica., sin atipía.
Antígeno Prostático: 5 ng/dl
• Hábitos: conservados, niega tóxicos.
• Padre fallecido cardiopatía isquémica a los 73 años edad.
EXAMEN FISICO: Datos Positivos
Signos Vitales:
FC:70 FR:28 TA:90/60 Tº:36.1 Sat:96%aa Kg: 93 T: 1.76 IMC: 30
Paciente lúcido, vigil y reactivo. Regular estado general.
En piel y faneras impresiona sequedad cutáneo mucosa e ictericia.
El examen físico respiratorio con buena mecánica ventilatorio pero Hipoventilación generalizada. Los ruidos cardiacos hipofonéticos con silencios libres.
En abdomen, RHA +, indoloro y puño percusión bilateral negativa.
El examen físico neurológico sin particularidades.
Evolución en internación
Dado sus antecedentes urológicos y por las características en el sedimento urinario, con cultivo (+) para E. Coli, se interpreta cuadro clínico como ITU. Continúa con tratamiento instalado previo ingreso hospitalario (Ciprofloxacina) pero con mala evolución, con registros febriles diarios, ictericia y diarrea sin signos de invasividad.
Por tal motivo se realizan sucesivas ecografías abdominales y TAC abdomen llegando a la conclusión de presencia de litiasis Vesicular con vía biliar normal y múltiples imágenes hepáticas a determinar etiología: probable absceso hepático. Nuevamente se rota esquema ATB: Ampicilina – Sulbactam 3g cada 6hs. Evoluciona con dolor en hipocondrio derecho post prandial y actualmente de 48hs evolución afebril y sin ictercia.
Con respecto a cuadro diarreico se descarto inicialmente etiología infecciosa.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN INTERNACION
24/06/11
Ingreso 25/06/11
27/06/11
28/06/11
06/07/11
Hcto (%) 35.2% 29.3% 25% 22.9%
Hb (gr. /Dl.) 11.8 10 8.56 7.53
GB (mm3) 5700 10.800 9.170 10900 6380
Formula(%) 86/12/1/0/0 89/5/5/0/0 79/12/7/0/
Plaquetas (mm3) 160000 144.000 148.000 332.000
Glicemia (mg/dL) 123 90 92
Uremia (mg/dL) 113 131 88 24
Creatininemia (mg/dL) 3.13 3.54 1.84 0.91
Ionograma (mEq/L) 136/4.3/97 140/5.1/107 136/3.7/105
B. Total (mg/dL) 6.33 2.81 3.77 4.85 2.66
B. Directa (mg/dL) 4.22 1.07 3.04 3.99 2.41
B. Indirecta (mg/dL) 2.11 1.74 0.72 0.85 0.25
TGO (U/L) 123 284 53 33 31
TGP (U/L) 97 217 91 68 16
FAL 458 304 606 752 687
Albúmina (g/dl) 3.3
Proteínas totales (g/dl) 5.8
VES (mm) 80 mm 122 mm
TP (%) 80% 84%
Amilasa 25
Orina completa ( al ingreso): campo cubierto de leucocitos y piocitos, cilindros gránulos
2-3/campo.
Urocultivo: muestra obtenida intratratamiento informado como sin desarrollo bacteriano.
Hemocultivos: obtenidos intratratamiento, informados como negativos.
Coprocultivo: negativo.
Toxinas Clostridium Dificcile A y B: negativas.
Ecografía Abdominal:
24/06/2011: Litiasis Vesicular.
25/06/2011: Vesícula litiásica, paredes de 3 mm. Colédoco 85 a 90 m. Páncreas sp.
28/06/2011: Vesícula litiásica, paredes de 7 mm.
30/06/2011: Hígado heterogéneo a expensas de múltiples imágenes hipoecoicas en LHD.
Vía biliar normal.
TAC De Abdomen sin contraste (30/06/2011): Vesícula calcificada, con paredes engrosadas. Múltiples imágenes hipodensas hepáticas.
PAAF Hígado guiada por Eco: se obtuvieron 12 extendidos con material hemático acelular.
Cultivo pendiente resultado.
lunes, 18 de julio de 2011
domingo, 3 de julio de 2011
ATENEO CLÍNICO Martes 5 de Julio de 2011
PACIENTE: D, J HC Nº: 17.714.930
EDAD: 45 años. SEXO: masculino
FECHA DE INGRESO: 10/06/2011 Domicilio: Unidad Penitenciaria
MC: cefalea – cifras tensionales elevadas.
Internación: es un paciente de 45 años de edad, institucionalizado en unidad penitenciaria desde diciembre de 2010, tabaquista de jerarquía con un pack year de 97, y antecedentes familiares de hipertensión arterial, que ingresa por primera vez a nuestro hospital 27 de mayor de 2011 al presentar registros hipertensivos de 2 meses de evolución, que no respondieron a tratamiento habitual con 4 drogas a dosis alta (enalapril 20 mg/día – carvedilol 12,5 mg/día – amolodipina 10 mg/día – hidroclorotiazida a 25 mg/día). El paciente refiere que hacía 2 meses había presetnado cuadro de cefalea holocraneana de tipo pulsátil e ingurgitación conjuntival sin otro síntoma acompañante, cuadro que presentaron otros reclusos. En contexto de evaluación por médico clínico se constata registros de HTA y comienza tratamiento sin respuesta al mismo, decidiendose su derivación para estudio.
Durante la primer internación el paciente presentó registro tensionales superiores a 170/100 mmHg, asintomático, sin hallazgos significativos al examen físico. Como estudio de hipertensión arterial se solicitó Rx tórax en donde no se evidenciaba alteraciones de la silueta cardíaca ni campo pulmonares, ECG en donde se evidenció bradicardia sinusal y signos de sobrecarga ventricular izquierda. También se le solicitó el siguiente laboratorio:
Hcto (%) 44 Ionograma (mEq/L) 139/3,7/99
Hb (gr. /Dl.) 15,1 Clearence de Creatinina 54 ml/min
GB (mm3) 9.550 Proteinuria 0,61 g/24 hs
Fórmula 73/18/6/1/0 Ionograma urinario 232/56/124
Plaquetas (mm3) 148.000 TGO/TGP 12 – 12
Uremia (mg/dL) 51 FAL 287
Creatininemia (mg/dL) 1,07 Bilirrubina total 0,44
La orina instantánea al ingreso mostró un color amarillo claro, turbia con un ph 7 y densidad 1020, leucocitos 30 por campo, hematíes 20 por campo y células 3 por campo. El ionograma urinario mostró un sodio de 234 meq/l, potasio 34 meq/l y cloro 162 meq/l.
La ecografía renal mostró riñones de tamaño conservado con relación cortico-medular normal.
En dicha internación intercurre con cuadro febril y síntomas urinarios irritativos (polaquiuria, tenesmo, ardor miccional), leucocitosis con neutrofilia, por lo que se le solicita urocultivo y hemocultivos, con resultado positivo para E.Coli iniciándose tratamiento con ciprofloxacina por 10 días, al interpretarse el cuadro como ITU complicada por ser varón con buena respuesta al mismo.
Evoluciona favorablemente del cuadro infectológico y con descensos paulatinos de las cifras tensionales al agregar una quinta droga antihipertensiva, por lo que se otorga alta hospitalaria en tratamiento con enalapril 20 mg/día – losartán 100 mg/día – amlodipina 10 mg/día – carvedilol 12,5 mg/día y hidroclorotiazida 25 mg/día, interpretandose el cuadro como HTA primaria, de larga evolución, con poca adherencia la tratamiento, con daño de órgano blanco (IRC grado II).
Queda pendiente realización de fondo de ojo y ecocardiograma.
Re-ingresa 1 semana posterior al alta al continuar con registros hipertensivos elevados a pesar de tratamiento con 5 drogas hipertensivas a dosis máximas, con episodios de cefalea occipital, de tipo continua, de intensidad 6/10, que no cede con analgésicos comunes, de tipo pulsátil, sin otro síntoma acompañante.
En ésta internación el paciente refiere una pérdida de peso de unos 20 kg en los últimos 9 meses en contexto de escasa ingesta alimentaria.
En el penal el paciente se encuentra realizando dieta hiposódica supervisada y niega todo tipo de trasgresión alimentaria como también niega la ingesta de cualquier otra medicación que no sea la indicada durante la internación y niega consumo de drogas.
Al examen físico al ingreso el paciente se encontraba hemodinamicamente estable, hipertenso (180/100 mmHg) con los mismo resultados al medirla en los 4 miembros, FC 60’ y afebril.
Tiene un peso de 65,5 kg, un talla de 1,65 mts con un IMC de 24,05 y un perímetro abdominal de 86,5 cm.
En piel presenta múltiple tatuajes sin lesiones primarias o secundarias. Las escleras eran blancas y las conjuntivas rosadas, sin alteraciones en la boca u orofaringe.
El cuello es cilíndrico y simétrico, sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular, sin soplo carotídeo, y no se encontró adenomegalias ni se palpó tiroides.
Presentó buena mecánica ventilatoria sin ruidos agregados y R1 – R2 en 4 focos sin soplos audibles. El choque de punta fue de características normales en 5to espacio intercostal izquierdo sobre línea medioclavicular.
El examen de abdomen, pelvis y genitales externos no reveló alteraciones. Puño percusión renal izquierda positiva.
No se evidenciaron alteraciones en el sistema osteomioarticular ni al examen físico neurológico.
ANTECEDENTES PERSONALES:
El paciente refiere como únicos antecedente haber presentado hepatitis A en la infancia y tabaquismo de jerarquía que abandona hace 1 año aproximadamente, con un pack year de 97. En el mes de agosto de 2010 se realiza control médico de rutina en donde no se le detectaron cifras tensionales elevadas ni otros hallazgos al examen físico ni por métodos complementarios (según relato del paciente).
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre fallecida desconociendo el motivo. El padre falleció, desconoce la causa, con diagnóstico de depresión, era hipertenso diagnósticado a los 40 años. Tiene el antecedente de abuela paterna hipertensa con 2 episodios de ACV que lo llevaron al deceso. Tiene además una hermana viva, con diagnóstico de hipertensión arterial a los 30 años, en tratamiento con enalapril, amlodipina, carvedilol y hidroclorotiazida, con antecedente de ACV isquémico.
Durante su internación se solicitaron diferentes estudios:
Hcto (%) 42,7 Clearence de Creatinina 62 ml/min
Hb (gr. /Dl.) 14,1 Proteinuria (g/24 hs) 0,05
GR (mm3) 4.770.000 Ionograma urinario 160/24/105
VCM (fL) 89,5 TGO (U/L) 13
HCM (pg) 29,5 TGP (U/L) 8
CHCM (g/dL) 33 FAL (U/L) 261
RDW (%) 11,6 Bilirrubina total (mg/dl) 0,24
GB (mm3) 10.900 Albúmina (g/dl) 4
Fórmula 70/21/6/1/0 TP (%) 86
Plaquetas (mm3) 260.000 KPTT (segundos) 33
Glicemia (mg/dL) 74 CPK (U/L) 61
Uremia (mg/dL) 48 Colesterol total (mg/dl) 145
Creatininemia (mg/dL) 1,11 Triglicéridos (mg/dl) 64
Ionograma (mEq/L) 142/4,4/97 LDL (mg/dl) 93
Calcemia (mg/dl) 9,7 HDL (mg/dl) 39
ORINA COMPLETA: color amarillo, aspecto turbio, densidad 1020, leucocitos de
50 a 60 por campo, hematíes 25 a 30 por campo, células de 0 a 1 por campo.
UROCULTIVO: positivo para E.Coli sensible.
RX TÓRAX: índice cardiotorácico conservado, campos pulmonares sin alteraciones.
ECG: bradicardia sinusal, FC 54’, PR 0,16’’, QRS 0,08’’, AQRS +60º, ST nivelado, índice de Sokolow de 44 mm.
ECOCARDIOGRAMA: AI normal, VI de dimensiones normales con hipertrofia concéntrica, motilidad conservada al igual que la función sistólica. Patrón de llenado mitral normal, insuficiencia mitral y tricúspide leve, sin cortocircuitos intracavitarios.
Pendientes: Ecodopper de Arterias Renales – AngioTAC – TSH/T4 – Actividad de Renina Plasmática – Aldosterona – Acido Vainillin Mandélico y Catecolaminas en orina.
EDAD: 45 años. SEXO: masculino
FECHA DE INGRESO: 10/06/2011 Domicilio: Unidad Penitenciaria
MC: cefalea – cifras tensionales elevadas.
Internación: es un paciente de 45 años de edad, institucionalizado en unidad penitenciaria desde diciembre de 2010, tabaquista de jerarquía con un pack year de 97, y antecedentes familiares de hipertensión arterial, que ingresa por primera vez a nuestro hospital 27 de mayor de 2011 al presentar registros hipertensivos de 2 meses de evolución, que no respondieron a tratamiento habitual con 4 drogas a dosis alta (enalapril 20 mg/día – carvedilol 12,5 mg/día – amolodipina 10 mg/día – hidroclorotiazida a 25 mg/día). El paciente refiere que hacía 2 meses había presetnado cuadro de cefalea holocraneana de tipo pulsátil e ingurgitación conjuntival sin otro síntoma acompañante, cuadro que presentaron otros reclusos. En contexto de evaluación por médico clínico se constata registros de HTA y comienza tratamiento sin respuesta al mismo, decidiendose su derivación para estudio.
Durante la primer internación el paciente presentó registro tensionales superiores a 170/100 mmHg, asintomático, sin hallazgos significativos al examen físico. Como estudio de hipertensión arterial se solicitó Rx tórax en donde no se evidenciaba alteraciones de la silueta cardíaca ni campo pulmonares, ECG en donde se evidenció bradicardia sinusal y signos de sobrecarga ventricular izquierda. También se le solicitó el siguiente laboratorio:
Hcto (%) 44 Ionograma (mEq/L) 139/3,7/99
Hb (gr. /Dl.) 15,1 Clearence de Creatinina 54 ml/min
GB (mm3) 9.550 Proteinuria 0,61 g/24 hs
Fórmula 73/18/6/1/0 Ionograma urinario 232/56/124
Plaquetas (mm3) 148.000 TGO/TGP 12 – 12
Uremia (mg/dL) 51 FAL 287
Creatininemia (mg/dL) 1,07 Bilirrubina total 0,44
La orina instantánea al ingreso mostró un color amarillo claro, turbia con un ph 7 y densidad 1020, leucocitos 30 por campo, hematíes 20 por campo y células 3 por campo. El ionograma urinario mostró un sodio de 234 meq/l, potasio 34 meq/l y cloro 162 meq/l.
La ecografía renal mostró riñones de tamaño conservado con relación cortico-medular normal.
En dicha internación intercurre con cuadro febril y síntomas urinarios irritativos (polaquiuria, tenesmo, ardor miccional), leucocitosis con neutrofilia, por lo que se le solicita urocultivo y hemocultivos, con resultado positivo para E.Coli iniciándose tratamiento con ciprofloxacina por 10 días, al interpretarse el cuadro como ITU complicada por ser varón con buena respuesta al mismo.
Evoluciona favorablemente del cuadro infectológico y con descensos paulatinos de las cifras tensionales al agregar una quinta droga antihipertensiva, por lo que se otorga alta hospitalaria en tratamiento con enalapril 20 mg/día – losartán 100 mg/día – amlodipina 10 mg/día – carvedilol 12,5 mg/día y hidroclorotiazida 25 mg/día, interpretandose el cuadro como HTA primaria, de larga evolución, con poca adherencia la tratamiento, con daño de órgano blanco (IRC grado II).
Queda pendiente realización de fondo de ojo y ecocardiograma.
Re-ingresa 1 semana posterior al alta al continuar con registros hipertensivos elevados a pesar de tratamiento con 5 drogas hipertensivas a dosis máximas, con episodios de cefalea occipital, de tipo continua, de intensidad 6/10, que no cede con analgésicos comunes, de tipo pulsátil, sin otro síntoma acompañante.
En ésta internación el paciente refiere una pérdida de peso de unos 20 kg en los últimos 9 meses en contexto de escasa ingesta alimentaria.
En el penal el paciente se encuentra realizando dieta hiposódica supervisada y niega todo tipo de trasgresión alimentaria como también niega la ingesta de cualquier otra medicación que no sea la indicada durante la internación y niega consumo de drogas.
Al examen físico al ingreso el paciente se encontraba hemodinamicamente estable, hipertenso (180/100 mmHg) con los mismo resultados al medirla en los 4 miembros, FC 60’ y afebril.
Tiene un peso de 65,5 kg, un talla de 1,65 mts con un IMC de 24,05 y un perímetro abdominal de 86,5 cm.
En piel presenta múltiple tatuajes sin lesiones primarias o secundarias. Las escleras eran blancas y las conjuntivas rosadas, sin alteraciones en la boca u orofaringe.
El cuello es cilíndrico y simétrico, sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular, sin soplo carotídeo, y no se encontró adenomegalias ni se palpó tiroides.
Presentó buena mecánica ventilatoria sin ruidos agregados y R1 – R2 en 4 focos sin soplos audibles. El choque de punta fue de características normales en 5to espacio intercostal izquierdo sobre línea medioclavicular.
El examen de abdomen, pelvis y genitales externos no reveló alteraciones. Puño percusión renal izquierda positiva.
No se evidenciaron alteraciones en el sistema osteomioarticular ni al examen físico neurológico.
ANTECEDENTES PERSONALES:
El paciente refiere como únicos antecedente haber presentado hepatitis A en la infancia y tabaquismo de jerarquía que abandona hace 1 año aproximadamente, con un pack year de 97. En el mes de agosto de 2010 se realiza control médico de rutina en donde no se le detectaron cifras tensionales elevadas ni otros hallazgos al examen físico ni por métodos complementarios (según relato del paciente).
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre fallecida desconociendo el motivo. El padre falleció, desconoce la causa, con diagnóstico de depresión, era hipertenso diagnósticado a los 40 años. Tiene el antecedente de abuela paterna hipertensa con 2 episodios de ACV que lo llevaron al deceso. Tiene además una hermana viva, con diagnóstico de hipertensión arterial a los 30 años, en tratamiento con enalapril, amlodipina, carvedilol y hidroclorotiazida, con antecedente de ACV isquémico.
Durante su internación se solicitaron diferentes estudios:
Hcto (%) 42,7 Clearence de Creatinina 62 ml/min
Hb (gr. /Dl.) 14,1 Proteinuria (g/24 hs) 0,05
GR (mm3) 4.770.000 Ionograma urinario 160/24/105
VCM (fL) 89,5 TGO (U/L) 13
HCM (pg) 29,5 TGP (U/L) 8
CHCM (g/dL) 33 FAL (U/L) 261
RDW (%) 11,6 Bilirrubina total (mg/dl) 0,24
GB (mm3) 10.900 Albúmina (g/dl) 4
Fórmula 70/21/6/1/0 TP (%) 86
Plaquetas (mm3) 260.000 KPTT (segundos) 33
Glicemia (mg/dL) 74 CPK (U/L) 61
Uremia (mg/dL) 48 Colesterol total (mg/dl) 145
Creatininemia (mg/dL) 1,11 Triglicéridos (mg/dl) 64
Ionograma (mEq/L) 142/4,4/97 LDL (mg/dl) 93
Calcemia (mg/dl) 9,7 HDL (mg/dl) 39
ORINA COMPLETA: color amarillo, aspecto turbio, densidad 1020, leucocitos de
50 a 60 por campo, hematíes 25 a 30 por campo, células de 0 a 1 por campo.
UROCULTIVO: positivo para E.Coli sensible.
RX TÓRAX: índice cardiotorácico conservado, campos pulmonares sin alteraciones.
ECG: bradicardia sinusal, FC 54’, PR 0,16’’, QRS 0,08’’, AQRS +60º, ST nivelado, índice de Sokolow de 44 mm.
ECOCARDIOGRAMA: AI normal, VI de dimensiones normales con hipertrofia concéntrica, motilidad conservada al igual que la función sistólica. Patrón de llenado mitral normal, insuficiencia mitral y tricúspide leve, sin cortocircuitos intracavitarios.
Pendientes: Ecodopper de Arterias Renales – AngioTAC – TSH/T4 – Actividad de Renina Plasmática – Aldosterona – Acido Vainillin Mandélico y Catecolaminas en orina.
ATENEO CLÍNICO Martes 28 de Junio de 2011
PACIENTE: L,I. HC Nº: 24.219.821.
EDAD: 36 años. SEXO: femenino.
PROFESIÓN: fotógrafa. LOCALIDAD: Junín.
FECHA DE INGRESO: 15/06/2011.
MC: dolor articular generalizado, odinofagia y fiebre.
EA: Se trata de una paciente de 36 años de edad, con diagnóstico de artritis reumatoidea en el año 2006 en tratamiento actual con biológicos y DARMES y tabaquista con un pack year de 2. La paciente comienza el día 23/05/2011 con odinofagia y fiebre constatada con termómetro, a predominio nocturno, asociado a sudoración, sin tos ni otra sintomatología acompañante. A los 7 días de iniciado el cuadro y ante la persistencia de los síntomas y la escasa respuesta a antipirético comunes decide la consulta con médico de cabecera, indicándose, al interpretar el cuadro como faringoamigdalitis pultácea, tratamiento antibiótico con amoxicilina 500 mg/8 hs que cumple por un total de 7 días. La paciente permaneció febril a pesar del tratamiento, con registros diarios, predominantemente nocturnos, de 38 a 39 ºC, sin mejoría de la odinofagia agregando al cuadro rash cutáneo, eritematoso y muy pruriginoso en tronco y miembros inferiores, intermitente y coincidente con los registros febriles, además refiere agravamiento de la rigidez y dolor articular y astenia marcada que dificulta las actividades laborales.
En una segunda consulta con médico de cabecera, se decide solicitar laboratorio de rutina, donde se destaca la presencia de marcada leucocitosis (32.000) con neutrofilia (86%) con un 8% de neutrófilos en cayado y anemia normocítica normocrómica, y ante la sospecha de cuadro infeccioso en paciente en tratamiento con fármacos anti TNF se decide su internación.
Al ingreso la paciente se encontró febril (38ºC), taquicárdica, eupneica y normotensa. Impresionaba moderadamente enferma. El examen de la piel presentaba sequedad cutánea con lesiones eritematosas, pruriginosas de bordes definidos, generalizadas a predominio de miembros inferiores y tronco, respetando cara y dorso. Se palpaban microadenopatías en cadena cervical y adenopatías de 2x2 submaxilar en forma bilateral, levemente dolorosa y adenopatía de 1x1 dolorosa en región occipital. Las conjuntivas eran rosadas y las escleras anictéricas. El examen oral reveló una orofaringe congestiva sin presencia de exudados, adecuada humedad y con piezas dentarias todas presentes y en buen estado general.
El cuello era cilíndrico, sin asimetrías, sin ingurgitación yugular y no se palpaba tiroides.
El tórax era simétrico, con buena mecánica ventilatoria. Las vibraciones vocales estaban presentes y conservadas al igual que la excursión y expansión de base y vértices. A la auscultación presentaba buena entrada bilateral de aire y sin ruidos agregadosy era sonoro a la percusión. El examen mamario no reveló alteraciones.
La auscultación del precordio reveló R1 y R2 presentes en 4 focos sin soplos. Los pulsos periféricos se encontraron presentes y simétricos.
El abdomen era plano, blando, con RHA +, depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda, sin peritonismo. Puño percusión bilateral al igual que los puntos ureterales eran negativos. No se evidenciaron lesiones en genitales externos.
El trofismo y el tono muscular estaban conservados, con movimiento activos y pasivos limitados por dolor articular generalizado. Se observó dolor a la palpación articular en manos, muñeca, codos y hombros como también en rodillas y tobillos. Tumefacción en rodillas, tobillos y antepié izquierdo. Tumefacción en muñeca izquierda y derecha y carpos en forma bilateral. Deformidad en el eje articular del 5 dedos de ambas manos con nódulos en articulaciones interfalángicas distales.
El examen neurológico fue normal, no se pudieron realizar reflejos osteotendinosos por sensibilidad articular.
Historia Personal
Hasta el año 2001 la paciente solo presentaba como antecedente patológico la realización de cirugía mamaria por nódulo benigno. En dicho año la paciente comienza con dolores articulares localizados principalmente en ambas manos (muñecas y carpo) y ambos tobillos. En dicha oportunida la paciente realiza consulta médica y se le indica reposo de actividad física competitiva (la paciente realizaba hasta ese entonces atletismo) y AINES. El episodio se autolimita luego de 2 meses de sintomatología.
En el año 2003 vuelve a presentar dolores articulares difusos que la llevan a la consulta a nuestro hospital. El único registro de historia blanca es la realización de laboratorio en donde se evidenciaba anemia normocítica normocrómica, discreta microhematuria y un FAN 1/80 patrón moteado fino, se indica tratamiento sintomático referido por la paciente.
Comienza en el mes de Julio del año 2005 con la aparición de dolor intenso y súbito en ambas rodillas con importante tumefacción y aumento de temperatura que le impidieron la deambulación por lo que requirió internación en institución privada de Junín. Posterior al alta la paciente agregó dolor articular en ambas manos y muñecas, codos y tobillos en forma bilateral con tumefacción y rigidez matutina de más de 2hs de duración. Fue evaluada por consultorio externo durante el año 2006 llegandose al diagnóstico de artritis reumatoidea (con FR negativo). Inicia tratamiento con corticoides vía oral con escasa respuesta al mismo. En el año 2006 la paciente presentó episodio de disnea súbita en contexto de reactivación de dolor articular y tumefacción que no fue estudiada. Meses más tarde presento episodios de alopesía areata y lesiones ulcerosas en boca y rash malar pruriginoso que se autolimita.
Por dicho motivo se solicita la derivación a médico reumatólogo y comienza tratamiento con hidroxicloroquina 400 mg/día. Luego de diversos estudios que la paciente desconoce resultado se decide en 2007 comenzar terapia biológica con infliximab que posteriormente en el año 2008 se rota a adalimumab + metrotexate 10 mg semanales, deltisona 5 mg día y AINES con buena respuesta.
En el año 2010 presentó un episodio de rash cutaneo de similares características al actual, sin fiebre que se interpreta como secundario a reacción alérgica y se trata con loratadina.
Hasta la internación actual la paciente no presentó sintomatológia alguna.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: viva, con diagnóstico de osteoporosis en tratamiento con calcio y vitamina D
Padre: vivo, sano
Hermano: vivo, sano.
Hijos: 1 con diagnóstico de anemia por esferocitosis a quien se le realizó esplenectomía terapéutica con buena respuesta.
Laboratorio:
Hcto (%) 34,8% Glicemia (mg/dL) 69
Hb (gr. /Dl.) 12 Uremia (mg/dL) 24
VCM (fL) 84,4 Creatininemia (mg/dL) 0,63
HCM (pg) 30,7 Clearence de Creatinina 83 ml/min
CHCM (g/dL) 34,4 Proteinuria Menor a 0,05 gr
RDW (%) 10,6 Ionograma (mEq/L) 140/4,6/100
Reticulocitos (%) 1 Bilirrubina total (mg/dL) 0,13
IPR 0,4 TGO (U/L) 25
Ferremia (ug/dl) 37 TGP (U/L) 14
Transferrina (ug/dl) 194 FAL (U/L) 266
% saturación de transf. 19% LDH (U/L) 500
Ferritina 1250 TP (%) 90%
GB (mm3) 21.300 KPTT (segundos) 40
Fórmula 88/7/1/2/0 VES 85
Plaquetas (mm3) 381.000 PCR 154
Orina Completa: amarillo, ligeramente turbia, densidad 1010, pH 8, leucocitos 2-3 por campo, hematíes 6a 8 por campo, células 4-6 por campo, hemoglobina +.
Hemocultivos con resina y Hemocultivos libre de tratamiento ATB y Urocultivo: negativos a la fecha.
ECG: ritmo sinusal, FC 85’, PR 0,14 seg, QRS 0,09 seg, AQRS +60º, ST nivelado, onda T sin particularidad – Trazado normal.
Rx Tórax: sin alteraciones óseas, campos pulmonares limpios, indice cardiotorácico conservado.
Pendientes: Rx manos y pies – Espirometría – Ecografía abdominal – Laboratorio Inmunológico.
EDAD: 36 años. SEXO: femenino.
PROFESIÓN: fotógrafa. LOCALIDAD: Junín.
FECHA DE INGRESO: 15/06/2011.
MC: dolor articular generalizado, odinofagia y fiebre.
EA: Se trata de una paciente de 36 años de edad, con diagnóstico de artritis reumatoidea en el año 2006 en tratamiento actual con biológicos y DARMES y tabaquista con un pack year de 2. La paciente comienza el día 23/05/2011 con odinofagia y fiebre constatada con termómetro, a predominio nocturno, asociado a sudoración, sin tos ni otra sintomatología acompañante. A los 7 días de iniciado el cuadro y ante la persistencia de los síntomas y la escasa respuesta a antipirético comunes decide la consulta con médico de cabecera, indicándose, al interpretar el cuadro como faringoamigdalitis pultácea, tratamiento antibiótico con amoxicilina 500 mg/8 hs que cumple por un total de 7 días. La paciente permaneció febril a pesar del tratamiento, con registros diarios, predominantemente nocturnos, de 38 a 39 ºC, sin mejoría de la odinofagia agregando al cuadro rash cutáneo, eritematoso y muy pruriginoso en tronco y miembros inferiores, intermitente y coincidente con los registros febriles, además refiere agravamiento de la rigidez y dolor articular y astenia marcada que dificulta las actividades laborales.
En una segunda consulta con médico de cabecera, se decide solicitar laboratorio de rutina, donde se destaca la presencia de marcada leucocitosis (32.000) con neutrofilia (86%) con un 8% de neutrófilos en cayado y anemia normocítica normocrómica, y ante la sospecha de cuadro infeccioso en paciente en tratamiento con fármacos anti TNF se decide su internación.
Al ingreso la paciente se encontró febril (38ºC), taquicárdica, eupneica y normotensa. Impresionaba moderadamente enferma. El examen de la piel presentaba sequedad cutánea con lesiones eritematosas, pruriginosas de bordes definidos, generalizadas a predominio de miembros inferiores y tronco, respetando cara y dorso. Se palpaban microadenopatías en cadena cervical y adenopatías de 2x2 submaxilar en forma bilateral, levemente dolorosa y adenopatía de 1x1 dolorosa en región occipital. Las conjuntivas eran rosadas y las escleras anictéricas. El examen oral reveló una orofaringe congestiva sin presencia de exudados, adecuada humedad y con piezas dentarias todas presentes y en buen estado general.
El cuello era cilíndrico, sin asimetrías, sin ingurgitación yugular y no se palpaba tiroides.
El tórax era simétrico, con buena mecánica ventilatoria. Las vibraciones vocales estaban presentes y conservadas al igual que la excursión y expansión de base y vértices. A la auscultación presentaba buena entrada bilateral de aire y sin ruidos agregadosy era sonoro a la percusión. El examen mamario no reveló alteraciones.
La auscultación del precordio reveló R1 y R2 presentes en 4 focos sin soplos. Los pulsos periféricos se encontraron presentes y simétricos.
El abdomen era plano, blando, con RHA +, depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda, sin peritonismo. Puño percusión bilateral al igual que los puntos ureterales eran negativos. No se evidenciaron lesiones en genitales externos.
El trofismo y el tono muscular estaban conservados, con movimiento activos y pasivos limitados por dolor articular generalizado. Se observó dolor a la palpación articular en manos, muñeca, codos y hombros como también en rodillas y tobillos. Tumefacción en rodillas, tobillos y antepié izquierdo. Tumefacción en muñeca izquierda y derecha y carpos en forma bilateral. Deformidad en el eje articular del 5 dedos de ambas manos con nódulos en articulaciones interfalángicas distales.
El examen neurológico fue normal, no se pudieron realizar reflejos osteotendinosos por sensibilidad articular.
Historia Personal
Hasta el año 2001 la paciente solo presentaba como antecedente patológico la realización de cirugía mamaria por nódulo benigno. En dicho año la paciente comienza con dolores articulares localizados principalmente en ambas manos (muñecas y carpo) y ambos tobillos. En dicha oportunida la paciente realiza consulta médica y se le indica reposo de actividad física competitiva (la paciente realizaba hasta ese entonces atletismo) y AINES. El episodio se autolimita luego de 2 meses de sintomatología.
En el año 2003 vuelve a presentar dolores articulares difusos que la llevan a la consulta a nuestro hospital. El único registro de historia blanca es la realización de laboratorio en donde se evidenciaba anemia normocítica normocrómica, discreta microhematuria y un FAN 1/80 patrón moteado fino, se indica tratamiento sintomático referido por la paciente.
Comienza en el mes de Julio del año 2005 con la aparición de dolor intenso y súbito en ambas rodillas con importante tumefacción y aumento de temperatura que le impidieron la deambulación por lo que requirió internación en institución privada de Junín. Posterior al alta la paciente agregó dolor articular en ambas manos y muñecas, codos y tobillos en forma bilateral con tumefacción y rigidez matutina de más de 2hs de duración. Fue evaluada por consultorio externo durante el año 2006 llegandose al diagnóstico de artritis reumatoidea (con FR negativo). Inicia tratamiento con corticoides vía oral con escasa respuesta al mismo. En el año 2006 la paciente presentó episodio de disnea súbita en contexto de reactivación de dolor articular y tumefacción que no fue estudiada. Meses más tarde presento episodios de alopesía areata y lesiones ulcerosas en boca y rash malar pruriginoso que se autolimita.
Por dicho motivo se solicita la derivación a médico reumatólogo y comienza tratamiento con hidroxicloroquina 400 mg/día. Luego de diversos estudios que la paciente desconoce resultado se decide en 2007 comenzar terapia biológica con infliximab que posteriormente en el año 2008 se rota a adalimumab + metrotexate 10 mg semanales, deltisona 5 mg día y AINES con buena respuesta.
En el año 2010 presentó un episodio de rash cutaneo de similares características al actual, sin fiebre que se interpreta como secundario a reacción alérgica y se trata con loratadina.
Hasta la internación actual la paciente no presentó sintomatológia alguna.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: viva, con diagnóstico de osteoporosis en tratamiento con calcio y vitamina D
Padre: vivo, sano
Hermano: vivo, sano.
Hijos: 1 con diagnóstico de anemia por esferocitosis a quien se le realizó esplenectomía terapéutica con buena respuesta.
Laboratorio:
Hcto (%) 34,8% Glicemia (mg/dL) 69
Hb (gr. /Dl.) 12 Uremia (mg/dL) 24
VCM (fL) 84,4 Creatininemia (mg/dL) 0,63
HCM (pg) 30,7 Clearence de Creatinina 83 ml/min
CHCM (g/dL) 34,4 Proteinuria Menor a 0,05 gr
RDW (%) 10,6 Ionograma (mEq/L) 140/4,6/100
Reticulocitos (%) 1 Bilirrubina total (mg/dL) 0,13
IPR 0,4 TGO (U/L) 25
Ferremia (ug/dl) 37 TGP (U/L) 14
Transferrina (ug/dl) 194 FAL (U/L) 266
% saturación de transf. 19% LDH (U/L) 500
Ferritina 1250 TP (%) 90%
GB (mm3) 21.300 KPTT (segundos) 40
Fórmula 88/7/1/2/0 VES 85
Plaquetas (mm3) 381.000 PCR 154
Orina Completa: amarillo, ligeramente turbia, densidad 1010, pH 8, leucocitos 2-3 por campo, hematíes 6a 8 por campo, células 4-6 por campo, hemoglobina +.
Hemocultivos con resina y Hemocultivos libre de tratamiento ATB y Urocultivo: negativos a la fecha.
ECG: ritmo sinusal, FC 85’, PR 0,14 seg, QRS 0,09 seg, AQRS +60º, ST nivelado, onda T sin particularidad – Trazado normal.
Rx Tórax: sin alteraciones óseas, campos pulmonares limpios, indice cardiotorácico conservado.
Pendientes: Rx manos y pies – Espirometría – Ecografía abdominal – Laboratorio Inmunológico.
ATENEO CLÍNICO Martes 21 de Junio de 2011
PACIENTE: B, M HC Nº: 16.302.932
EDAD: 48 años. SEXO: femenino
FECHA DE INGRESO: 11/06/2011 LOCALIDAD: Junín
MC: disnea
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 48 años de edad, tabaquista con un pack year de 8, y con antecedentes de metrorragias funcionales en seguimiento por servicio de ginecología desde hace 3 meses que la llevaron a cuadro de anemia secundaria a pérdidas.
Consulta a la guardia de nuestro hospital por presentar cuadro clínico que inicia con la aparición de disnea grado I (niega disnea habitual) que con el transcurso de las horas va progresando hasta clase funcional IV a las 48 hs de iniciada la sintomatología.
Acompañando a dicho cuadro refiere aparición de tos seca 12 hs previas a la consulta y dolor precordial sin irradiación, punzante que se exacerba con la tos.
Si bien no constató registro febriles refiere equivalentes (temblores y sudoración), negando cualquier otras sintomatología
Niega cuadro de similares características con anterioridad como antecedente de enfermedad actual.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Se rescatan importantes antecedentes ginecológicos en una paciente con G5 P3 C2.
El primer contacto de la paciente en nuestro hospital es en el mes de Julio de 1999 por presentar dolor abdominal en hipocondrio derecho y fiebre que se interpreta como colecistitis aguda (si bien en el laboratorio no presentaba leucocitosis ni alteración del hepatograma). Consta en parte quirúrgico de colecistectomía laparoscópica la presencia de una vesícula engrosa con signo de colecistitis. Intraquirúrgico se realiza colangiografía en donde se observa stop de la vía por lo que días posteriores se realiza CPER con papilotomía y extracción de cálculo en colédoco. Como dato destacable en dicha internación la paciente presentaba anemia con un Hto 30% y Hb 8,9 g%.
En Mayo del 2001 se interna por presentar metrorragia con hipermenorrea que la lleva a síndrome anémico. Presentaba ecografía ginecológica que informó utero de tamaño conservado y endometrio ligeramente heterogeneo compatible con fibromiomatosis difusa. Se realiza tratamiento hormonal con Meltilergometrina (Basofortina) con buena respuesta al mismo. En dicha internación presentaba anemia microcítica hipocrómica con un Hto de 26 % Hb 8 g%.
Se vuelve a internar en Noviembre de 2001 por metrorragia y anemia, con ecografía ginecológica informada como normal y se instaura tratamiento con hidroxiprogesterona (primosiston) y control por consultorio externo. Presentaba en dicha internación un Hto 24% con una Hb 7 g%.
La próxima internación es en el año 2011, por presentar hipermenorrea y síndrome anémico con ecografía abdominal y ginecológica informada como normal. En dicha oportunidad la paciente es sometida a raspado y biopsia total y fraccionada cuyo informe de anatomía patológica consta la presencia de mucosa endometrial disgregada con glandulas proliferativas sin observarse atipías. En dicha internación se inicia tratamiento con hidroxiprogesterona vía oral y además sulfato ferroso (ingresa con Hto 27% y Hb de 7 g%.).
No se rescatan otros antecedentes de jerarquía.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Como antecedentes familiares se destaca la madre tiene diagnóstico de hipotiroidismo, padre fallecido con antecedentes de enolismo, 5 hermanos vivos y sanos con 1 hermano fallecido por ruptura de aneurisma cerebral y 5 hijos, uno de ellos con diagnóstico de patología tiroidea.
Conyuge sano.
HABITOS:
Fisiológicos: conservados.
Sexuales: conductas de riesgo referidas por conocidos.
Tóxicos: tabaquista con un pack year de 8, niega alcohol y drogas
EXAMEN FISICO:
FC 100/ lmp - FR 26/ rpm - TA 150/80 mmHg - Tº 36,8ºC - Sat: 89% AA
La paciente se encontraba vigil, orientado en tiempo y espacio, en buen estado general, con intolerancia a la deambulación y taquipneica.
En piel la temperatura, elasticidad y turgencia estaban conservadas y se observa la presencia de tatuaje en brazo derecho de gran tamaño. No se palparon adenomegalias. La paciente es normocéfala, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. El cuello es cilíndrico, simétrico y no se palpa tiroides. No presentaba ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular.
El tórax es simétrico con diámetros conservados. Presentaba mala mecánica ventilatoria con tiraje supraclavicular con regular entrada de aire con buena entrada de aire con rales crepitantes secos en ambas bases pulmonares y campo medio
El examen cardiovascular fue normal con R1 y R2 normofonéticos con ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos.
El abdomen es plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación. No impresionan visceromegalias con PPB negativa y los RHA estaban presentes conservados.
En el SOMA la motilidad activa y pasiva estaba conservada al igual que el tono muscular y la fuerza, con trofismo conservados. Sin edemas en MMII.
El examen neurológico fue normal con pares craneales conservados al igual que los reflejos, sensibilidad y fuerza.
LABORATORIO
Hcto (%) 30,4
Hb (gr. /Dl.) 9,12
GR (mm3) 4.660.000
VCM (fL) 75
HCM (pg) 22,7
CHCM (g/dL) 30
RDW (%) 16,5
GB (mm3) 7.810
Fórmula 58/30/6/3
Plaquetas (mm3) 327.000
Glicemia (mg/dL) 76
Uremia (mg/dL) 39
Creatininemia (mg/dL) 0,65
Ionograma (mEq/L) 137/4,3/103
Bilirrubina total (mg/dL) 0,09
TGO (U/L) 10
TGP (U/L) 8
FAL (U/L) 177
CPK (U/L) 35
LDH (U/L) 290
TP (%) 100
Kptt(seg) 30
Dímero D (mg/ml) 0,5
VDRL 4 dils
M.H.T.P reactivo
ESTADO ACIDO/BASE
PH 7,442
PcO2 28,8
Po2 63,1
HCO3 19,2
O2 93.3%
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DE FRENTE: sin particularidades
TAC DE TORAX SIMPLE: leve engrosamiento pleural en hemitórax derecho
ECOCARDIOGRAMA: informado como normal
EDAD: 48 años. SEXO: femenino
FECHA DE INGRESO: 11/06/2011 LOCALIDAD: Junín
MC: disnea
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 48 años de edad, tabaquista con un pack year de 8, y con antecedentes de metrorragias funcionales en seguimiento por servicio de ginecología desde hace 3 meses que la llevaron a cuadro de anemia secundaria a pérdidas.
Consulta a la guardia de nuestro hospital por presentar cuadro clínico que inicia con la aparición de disnea grado I (niega disnea habitual) que con el transcurso de las horas va progresando hasta clase funcional IV a las 48 hs de iniciada la sintomatología.
Acompañando a dicho cuadro refiere aparición de tos seca 12 hs previas a la consulta y dolor precordial sin irradiación, punzante que se exacerba con la tos.
Si bien no constató registro febriles refiere equivalentes (temblores y sudoración), negando cualquier otras sintomatología
Niega cuadro de similares características con anterioridad como antecedente de enfermedad actual.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Se rescatan importantes antecedentes ginecológicos en una paciente con G5 P3 C2.
El primer contacto de la paciente en nuestro hospital es en el mes de Julio de 1999 por presentar dolor abdominal en hipocondrio derecho y fiebre que se interpreta como colecistitis aguda (si bien en el laboratorio no presentaba leucocitosis ni alteración del hepatograma). Consta en parte quirúrgico de colecistectomía laparoscópica la presencia de una vesícula engrosa con signo de colecistitis. Intraquirúrgico se realiza colangiografía en donde se observa stop de la vía por lo que días posteriores se realiza CPER con papilotomía y extracción de cálculo en colédoco. Como dato destacable en dicha internación la paciente presentaba anemia con un Hto 30% y Hb 8,9 g%.
En Mayo del 2001 se interna por presentar metrorragia con hipermenorrea que la lleva a síndrome anémico. Presentaba ecografía ginecológica que informó utero de tamaño conservado y endometrio ligeramente heterogeneo compatible con fibromiomatosis difusa. Se realiza tratamiento hormonal con Meltilergometrina (Basofortina) con buena respuesta al mismo. En dicha internación presentaba anemia microcítica hipocrómica con un Hto de 26 % Hb 8 g%.
Se vuelve a internar en Noviembre de 2001 por metrorragia y anemia, con ecografía ginecológica informada como normal y se instaura tratamiento con hidroxiprogesterona (primosiston) y control por consultorio externo. Presentaba en dicha internación un Hto 24% con una Hb 7 g%.
La próxima internación es en el año 2011, por presentar hipermenorrea y síndrome anémico con ecografía abdominal y ginecológica informada como normal. En dicha oportunidad la paciente es sometida a raspado y biopsia total y fraccionada cuyo informe de anatomía patológica consta la presencia de mucosa endometrial disgregada con glandulas proliferativas sin observarse atipías. En dicha internación se inicia tratamiento con hidroxiprogesterona vía oral y además sulfato ferroso (ingresa con Hto 27% y Hb de 7 g%.).
No se rescatan otros antecedentes de jerarquía.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Como antecedentes familiares se destaca la madre tiene diagnóstico de hipotiroidismo, padre fallecido con antecedentes de enolismo, 5 hermanos vivos y sanos con 1 hermano fallecido por ruptura de aneurisma cerebral y 5 hijos, uno de ellos con diagnóstico de patología tiroidea.
Conyuge sano.
HABITOS:
Fisiológicos: conservados.
Sexuales: conductas de riesgo referidas por conocidos.
Tóxicos: tabaquista con un pack year de 8, niega alcohol y drogas
EXAMEN FISICO:
FC 100/ lmp - FR 26/ rpm - TA 150/80 mmHg - Tº 36,8ºC - Sat: 89% AA
La paciente se encontraba vigil, orientado en tiempo y espacio, en buen estado general, con intolerancia a la deambulación y taquipneica.
En piel la temperatura, elasticidad y turgencia estaban conservadas y se observa la presencia de tatuaje en brazo derecho de gran tamaño. No se palparon adenomegalias. La paciente es normocéfala, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. El cuello es cilíndrico, simétrico y no se palpa tiroides. No presentaba ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular.
El tórax es simétrico con diámetros conservados. Presentaba mala mecánica ventilatoria con tiraje supraclavicular con regular entrada de aire con buena entrada de aire con rales crepitantes secos en ambas bases pulmonares y campo medio
El examen cardiovascular fue normal con R1 y R2 normofonéticos con ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos.
El abdomen es plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación. No impresionan visceromegalias con PPB negativa y los RHA estaban presentes conservados.
En el SOMA la motilidad activa y pasiva estaba conservada al igual que el tono muscular y la fuerza, con trofismo conservados. Sin edemas en MMII.
El examen neurológico fue normal con pares craneales conservados al igual que los reflejos, sensibilidad y fuerza.
LABORATORIO
Hcto (%) 30,4
Hb (gr. /Dl.) 9,12
GR (mm3) 4.660.000
VCM (fL) 75
HCM (pg) 22,7
CHCM (g/dL) 30
RDW (%) 16,5
GB (mm3) 7.810
Fórmula 58/30/6/3
Plaquetas (mm3) 327.000
Glicemia (mg/dL) 76
Uremia (mg/dL) 39
Creatininemia (mg/dL) 0,65
Ionograma (mEq/L) 137/4,3/103
Bilirrubina total (mg/dL) 0,09
TGO (U/L) 10
TGP (U/L) 8
FAL (U/L) 177
CPK (U/L) 35
LDH (U/L) 290
TP (%) 100
Kptt(seg) 30
Dímero D (mg/ml) 0,5
VDRL 4 dils
M.H.T.P reactivo
ESTADO ACIDO/BASE
PH 7,442
PcO2 28,8
Po2 63,1
HCO3 19,2
O2 93.3%
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX DE FRENTE: sin particularidades
TAC DE TORAX SIMPLE: leve engrosamiento pleural en hemitórax derecho
ECOCARDIOGRAMA: informado como normal
ATENEO CLINICO Martes 14 de junio de 2011
PACIENTE: A.H. HC Nº: 16.201.646
EDAD: 48 años. OCUPACIÓN: Docente. Artista plástico.
FECHA DE INGRESO: 27/05/2011
MC: Astenia.
EA: Paciente de 48 años de edad, con antecedentes de consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas por vía inhalatoria, ingresó por cuadro de seis meses de evolución caracterizado por astenia, sudoración profusa de predominio nocturno y disnea grado I – II que se acompaña de tos con expectoración mucosa que se incrementó en los últimos treinta días.
ANTECEDENTES DE EA: No presenta
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
Enfermedades de la infancia: Parotiditis. Varicela. Coqueluche.
Quirúrgicos – Traumatológicos: Cirugía ortopédica de ambos pies a los 11 años.
Gastrointestinales: Úlcera duodenal en 1987 que requirió internación por hemorragia digestiva.
Fisura anal en 1998.
Infectológicos: Osteomielitis por estafilococo en pie izquierdo que requirió internación en 1998.
Uretritis gonocócica en 1990 por lo que recibió tratamiento con penicilina.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: fallecida. Demencia.
Padre: fallecido por cardiopatía isquémica. Padres adoptivos
HABITOS:
Fisiológicos: Dieta variada. Apetito, diuresis y catarsis conservados.
Tóxicos: Tabaquismo: 20 cigarrillos / día desde hace un año. Antes 40 cigarrillos / día durante 30 años años. Pack year: 60
Alcohol: Ex bebedor de cerveza en forma diaria. Actual 300 cc de vino por día.
Drogas: Marihuana y cocaína por vía inhalatoria. Hasta el año 2003 también por vía endovenosa.
HALLAZGOS POSITIVOS AL EXAMEN FISICO:
SV: FC 100 lmp - FR 20 rpm - TA 120/60 mmHg - Tº 36.5ºC - Sat: 96% AA
Peso: 65.5 kg Talla: 1.90 m IMC: 17 kg/m2
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15/15.
Hábito longilíneo. Impresiona adelgazado.
Piel: Tatuajes en hombro derecho y raíz de muslo derecho.
No se palpan adenomegalias ni visceromegalias.
Ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio, sin reflujo hepatoyugular.
Pectus carinatum. Buena mecánica ventilatoria, regular entrada de aire bilateral, hipoventilación generalizada a predominio en campo izquierdo, sonoro a la percusión, vibraciones vocales conservadas.
Resto del exámen físico sin particularidades.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 23/05/2011 27/05/2011 06/06/2011
Hcto (%) 26.9 27.3 23.1
Hb (gr. /Dl.) 7.60 6.40 6.49
GR (mm3) 3.630.000 3.640.000 3.200.000
VCM (fL) 74.1 75 72
HCM (pg) 20.9 17.6 20
CHCM (g/dL) 28.2 23.5 28
RDW (%) 16.6 16.7 17.4
GB (mm3) 22.500 21.300 24.900
Formula (%) (N/L/M/E/B) 74/19/5/0/0 80/11/6/0/0 79/12/6/1/0
Plaquetas (mm3) 644.000 655.000 590.000
Glicemia (mg/dL) 114 85
Urea (mg/dL) 28 29
Creatinina (mg/dL) 0.74 0.73
Ionograma (mEq/L) 139/4.4/101 136/4.2/99
Bilirrubina total (mg/dL) 0.30 0.17
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.11 0.04
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.19 0.13
TGO (U/L) 41 18
TGP (U/L) 38 48
FAL (U/L) 1140 904
LDH (U/L) 360
VES (mm) 128 125
GGT (U/L) 152
LDH 360
Ácido úrico 1.7
TP (%) 68
KPTT (segundos) 30
Proteínas totales 6.6
Albúmina 3.1
Hierro 27
Transferrina 220
Reticulocitos (%) 2.1
% Sat transferrina 12.2
Calcio 8.5
Magnesio 2.2
Orina completa: Densidad 1005. pH 7. Leucocitos 8 – 10/campo. Hematíes 1 – 2/campo. Células 1 – 2/campo.
Ecografía abdominal: Hígado, vesícula, via biliar, bazo, ambos riñones y sistema excretor ecográficamente normales.
EDAD: 48 años. OCUPACIÓN: Docente. Artista plástico.
FECHA DE INGRESO: 27/05/2011
MC: Astenia.
EA: Paciente de 48 años de edad, con antecedentes de consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas por vía inhalatoria, ingresó por cuadro de seis meses de evolución caracterizado por astenia, sudoración profusa de predominio nocturno y disnea grado I – II que se acompaña de tos con expectoración mucosa que se incrementó en los últimos treinta días.
ANTECEDENTES DE EA: No presenta
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
Enfermedades de la infancia: Parotiditis. Varicela. Coqueluche.
Quirúrgicos – Traumatológicos: Cirugía ortopédica de ambos pies a los 11 años.
Gastrointestinales: Úlcera duodenal en 1987 que requirió internación por hemorragia digestiva.
Fisura anal en 1998.
Infectológicos: Osteomielitis por estafilococo en pie izquierdo que requirió internación en 1998.
Uretritis gonocócica en 1990 por lo que recibió tratamiento con penicilina.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: fallecida. Demencia.
Padre: fallecido por cardiopatía isquémica. Padres adoptivos
HABITOS:
Fisiológicos: Dieta variada. Apetito, diuresis y catarsis conservados.
Tóxicos: Tabaquismo: 20 cigarrillos / día desde hace un año. Antes 40 cigarrillos / día durante 30 años años. Pack year: 60
Alcohol: Ex bebedor de cerveza en forma diaria. Actual 300 cc de vino por día.
Drogas: Marihuana y cocaína por vía inhalatoria. Hasta el año 2003 también por vía endovenosa.
HALLAZGOS POSITIVOS AL EXAMEN FISICO:
SV: FC 100 lmp - FR 20 rpm - TA 120/60 mmHg - Tº 36.5ºC - Sat: 96% AA
Peso: 65.5 kg Talla: 1.90 m IMC: 17 kg/m2
Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow 15/15.
Hábito longilíneo. Impresiona adelgazado.
Piel: Tatuajes en hombro derecho y raíz de muslo derecho.
No se palpan adenomegalias ni visceromegalias.
Ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio, sin reflujo hepatoyugular.
Pectus carinatum. Buena mecánica ventilatoria, regular entrada de aire bilateral, hipoventilación generalizada a predominio en campo izquierdo, sonoro a la percusión, vibraciones vocales conservadas.
Resto del exámen físico sin particularidades.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 23/05/2011 27/05/2011 06/06/2011
Hcto (%) 26.9 27.3 23.1
Hb (gr. /Dl.) 7.60 6.40 6.49
GR (mm3) 3.630.000 3.640.000 3.200.000
VCM (fL) 74.1 75 72
HCM (pg) 20.9 17.6 20
CHCM (g/dL) 28.2 23.5 28
RDW (%) 16.6 16.7 17.4
GB (mm3) 22.500 21.300 24.900
Formula (%) (N/L/M/E/B) 74/19/5/0/0 80/11/6/0/0 79/12/6/1/0
Plaquetas (mm3) 644.000 655.000 590.000
Glicemia (mg/dL) 114 85
Urea (mg/dL) 28 29
Creatinina (mg/dL) 0.74 0.73
Ionograma (mEq/L) 139/4.4/101 136/4.2/99
Bilirrubina total (mg/dL) 0.30 0.17
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.11 0.04
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.19 0.13
TGO (U/L) 41 18
TGP (U/L) 38 48
FAL (U/L) 1140 904
LDH (U/L) 360
VES (mm) 128 125
GGT (U/L) 152
LDH 360
Ácido úrico 1.7
TP (%) 68
KPTT (segundos) 30
Proteínas totales 6.6
Albúmina 3.1
Hierro 27
Transferrina 220
Reticulocitos (%) 2.1
% Sat transferrina 12.2
Calcio 8.5
Magnesio 2.2
Orina completa: Densidad 1005. pH 7. Leucocitos 8 – 10/campo. Hematíes 1 – 2/campo. Células 1 – 2/campo.
Ecografía abdominal: Hígado, vesícula, via biliar, bazo, ambos riñones y sistema excretor ecográficamente normales.
Ateneo Clínico Martes 31 de Mayo de 2011
Primer Internación: 04/04/2011 HC: hipokalemia severa
Paciente de 57 años con antecedentes de HTA en tratamiento (enalapril y carvedilol) con diagnóstico de esquizofrenia residual episódica y retraso mental leve, que se encontraba institucionalizado desde hace 20 años y que fue derivado a nuestra institución por presentar trastorno del sensorio con un Glasgow 11/15 con signos clínicos de deshidratación.
En el interrogatorio a personal de la institución surge como dato la presencia de episodios diarreicos, crónicos, sin poder especificarse tiempo de evolución.
Al ingreso presentaba el siguiente laboratorio:
Hematocrito 24,7 %
Hemoglobina Paciente: N, J Edad: 57 años Historia Clínica: 10.768.107
7,49
Glóbulos blancos 16.000
Fórmula 91/5/3/0/0
Plaquetas 364.000
TP 85%
Kptt 40 seg
Glicemia sin ayuno 120
Uremia 46
Creatininemia 1,13
Ionograma 127/2/78
Magnesemia 1,3
Calcemia 6,5
Calcio corregido 7,6
TGO 791
TGP 338
Bilirrubina total 1,3
FAL 233
Proteínas totales 4,9
Albúmina 2,9
Na+ urinario 21
K+ urinario 15
Cloro urinario 58
Sedimento urinario (paciente sondado): amarillo, ligeramente turbio, densidad 1000, ph 6, leucocitos 3 a 4, hematíes de 60 a 80, células de 1 a 2, hemoglobina +++.
Se realiza acceso venoso central constándose PVC espirativa y se solicita EAB con el siguiente resultado:
Ph 7,58
PCO2 61,7
PO2 48,5
HCO3 57,7
Sat O2 88,5 %
Se interpreta los trastornos hidroelectrolíticos como:
HIPOKALEMIA: gradiente transtubular de potasio de 7 (hiperaldosteronismo?) con cortisol plasmático elevado (940,9 nmol/l).
Se le solicita renina y aldosterona dentro de valores normales (renina 5,97 pg/ml y aldosterona menor a 11 pg/ml aunque ya se encontraba con tratamiento con IECA y normohidratado) vs hipokalemia secundaria a hipomagnesemia.
HIPONATREMIA: secundaria a hipokalemia severa
ALCALOSIS METABÓLICA: cloro resistente vs pseudocloro resistente secundaria a hipokalemia severa que inhibe la absorción de cloro.
Comienza tratamiento de reposición de electrolitos y tratamiento con IECA + espirinolactona con mejoría de los valores de K+ y Na+.
Pasa a cuidados intermedios en donde se suspende el tratamiento con IECA y espirinolactona.
Se discute en ateneo clínico y se concluye que:
El paciente presentó deshidratación probablemente secundario al trastorno psiquiátrico con dificultad en el acceso del agua, asociado a episodios diarreicos crónicos de etiología no definida y a estudiar, que lo lleva a hipomagnesemia e hipokalemia.
La hipokalemia severa lleva a poliuria secundaria a mecanismo de DBT insípida nefrogénica y lleva a hipocloremia por pérdida renal de cloro ya que inhibe la absorción de cloro a nivel distal por lo que la alcalosis metabólica se considera pseudoclororresistente y en realidad es secundaria a deshidratación y a la hipokalemia.
La hipokalemia a su vez era mantenida por la presencia de hipomagnesemia y ambos trastornos perpetuaron el mecanismo de alcalosis metabólica.
Todos los trastornos fueron corrigiendo con el aporte y la correcta hidratación.
El único dato relevante que quedó sin explicar fue la presencia de anemia importante por lo que se sugiere el estudio de la anemia normocítica hipocrómica para descartar o confirmar enfermedad de base que dé otra explicación al trastorno.
Al alta el paciente presentaba el siguiente laboratorio:
Hematocrito 21,7
Hemoglobina 6,62
MCV 94
MCH 28
MCHC 30
Glóbulos blancos 6.570
Plaquetas 191.000
Uremia 43
Creatininemia 1,01
Ionograma 137/4/98
Calcio corregido 8,8
Magnesemia 1,2
Fosfatemia 2,9
Albúmina 3,2
TGO 91
TGP 49
Bilirrubina total 0,56
FAL 231
Segunda Internación: 12/05/2011 MC: hiponatremia – hipokalemia
Paciente que re-ingresa por presentar hiponatremia e hipokalemia severa en laboratorio de control de ionograma, sin alteración del sensorio, asintomático, sin signos clínicos de deshidratación y con PVC de 6 cmH2O.
Al ingreso se constata como hallazgo de laboratorio:
Hematocrito 25,2%
Hemoglobina 7,24
MCV 89,8
MCH 25,8
MCHC 28,7
Glóbulos blancos 10.500
Plaquetas 279.000
TP 90%
Kptt 38 seg
VES 87
Uremia 32
Creatininemia 1,14
Ionograma 116/2/79
Calcemia 8,3
Magnesemia 1,9
Fosfatemia 3
Bilirrubina total 0,23
TGO 14
TGP 9
FAL 273
LDH 322
Na+ urinario 249
K+ urinario 65
Cloro urinario 93
Osmolaridad plam. 243
Osmolaridad urinaria 660
Sedimento urinario: con células abundantes, leucocitos 2, abundante bacteriuria.
EAB al ingreso:
Ph 7,575
PCO2 47,1
PO2 77,4
HCO3 42,6
EB +18,1
Se solicita orina de 24 hs y se realiza carga de magnesio (200 mg de magnesio ev) a fin de determinar hipomagnesemia verdadera tras la infusión de magenesio.
El resultado fue del 71% lo que indica hipomagnesemia verdadera con una magnesiuria de 258,6 mg/24hs interpretado como pérdida renal.
Se solicita nuevo dosaje de Aldosterona y renina plasmática (pendiente resultado
Paciente de 57 años con antecedentes de HTA en tratamiento (enalapril y carvedilol) con diagnóstico de esquizofrenia residual episódica y retraso mental leve, que se encontraba institucionalizado desde hace 20 años y que fue derivado a nuestra institución por presentar trastorno del sensorio con un Glasgow 11/15 con signos clínicos de deshidratación.
En el interrogatorio a personal de la institución surge como dato la presencia de episodios diarreicos, crónicos, sin poder especificarse tiempo de evolución.
Al ingreso presentaba el siguiente laboratorio:
Hematocrito 24,7 %
Hemoglobina Paciente: N, J Edad: 57 años Historia Clínica: 10.768.107
7,49
Glóbulos blancos 16.000
Fórmula 91/5/3/0/0
Plaquetas 364.000
TP 85%
Kptt 40 seg
Glicemia sin ayuno 120
Uremia 46
Creatininemia 1,13
Ionograma 127/2/78
Magnesemia 1,3
Calcemia 6,5
Calcio corregido 7,6
TGO 791
TGP 338
Bilirrubina total 1,3
FAL 233
Proteínas totales 4,9
Albúmina 2,9
Na+ urinario 21
K+ urinario 15
Cloro urinario 58
Sedimento urinario (paciente sondado): amarillo, ligeramente turbio, densidad 1000, ph 6, leucocitos 3 a 4, hematíes de 60 a 80, células de 1 a 2, hemoglobina +++.
Se realiza acceso venoso central constándose PVC espirativa y se solicita EAB con el siguiente resultado:
Ph 7,58
PCO2 61,7
PO2 48,5
HCO3 57,7
Sat O2 88,5 %
Se interpreta los trastornos hidroelectrolíticos como:
HIPOKALEMIA: gradiente transtubular de potasio de 7 (hiperaldosteronismo?) con cortisol plasmático elevado (940,9 nmol/l).
Se le solicita renina y aldosterona dentro de valores normales (renina 5,97 pg/ml y aldosterona menor a 11 pg/ml aunque ya se encontraba con tratamiento con IECA y normohidratado) vs hipokalemia secundaria a hipomagnesemia.
HIPONATREMIA: secundaria a hipokalemia severa
ALCALOSIS METABÓLICA: cloro resistente vs pseudocloro resistente secundaria a hipokalemia severa que inhibe la absorción de cloro.
Comienza tratamiento de reposición de electrolitos y tratamiento con IECA + espirinolactona con mejoría de los valores de K+ y Na+.
Pasa a cuidados intermedios en donde se suspende el tratamiento con IECA y espirinolactona.
Se discute en ateneo clínico y se concluye que:
El paciente presentó deshidratación probablemente secundario al trastorno psiquiátrico con dificultad en el acceso del agua, asociado a episodios diarreicos crónicos de etiología no definida y a estudiar, que lo lleva a hipomagnesemia e hipokalemia.
La hipokalemia severa lleva a poliuria secundaria a mecanismo de DBT insípida nefrogénica y lleva a hipocloremia por pérdida renal de cloro ya que inhibe la absorción de cloro a nivel distal por lo que la alcalosis metabólica se considera pseudoclororresistente y en realidad es secundaria a deshidratación y a la hipokalemia.
La hipokalemia a su vez era mantenida por la presencia de hipomagnesemia y ambos trastornos perpetuaron el mecanismo de alcalosis metabólica.
Todos los trastornos fueron corrigiendo con el aporte y la correcta hidratación.
El único dato relevante que quedó sin explicar fue la presencia de anemia importante por lo que se sugiere el estudio de la anemia normocítica hipocrómica para descartar o confirmar enfermedad de base que dé otra explicación al trastorno.
Al alta el paciente presentaba el siguiente laboratorio:
Hematocrito 21,7
Hemoglobina 6,62
MCV 94
MCH 28
MCHC 30
Glóbulos blancos 6.570
Plaquetas 191.000
Uremia 43
Creatininemia 1,01
Ionograma 137/4/98
Calcio corregido 8,8
Magnesemia 1,2
Fosfatemia 2,9
Albúmina 3,2
TGO 91
TGP 49
Bilirrubina total 0,56
FAL 231
Segunda Internación: 12/05/2011 MC: hiponatremia – hipokalemia
Paciente que re-ingresa por presentar hiponatremia e hipokalemia severa en laboratorio de control de ionograma, sin alteración del sensorio, asintomático, sin signos clínicos de deshidratación y con PVC de 6 cmH2O.
Al ingreso se constata como hallazgo de laboratorio:
Hematocrito 25,2%
Hemoglobina 7,24
MCV 89,8
MCH 25,8
MCHC 28,7
Glóbulos blancos 10.500
Plaquetas 279.000
TP 90%
Kptt 38 seg
VES 87
Uremia 32
Creatininemia 1,14
Ionograma 116/2/79
Calcemia 8,3
Magnesemia 1,9
Fosfatemia 3
Bilirrubina total 0,23
TGO 14
TGP 9
FAL 273
LDH 322
Na+ urinario 249
K+ urinario 65
Cloro urinario 93
Osmolaridad plam. 243
Osmolaridad urinaria 660
Sedimento urinario: con células abundantes, leucocitos 2, abundante bacteriuria.
EAB al ingreso:
Ph 7,575
PCO2 47,1
PO2 77,4
HCO3 42,6
EB +18,1
Se solicita orina de 24 hs y se realiza carga de magnesio (200 mg de magnesio ev) a fin de determinar hipomagnesemia verdadera tras la infusión de magenesio.
El resultado fue del 71% lo que indica hipomagnesemia verdadera con una magnesiuria de 258,6 mg/24hs interpretado como pérdida renal.
Se solicita nuevo dosaje de Aldosterona y renina plasmática (pendiente resultado
ATENEO CLINICO Repaso del Ateneo del Martes 15 de marzo de 2011
PACIENTE: B. A. HC Nº: 5.061.472 EDAD: 65 años. SEXO: masculino.
FECHA DE INGRESO: 02/02/2011
MC: Distensión abdominal.
EA: Paciente de 65 años de edad, tabaquista de jerarquía, sin otros antecedentes, ingresa por cuadro de 4 meses de evolución caracterizado por distensión abdominal, hiporexia y pérdida de peso de 6 kg del mismo tiempo de evolución.
ANTECEDENTES DE EA: En el mes de octubre estuvo internado en Hospital de Gral Viamonte por el mismo motivo, realizándose ecografía abdominal, TAC abdominal y paracentesis con diagnóstico de ascitis, derrame pleural y masa sólida abdominal pararrenal derecha.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Niega
HABITOS:
Fisiológicos: Dieta variada. Apetito diminuido. Diuresis y catarsis conservadas.
Tóxicos: Tabaquismo: 20 cigarrillos / día desde hace 50 años. Pack year: 50
Alcohol: 500 ml de vino/dia. Drogas: niega
EXAMEN FISICO:
SV: FC 64 lmp - FR 16 rpm - TA 110/60 mmHg - Tº 36ºC - Sat: 95% AA
Peso: 65 kg Talla: 1.65 m IMC: 23
Piel: temperatura y turgencia conservadas. Elasticidad disminuida.
Linfoganglionar: Adenopatías axilares e inguinales, bilaterales, de 1 x 1 cm, indoloras, móviles.
Hipoventilación en ambas bases, a predominio de base y campo medio derechos, con matidez a la percusión.
Abdomen: globuloso, blando, depresible, doloroso a la palpación en flanco derecho y región periumbilical. No impresionan visceromegalias. Se palpa masa de consistencia duroelástica, de 5 x 2 cm, alargada, móvil, en región periumbilical. PPB negativa. RHA conservados.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Hcto (%) 28.5 TGO (U/L) 23
Hb (gr. /Dl.) 8.84 TGP (U/L) 16
GR (mm3) 3.440.000 FAL (U/L) 206
VCM (fL) 82.9 LDH (U/L) 343
HCM (pg) 25.7 VES (mm) 125
CHCM (g/dL) 31 GGT (U/L) 53
RDW (%) 14.2 TP (%) 77
GB (mm3) 5510 KPTT (segundos) 29
Formula(%) 59/26/9/3/0 Colesterol total(mg/dL) 131
Plaquetas (mm3) 363.000 HDL (mg/dl) 28
Glicemia (mg/dL) 67 LDL (mg/dl) 78
Uremia (mg/dL) 25 TG (mg/dL) 104
Creatininemia (mg/dL) 0.65 Acidoúrico (mg/dl) 3.8
Ionograma (mEq/L) 135/4.5/98 Proteinas totales 7.8
Bilirrubina total (mg/dL) 0.16 Albúmina 3.8
VDRL No reactiva
LIQUIDO ASCITICO: Aspecto rojizo, color amarillo, sobrenadante límpido. Glucosa 85 mg/dl. Proteínas 4.7 mg/dl. Albumina 2.8 mg/dl. ldh 939 U/L. Leucocitos 380/mm3. PMN 10 %. MN 90%. Hematíes 67.000/mm3. GASA 0.5
LIQUIDO PLEURAL: Color amarillo, sobrenadante límpido. Botón hemático. pH 7.46. Proteínas 5.2 gr/l. LDH 260 U/L. Colesterol 58 mg/dl. Leucocitos 900/mm3. PMN 10%. MN 90%
Orina completa: Densidad 1020. pH 6. Leucocitos 5-10. Piocitos escasos. Hematíes 1-2. Células escasas. Cilindros granulosos 1 cada 2-3 campos. Mucus abundante.
Evolución
En ateneo de clínica médica se plantea como probables diagnóstico causa infectologica (TBC) la cual se descarta por la persistencia de negatividad de los cultivos y ADA de 19,4 UI/l vs etiología oncológica.
Como aproximación diagnóstica oncológica se solicitó marcadores tumorales los cuales resultaron: C19 – 9 320,73 U/ml (elevado), alfa feto proteína 1 UI/ml y CEA 5,37 ng/ml (ambos negativos).
Se realiza guiada bajo TAC nueva biopsia de masa abdominal que informa presencia de células epiteliales atípicas sin poder especificarse histología por lo que se envia a inmunomarcación, cuyo resultado es:
Informe de Inmunomarcación
Se observó positividad difusa con AE1 – AE3 y EMA. La tinción de cromogranina fue focal. Los restantes marcadores fueron negativos.
Los resultados de la inmunomarcación son los de un Carcinoma pobremente diferenciado, con áreas de diferenciación neuroendócrina.
Actualmente el paciente se encuentra clínicamente estable, continúa con ascitis sin necesidad hasta la fecha de punciones evacuadoras, afebril, sin dolor y buena tolerancia oral.
Último Laboratorio
Hematocrito 34,4 Ionograma 139/4,7/96
Hemoglobina 13,3 Bilirrubina total 0,15
Glóbulos blancos 5.210 TGO 32
Fórmula 58/22/10/8/1 TGP 19
Plaquetas 283.000 FAL 294
T.P 95% Proteínas totales 7,2
Kptt 36’’ Albúmina 3,7
Uremia 35 Glicemia 71
Creatininemia 0,75 VES 98
FECHA DE INGRESO: 02/02/2011
MC: Distensión abdominal.
EA: Paciente de 65 años de edad, tabaquista de jerarquía, sin otros antecedentes, ingresa por cuadro de 4 meses de evolución caracterizado por distensión abdominal, hiporexia y pérdida de peso de 6 kg del mismo tiempo de evolución.
ANTECEDENTES DE EA: En el mes de octubre estuvo internado en Hospital de Gral Viamonte por el mismo motivo, realizándose ecografía abdominal, TAC abdominal y paracentesis con diagnóstico de ascitis, derrame pleural y masa sólida abdominal pararrenal derecha.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: Niega
HABITOS:
Fisiológicos: Dieta variada. Apetito diminuido. Diuresis y catarsis conservadas.
Tóxicos: Tabaquismo: 20 cigarrillos / día desde hace 50 años. Pack year: 50
Alcohol: 500 ml de vino/dia. Drogas: niega
EXAMEN FISICO:
SV: FC 64 lmp - FR 16 rpm - TA 110/60 mmHg - Tº 36ºC - Sat: 95% AA
Peso: 65 kg Talla: 1.65 m IMC: 23
Piel: temperatura y turgencia conservadas. Elasticidad disminuida.
Linfoganglionar: Adenopatías axilares e inguinales, bilaterales, de 1 x 1 cm, indoloras, móviles.
Hipoventilación en ambas bases, a predominio de base y campo medio derechos, con matidez a la percusión.
Abdomen: globuloso, blando, depresible, doloroso a la palpación en flanco derecho y región periumbilical. No impresionan visceromegalias. Se palpa masa de consistencia duroelástica, de 5 x 2 cm, alargada, móvil, en región periumbilical. PPB negativa. RHA conservados.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Hcto (%) 28.5 TGO (U/L) 23
Hb (gr. /Dl.) 8.84 TGP (U/L) 16
GR (mm3) 3.440.000 FAL (U/L) 206
VCM (fL) 82.9 LDH (U/L) 343
HCM (pg) 25.7 VES (mm) 125
CHCM (g/dL) 31 GGT (U/L) 53
RDW (%) 14.2 TP (%) 77
GB (mm3) 5510 KPTT (segundos) 29
Formula(%) 59/26/9/3/0 Colesterol total(mg/dL) 131
Plaquetas (mm3) 363.000 HDL (mg/dl) 28
Glicemia (mg/dL) 67 LDL (mg/dl) 78
Uremia (mg/dL) 25 TG (mg/dL) 104
Creatininemia (mg/dL) 0.65 Acidoúrico (mg/dl) 3.8
Ionograma (mEq/L) 135/4.5/98 Proteinas totales 7.8
Bilirrubina total (mg/dL) 0.16 Albúmina 3.8
VDRL No reactiva
LIQUIDO ASCITICO: Aspecto rojizo, color amarillo, sobrenadante límpido. Glucosa 85 mg/dl. Proteínas 4.7 mg/dl. Albumina 2.8 mg/dl. ldh 939 U/L. Leucocitos 380/mm3. PMN 10 %. MN 90%. Hematíes 67.000/mm3. GASA 0.5
LIQUIDO PLEURAL: Color amarillo, sobrenadante límpido. Botón hemático. pH 7.46. Proteínas 5.2 gr/l. LDH 260 U/L. Colesterol 58 mg/dl. Leucocitos 900/mm3. PMN 10%. MN 90%
Orina completa: Densidad 1020. pH 6. Leucocitos 5-10. Piocitos escasos. Hematíes 1-2. Células escasas. Cilindros granulosos 1 cada 2-3 campos. Mucus abundante.
Evolución
En ateneo de clínica médica se plantea como probables diagnóstico causa infectologica (TBC) la cual se descarta por la persistencia de negatividad de los cultivos y ADA de 19,4 UI/l vs etiología oncológica.
Como aproximación diagnóstica oncológica se solicitó marcadores tumorales los cuales resultaron: C19 – 9 320,73 U/ml (elevado), alfa feto proteína 1 UI/ml y CEA 5,37 ng/ml (ambos negativos).
Se realiza guiada bajo TAC nueva biopsia de masa abdominal que informa presencia de células epiteliales atípicas sin poder especificarse histología por lo que se envia a inmunomarcación, cuyo resultado es:
Informe de Inmunomarcación
Se observó positividad difusa con AE1 – AE3 y EMA. La tinción de cromogranina fue focal. Los restantes marcadores fueron negativos.
Los resultados de la inmunomarcación son los de un Carcinoma pobremente diferenciado, con áreas de diferenciación neuroendócrina.
Actualmente el paciente se encuentra clínicamente estable, continúa con ascitis sin necesidad hasta la fecha de punciones evacuadoras, afebril, sin dolor y buena tolerancia oral.
Último Laboratorio
Hematocrito 34,4 Ionograma 139/4,7/96
Hemoglobina 13,3 Bilirrubina total 0,15
Glóbulos blancos 5.210 TGO 32
Fórmula 58/22/10/8/1 TGP 19
Plaquetas 283.000 FAL 294
T.P 95% Proteínas totales 7,2
Kptt 36’’ Albúmina 3,7
Uremia 35 Glicemia 71
Creatininemia 0,75 VES 98
viernes, 1 de julio de 2011
ATENEO CLÍNICO Martes 28 de Junio de 2011
PACIENTE: L,I. EDAD: 36 años. SEXO: femenino.
PROFESIÓN: fotógrafa. LOCALIDAD: Junín.
FECHA DE INGRESO: 15/06/2011.
MC: dolor articular generalizado, odinofagia y fiebre.
EA: Se trata de una paciente de 36 años de edad, con diagnóstico de artritis reumatoidea en el año 2006 en tratamiento actual con biológicos y DARMES y tabaquista con un pack year de 2. La paciente comienza el día 23/05/2011 con odinofagia y fiebre constatada con termómetro, a predominio nocturno, asociado a sudoración, sin tos ni otra sintomatología acompañante. A los 7 días de iniciado el cuadro y ante la persistencia de los síntomas y la escasa respuesta a antipirético comunes decide la consulta con médico de cabecera, indicándose, al interpretar el cuadro como faringoamigdalitis pultácea, tratamiento antibiótico con amoxicilina 500 mg/8 hs que cumple por un total de 7 días. La paciente permaneció febril a pesar del tratamiento, con registros diarios, predominantemente nocturnos, de 38 a 39 ºC, sin mejoría de la odinofagia agregando al cuadro rash cutáneo, eritematoso y muy pruriginoso en tronco y miembros inferiores, intermitente y coincidente con los registros febriles, además refiere agravamiento de la rigidez y dolor articular y astenia marcada que dificulta las actividades laborales.
En una segunda consulta con médico de cabecera, se decide solicitar laboratorio de rutina, donde se destaca la presencia de marcada leucocitosis (32.000) con neutrofilia (86%) con un 8% de neutrófilos en cayado y anemia normocítica normocrómica, y ante la sospecha de cuadro infeccioso en paciente en tratamiento con fármacos anti TNF se decide su internación.
Al ingreso la paciente se encontró febril (38ºC), taquicárdica, eupneica y normotensa. Impresionaba moderadamente enferma. El examen de la piel presentaba sequedad cutánea con lesiones eritematosas, pruriginosas de bordes definidos, generalizadas a predominio de miembros inferiores y tronco, respetando cara y dorso. Se palpaban microadenopatías en cadena cervical y adenopatías de 2x2 submaxilar en forma bilateral, levemente dolorosa y adenopatía de 1x1 dolorosa en región occipital. Las conjuntivas eran rosadas y las escleras anictéricas. El examen oral reveló una orofaringe congestiva sin presencia de exudados, adecuada humedad y con piezas dentarias todas presentes y en buen estado general.
El cuello era cilíndrico, sin asimetrías, sin ingurgitación yugular y no se palpaba tiroides.
El tórax era simétrico, con buena mecánica ventilatoria. Las vibraciones vocales estaban presentes y conservadas al igual que la excursión y expansión de base y vértices. A la auscultación presentaba buena entrada bilateral de aire y sin ruidos agregadosy era sonoro a la percusión. El examen mamario no reveló alteraciones.
La auscultación del precordio reveló R1 y R2 presentes en 4 focos sin soplos. Los pulsos periféricos se encontraron presentes y simétricos.
El abdomen era plano, blando, con RHA +, depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda, sin peritonismo. Puño percusión bilateral al igual que los puntos ureterales eran negativos. No se evidenciaron lesiones en genitales externos.
El trofismo y el tono muscular estaban conservados, con movimiento activos y pasivos limitados por dolor articular generalizado. Se observó dolor a la palpación articular en manos, muñeca, codos y hombros como también en rodillas y tobillos. Tumefacción en rodillas, tobillos y antepié izquierdo. Tumefacción en muñeca izquierda y derecha y carpos en forma bilateral. Deformidad en el eje articular del 5 dedos de ambas manos con nódulos en articulaciones interfalángicas distales.
El examen neurológico fue normal, no se pudieron realizar reflejos osteotendinosos por sensibilidad articular.
Historia Personal
Hasta el año 2001 la paciente solo presentaba como antecedente patológico la realización de cirugía mamaria por nódulo benigno. En dicho año la paciente comienza con dolores articulares localizados principalmente en ambas manos (muñecas y carpo) y ambos tobillos. En dicha oportunida la paciente realiza consulta médica y se le indica reposo de actividad física competitiva (la paciente realizaba hasta ese entonces atletismo) y AINES. El episodio se autolimita luego de 2 meses de sintomatología.
En el año 2003 vuelve a presentar dolores articulares difusos que la llevan a la consulta a nuestro hospital. El único registro de historia blanca es la realización de laboratorio en donde se evidenciaba anemia normocítica normocrómica, discreta microhematuria y un FAN 1/80 patrón moteado fino, se indica tratamiento sintomático referido por la paciente.
Comienza en el mes de Julio del año 2005 con la aparición de dolor intenso y súbito en ambas rodillas con importante tumefacción y aumento de temperatura que le impidieron la deambulación por lo que requirió internación en institución privada de Junín. Posterior al alta la paciente agregó dolor articular en ambas manos y muñecas, codos y tobillos en forma bilateral con tumefacción y rigidez matutina de más de 2hs de duración. Fue evaluada por consultorio externo durante el año 2006 llegandose al diagnóstico de artritis reumatoidea (con FR negativo). Inicia tratamiento con corticoides vía oral con escasa respuesta al mismo. En el año 2006 la paciente presentó episodio de disnea súbita en contexto de reactivación de dolor articular y tumefacción que no fue estudiada. Meses más tarde presento episodios de alopesía areata y lesiones ulcerosas en boca y rash malar pruriginoso que se autolimita.
Por dicho motivo se solicita la derivación a médico reumatólogo y comienza tratamiento con hidroxicloroquina 400 mg/día. Luego de diversos estudios que la paciente desconoce resultado se decide en 2007 comenzar terapia biológica con infliximab que posteriormente en el año 2008 se rota a adalimumab + metrotexate 10 mg semanales, deltisona 5 mg día y AINES con buena respuesta.
En el año 2010 presentó un episodio de rash cutaneo de similares características al actual, sin fiebre que se interpreta como secundario a reacción alérgica y se trata con loratadina.
Hasta la internación actual la paciente no presentó sintomatológia alguna.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: viva, con diagnóstico de osteoporosis en tratamiento con calcio y vitamina D
Padre: vivo, sano
Hermano: vivo, sano.
Hijos: 1 con diagnóstico de anemia por esferocitosis a quien se le realizó esplenectomía terapéutica con buena respuesta.
Laboratorio:
Hcto (%) 34,8% Glicemia (mg/dL) 69
Hb (gr. /Dl.) 12 Uremia (mg/dL) 24
VCM (fL) 84,4 Creatininemia (mg/dL) 0,63
HCM (pg) 30,7 Clearence de Creatinina 83 ml/min
CHCM (g/dL) 34,4 Proteinuria Menor a 0,05 gr
RDW (%) 10,6 Ionograma (mEq/L) 140/4,6/100
Reticulocitos (%) 1 Bilirrubina total (mg/dL) 0,13
IPR 0,4 TGO (U/L) 25
Ferremia (ug/dl) 37 TGP (U/L) 14
Transferrina (ug/dl) 194 FAL (U/L) 266
% saturación de transf. 19% LDH (U/L) 500
Ferritina 1250 TP (%) 90%
GB (mm3) 21.300 KPTT (segundos) 40
Fórmula 88/7/1/2/0 VES 85
Plaquetas (mm3) 381.000 PCR 154
Orina Completa: amarillo, ligeramente turbia, densidad 1010, pH 8, leucocitos 2-3 por campo, hematíes 6a 8 por campo, células 4-6 por campo, hemoglobina +.
Hemocultivos con resina y Hemocultivos libre de tratamiento ATB y Urocultivo: negativos a la fecha.
ECG: ritmo sinusal, FC 85’, PR 0,14 seg, QRS 0,09 seg, AQRS +60º, ST nivelado, onda T sin particularidad – Trazado normal.
Rx Tórax: sin alteraciones óseas, campos pulmonares limpios, indice cardiotorácico conservado.
Pendientes: Rx manos y pies – Espirometría – Ecografía abdominal – Laboratorio Inmunológico.
PROFESIÓN: fotógrafa. LOCALIDAD: Junín.
FECHA DE INGRESO: 15/06/2011.
MC: dolor articular generalizado, odinofagia y fiebre.
EA: Se trata de una paciente de 36 años de edad, con diagnóstico de artritis reumatoidea en el año 2006 en tratamiento actual con biológicos y DARMES y tabaquista con un pack year de 2. La paciente comienza el día 23/05/2011 con odinofagia y fiebre constatada con termómetro, a predominio nocturno, asociado a sudoración, sin tos ni otra sintomatología acompañante. A los 7 días de iniciado el cuadro y ante la persistencia de los síntomas y la escasa respuesta a antipirético comunes decide la consulta con médico de cabecera, indicándose, al interpretar el cuadro como faringoamigdalitis pultácea, tratamiento antibiótico con amoxicilina 500 mg/8 hs que cumple por un total de 7 días. La paciente permaneció febril a pesar del tratamiento, con registros diarios, predominantemente nocturnos, de 38 a 39 ºC, sin mejoría de la odinofagia agregando al cuadro rash cutáneo, eritematoso y muy pruriginoso en tronco y miembros inferiores, intermitente y coincidente con los registros febriles, además refiere agravamiento de la rigidez y dolor articular y astenia marcada que dificulta las actividades laborales.
En una segunda consulta con médico de cabecera, se decide solicitar laboratorio de rutina, donde se destaca la presencia de marcada leucocitosis (32.000) con neutrofilia (86%) con un 8% de neutrófilos en cayado y anemia normocítica normocrómica, y ante la sospecha de cuadro infeccioso en paciente en tratamiento con fármacos anti TNF se decide su internación.
Al ingreso la paciente se encontró febril (38ºC), taquicárdica, eupneica y normotensa. Impresionaba moderadamente enferma. El examen de la piel presentaba sequedad cutánea con lesiones eritematosas, pruriginosas de bordes definidos, generalizadas a predominio de miembros inferiores y tronco, respetando cara y dorso. Se palpaban microadenopatías en cadena cervical y adenopatías de 2x2 submaxilar en forma bilateral, levemente dolorosa y adenopatía de 1x1 dolorosa en región occipital. Las conjuntivas eran rosadas y las escleras anictéricas. El examen oral reveló una orofaringe congestiva sin presencia de exudados, adecuada humedad y con piezas dentarias todas presentes y en buen estado general.
El cuello era cilíndrico, sin asimetrías, sin ingurgitación yugular y no se palpaba tiroides.
El tórax era simétrico, con buena mecánica ventilatoria. Las vibraciones vocales estaban presentes y conservadas al igual que la excursión y expansión de base y vértices. A la auscultación presentaba buena entrada bilateral de aire y sin ruidos agregadosy era sonoro a la percusión. El examen mamario no reveló alteraciones.
La auscultación del precordio reveló R1 y R2 presentes en 4 focos sin soplos. Los pulsos periféricos se encontraron presentes y simétricos.
El abdomen era plano, blando, con RHA +, depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda, sin peritonismo. Puño percusión bilateral al igual que los puntos ureterales eran negativos. No se evidenciaron lesiones en genitales externos.
El trofismo y el tono muscular estaban conservados, con movimiento activos y pasivos limitados por dolor articular generalizado. Se observó dolor a la palpación articular en manos, muñeca, codos y hombros como también en rodillas y tobillos. Tumefacción en rodillas, tobillos y antepié izquierdo. Tumefacción en muñeca izquierda y derecha y carpos en forma bilateral. Deformidad en el eje articular del 5 dedos de ambas manos con nódulos en articulaciones interfalángicas distales.
El examen neurológico fue normal, no se pudieron realizar reflejos osteotendinosos por sensibilidad articular.
Historia Personal
Hasta el año 2001 la paciente solo presentaba como antecedente patológico la realización de cirugía mamaria por nódulo benigno. En dicho año la paciente comienza con dolores articulares localizados principalmente en ambas manos (muñecas y carpo) y ambos tobillos. En dicha oportunida la paciente realiza consulta médica y se le indica reposo de actividad física competitiva (la paciente realizaba hasta ese entonces atletismo) y AINES. El episodio se autolimita luego de 2 meses de sintomatología.
En el año 2003 vuelve a presentar dolores articulares difusos que la llevan a la consulta a nuestro hospital. El único registro de historia blanca es la realización de laboratorio en donde se evidenciaba anemia normocítica normocrómica, discreta microhematuria y un FAN 1/80 patrón moteado fino, se indica tratamiento sintomático referido por la paciente.
Comienza en el mes de Julio del año 2005 con la aparición de dolor intenso y súbito en ambas rodillas con importante tumefacción y aumento de temperatura que le impidieron la deambulación por lo que requirió internación en institución privada de Junín. Posterior al alta la paciente agregó dolor articular en ambas manos y muñecas, codos y tobillos en forma bilateral con tumefacción y rigidez matutina de más de 2hs de duración. Fue evaluada por consultorio externo durante el año 2006 llegandose al diagnóstico de artritis reumatoidea (con FR negativo). Inicia tratamiento con corticoides vía oral con escasa respuesta al mismo. En el año 2006 la paciente presentó episodio de disnea súbita en contexto de reactivación de dolor articular y tumefacción que no fue estudiada. Meses más tarde presento episodios de alopesía areata y lesiones ulcerosas en boca y rash malar pruriginoso que se autolimita.
Por dicho motivo se solicita la derivación a médico reumatólogo y comienza tratamiento con hidroxicloroquina 400 mg/día. Luego de diversos estudios que la paciente desconoce resultado se decide en 2007 comenzar terapia biológica con infliximab que posteriormente en el año 2008 se rota a adalimumab + metrotexate 10 mg semanales, deltisona 5 mg día y AINES con buena respuesta.
En el año 2010 presentó un episodio de rash cutaneo de similares características al actual, sin fiebre que se interpreta como secundario a reacción alérgica y se trata con loratadina.
Hasta la internación actual la paciente no presentó sintomatológia alguna.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: viva, con diagnóstico de osteoporosis en tratamiento con calcio y vitamina D
Padre: vivo, sano
Hermano: vivo, sano.
Hijos: 1 con diagnóstico de anemia por esferocitosis a quien se le realizó esplenectomía terapéutica con buena respuesta.
Laboratorio:
Hcto (%) 34,8% Glicemia (mg/dL) 69
Hb (gr. /Dl.) 12 Uremia (mg/dL) 24
VCM (fL) 84,4 Creatininemia (mg/dL) 0,63
HCM (pg) 30,7 Clearence de Creatinina 83 ml/min
CHCM (g/dL) 34,4 Proteinuria Menor a 0,05 gr
RDW (%) 10,6 Ionograma (mEq/L) 140/4,6/100
Reticulocitos (%) 1 Bilirrubina total (mg/dL) 0,13
IPR 0,4 TGO (U/L) 25
Ferremia (ug/dl) 37 TGP (U/L) 14
Transferrina (ug/dl) 194 FAL (U/L) 266
% saturación de transf. 19% LDH (U/L) 500
Ferritina 1250 TP (%) 90%
GB (mm3) 21.300 KPTT (segundos) 40
Fórmula 88/7/1/2/0 VES 85
Plaquetas (mm3) 381.000 PCR 154
Orina Completa: amarillo, ligeramente turbia, densidad 1010, pH 8, leucocitos 2-3 por campo, hematíes 6a 8 por campo, células 4-6 por campo, hemoglobina +.
Hemocultivos con resina y Hemocultivos libre de tratamiento ATB y Urocultivo: negativos a la fecha.
ECG: ritmo sinusal, FC 85’, PR 0,14 seg, QRS 0,09 seg, AQRS +60º, ST nivelado, onda T sin particularidad – Trazado normal.
Rx Tórax: sin alteraciones óseas, campos pulmonares limpios, indice cardiotorácico conservado.
Pendientes: Rx manos y pies – Espirometría – Ecografía abdominal – Laboratorio Inmunológico.
Suscribirse a:
Entradas (Atom)