ATENEO CLINICO Martes 31 de Agosto de 2010 – HIGA Junín

PACIENTE: M.J.A. HC Nº: 8.042.395/0.
EDAD: 63 años. SEXO: masculino.
FECHA DE INGRESO: 25/08/10.

MC: dolor torácico.

EA: paciente de 63 años de edad, sin antecedentes clínicos de jerarquía, consulta por cuadro clínico de aproximadamente cinco meses de evolución, caracterizado por dolor en región inferior de hemotórax derecho, tipo continuo, punzante de intensidad 9/10, irradiado hacia escápula homolateral, aumenta con el esfuerzo y cede con el decúbito lateral izquierdo, acompañado por disnea clase funcional II.

ANTECEDENTES DE EA: refiere múltiples consultas y estudios complementarios por este cuadro clínico, sin diagnóstico etiológico.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Quirúrgicos - traumatológicos: fractura de munñeca a los 45 años y apendicectomía a los 46 años.
 Respiratorio: refiere supuesta TBC diagnósticada a los 20 años, realizó tratamiento intramuscular (no recuerda más datos).

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: viva, 95 años, sin antecedentes de jerarquía.
 Padre: fallecido, a los 68 años por enfermedad hepática.
 Hermanos e hijos: sanos.
 Cónyuge: 63 años, antecedente de DBT tipo 2, HTA y asma bronquial.

HABITOS:
 Dieta, apetito, dipsia, diuresis y catarsis: conservadas.
 Tabaco: ex-TBQ, abandonó hace más de 20 años, fumó durante pocos años.
 Alcohol, drogas y medicación habitual: niega.

EXAMEN FISICO:
SV: FC 80 lmp - FR 16 rpm - TA 130/90 mmHg - Tº 35,7 ºC - Sat: 94% AA
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en buen estado general.
 Piel: trigueño racial, turgencia y elasticidad conservada. Distribución pilosa acorde.
 Linfoganglionar: pequeña adenopatía axilar derecha, elástica, indolora y móvil.
 Cabeza y cuello: normocéfalo, escleras sub-ictéricas, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocóricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII ni sacro. Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral con hipoventilación basal derecha. Matidez desplazable en base de hemitórax derecho, resto sonoro.
 Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.
 Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza, tono y trofismo conservados.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido. Orientado en tiempo, espacio y persona. Sin foco neurológico ni meningismo.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Fecha 25/08/10 26/8/10
Hcto (%) 45 39,3
Hb (gr. /Dl.) 14,6 13,3
GR (mm3) 5.200.000 4.680.000
VCM (fL) 84
HCM (pg) 28,4
CHCM (g/dL) 33,8
RDW (%) 9,42
GB (mm3) 11.600 8.580
Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 62/34/2/2/0 65/19/12/3/1
Plaquetas (mm3) 369.000 269.000
Glicemia (mg/dL) 79
Uremia (mg/dL) 25 27
Creatininemia (mg/dL) 0,74 0,78
Ionograma (mEq/L) 139/4,6/103 139/4,5/102
Bilirrubina total (mg/dL) 0,45
Bilirrubina directa (mg/dL) 0,33
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,12
TGO (U/L) 16
TGP (U/L) 17
FAL (U/L) 303
Albúmina (g/dl) 4,1
Proteínas totales (g/dl) 8
VES (mm) 20
LDH (U/L)

Líquido pleural: color rojo, aspecto hemorrágico pre-centrifugación, aspecto post-centrifugación amarillo – límpido. Sedimento botón hemático. pH 7,36. Glucosa 68 mg/dL, proteínas totales 5,7 gr/dL, albúmina 3,2 gr/dL, colesterol 107 mg/dL, LDH 627 U/L. Recuento de leucocitosa 1.300/mm3, 90% MN y 10% PMN.

EAB: pH 7,475 - pO2 79,5 mmHg - pCO2 33,5 mmHG, HCO3 24,1 mmol/L, saturación 96,5%. (respirando aire ambiente).

TAC TÓRAX: formaciones nodulares con densidad de tejidos blandos en LSD, compatibles con lesión primaria o secundarias, acompañadas de abundante derrame pleural y colpaso pasivo del LID. Pulmón izquierdo normal. Imágenes ganglionares pretraqueocarinales, levementes aumentadas de tamaño.