ATENEO CLINICO Martes 03 de Agosto de 2010 – HIGA Junín

PACIENTE: L.F.J. SEXO: masculino. EDAD: 16 años.
FECHA DE INGRESO: 28/07/10. DOMICILIO: Los Toldos (BA).

MC: oliguria y ortopnea.

EA: paciente de 17 años de edad, sin antecedentes clínicos de jerarquía, consulta por cuadro clínico de, aproximadamente, 30 días de evolución caracterizado por edemas en miembros inferiores, agregando hace aproximadamente 15 días edema periorbitario. Consultó en ciudad de origen donde se administro una dosis de corticoide IM, por interpretarlo como alergia. Refiere haber presentado faringitis hace aproximadamente 45 días, por lo cual recibió 7 días de tratamiento con amoxicilina.

ANTECEDENTES DE EA: Niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Antecedente de la infancia: refiere intoxicación con plaguicida a los 5 años de edad, que requirió hospitalización con oxigenoterapia (sin ARM).
 Antecedentes quirúrgicos: apendicenctomía a los 6 años de edad.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: viva, 52 años. Antecedente de HTA en tratamiento con amlodipina.
 Padre: vivo, 56 años. Antecedente clínico de HTA en tratamiento con enalapril.
 Hermanos: 6, sanos.
 Cónyuge: 16 años, sana, embarazada (6 meses).

HABITOS:
 Alimentación: apetito conservado, dieta variada.
 Dipsia: conservada, 2,5 lts/día (gaseosas y jugos).
 Catarsis: conservada.
 Diuresis: Conservada. Refiere orinas oscuras los últimos días.
 Alcohol, tabaco, drogas y fármacos: niega.

EXAMEN FISICO:
 SV: FC 86 lpm - FR 16 rpm - TA 120/90 mmHg - Tº 37.2ºC - Sat AA: 97%.
 Peso: 70 kg. Talla: 1,70 cm. IMC: 24 kg/mts2.
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en buen estado general. Normoperfundido, estable hemodinámicamente.
 Piel: trigueño racial, distribución pilosa acorde a sexo y edad. Humedad, elasticidad y turgencia conservada. Lesiones tipo máculas hiperpigmentadas en tronco, algunas descamativas en brazos. Pústula en antebrazo derecho. Lesión eritematosa y descamativa en ambas axilas (impresiona dermatofítica). Edema en ambos MMII: infrapatelar Godet +++. Edema sacro Godet +. Edema periorbitario bilateral.
 Soma: tono, trofismo, fuerza motilidad activa y pasiva conservada.
 Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.
 Cabeza y cuello: Normocéfalo, escleras blancas, conjuntivas rosadas. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en buen estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes, sin soplos; sin ingurgitación yugular. No se palpa tiroides.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos conservados. Buena mecánica ventilatoria, con buena entrada de aire bilateral leve hipoventilación basal izquierda.
 Abdomen: abdomen simétrico, levemente distendido, depresible, indoloro. No se palpa visceromegalia. RHA positivos. Puño percusión bilateral negativa.
 Neurológico: Glasgow 15/15. No se observa signos de foco motor ni meningeo. Pares craneales conservados, sensibilidad y motricidad conservada, reflejos osteotendinosos conservados. Praxia y taxia conservadas.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 02/07/10
Hcto (%) 44,3
Hb (gr. /Dl.) 14,0
GR (mm3) 5.650.000
VCM (fL) 78,4
HCM (pg) 24,7
CHCM (g/dL) 31,5
RDW (%) 9,76
GB (mm3) 7.450
Formula (%) Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 60/32/5/2/1
Plaquetas (mm3) 281.000
Glicemia (mg/dL) 84
Uremia (mg/dL) 35
Creatininemia (mg/dL) 0,82
Ionograma (mEq/L) 139 – 3,9 – 106
Bilirrubina total (mg/dL)
Bilirrubina directa (mg/dL)
Bilirrubina indirecta (mg/dL)
TGO (U/L) 45
TGP (U/L) 24
FAL (U/L) 114
Albúmina (g/dL) 2,2
Proteínas totales (g/dL) 3,3
TP (%) 87
KPTT 38
VES 92
ASLO menor 250
Colesterol total (mg/dL) 392
HDL (mg/dL) 35
TG (mg/dL 115
Orina completa: amarillo claro, aspecto límpido. Densidad 1030. pH 6. Proteinas +++, hemoglobina +. Leucocitos 3 a 4 por campo, hematíes 2 a 3 por campo (no se observan dismórficos), células escasas. Cilindro hialinos y granulosos regular cantidad, escasos cilindros leucocitarios.
Orina de 24 horas: volumen 640 ml, creatininuria 1,58 g/día, IFG 135 ml/minuto. Proteinuría 12,9 gr/día. Ionograma sodio 104 mEq/litro, potasio 50 mEq/litro, cloro 139 mEq/litro.