ATENEO CLINICO Martes 24 de Agosto de 2010 – HIGA Junín

PACIENTE: H.E.P. HC Nº: 8.355.220/1.
EDAD: 64 años. SEXO: masculino.
FECHA DE INGRESO: 29/07/10.

MC: disminución de la fuerza de MMSS y MMII izquierdo.

EA: paciente de 64 años de edad, institucionalizado, con antecedentes de artritis reumatoidea de 6 años de evolución, consulta por cuadro clínico de cuatro días de evolución caracterizado por pares braquio-crural izquierda de instalación progresiva, agregando paresia facial izquierda en las últimas horas. Consultó en guardia de emergencias a las 24 horas del inicio de los síntomas, constatándose recuperación espontánea y otorgando el alta.

ANTECEDENTES DE EA: niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Quirúrgicos: apendicitis aguda a los 10 años de edad. Cirugía por úlcera peptica perforada en el año 2002.
 Neurológico: depresión reactivca.
 Reumatológico: AR diagnósticada hace 6 años, tratamiento ibuprofeno 600 mg/día.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: fallecida, antecedente AVC.
 Padre: fallecido, complicación post-quirúrgica.
 Hermano: con antecedente de ACV.

HABITOS:
 Dipsia: conservada.
 Dieta: variada, con apetito conservado.
 Diuresis: conservada.
 Catarsis: conservada.
 Tabaco: TBQ activo.
 Medicación habitual: ibuprofeno 600 mg/día.

EXAMEN FISICO:
SV: FC 88 lmp - FR 20 rpm - TA 140/90 mmHg - Tº 36,9ºC - Sat: 94% AA
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular a mal estado general.
 Piel: blanca racial, turgencia y elasticidad conservada. Onicomicosis en ambos pies.
 Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.
 Cabeza y cuello: normocéfalo, escleras claras, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII ni sacro. Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral con rales crepitantes bibasales. Sonoridad a la percusión.
 Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.
 Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Deformidad en ambas manos con dedos en cuello de cisne (hiperextensión proximal con flexión distal).
 Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido. Orientado en tiempo, espacio y persona. Paresia braquial izquierda (4/5), mínima paresia facial y crural izquierdas. Hiperreflexia en hemicuerpo izquierdo. Marcha no evaluable. Sensibilidad conservada.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 29/07/10 Evolución
Hcto (%) 45 41,1
Hb (gr. /Dl.) 15,2 14,3
GR (mm3) 5.310.000 5.030.000
VCM (fL) 84,7
HCM (pg) 28,6
CHCM (g/dL) 33,7
RDW (%) 9,44
GB (mm3) 12.500 17.100
Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 77/15/5,5/2/0,5 82/11/6/0,5/0,5
Plaquetas (mm3) 264.000
Glicemia (mg/dL) 153 76
Uremia (mg/dL) 50 41
Creatininemia (mg/dL) 1,20 0,91
Ionograma (mEq/L) 135/4/101
Bilirrubina total (mg/dL) 0,35
Bilirrubina directa (mg/dL) 0,11
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,24
TGO (U/L) 36
TGP (U/L) 41
FAL (U/L) 393
Albumina (g/dl) 3,6
Proteinas totales (g/dl) 6,2
CPK (U/L) 13-8-10
28-8-10 943 (MB 3,8%)
72
VES (mm) 50
TP (%) 100
KPTT (segundos) 33
Colesterol total (mg/dL) 201
HDL (mg/dL) 28
LDL calculado 148
TG (mg/dL) 127
PCR no reactiva
FR negativo

Orina completa: color amarillo, aspecto opalescente. Densidad 1030, pH 5. Leucocitos 3 a 4, celulas escasa, regular mucus.

Ecocardiograma: Aorta y AI normales. VI hipertrófico a predominio septal. Buena función sistólica. Disfunción diastólica.
Ecodopler vasos de cuello: ateromatosis difusa bilateral con placa miointimales de grado leve (carotídeas). Vertebrales normales.