ATENEOATENEO CLINICO Martes 10 de Agosto de 2010 – HIGA Junín

PACIENTE: G.M EDAD: 72 años. SEXO: femenino.
FECHA DE INGRESO: 03/08/10.

MC: dolor abdominal.

EA: paciente de 72 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes tipo II que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 72 hs. de evolución caracterizado por dolor abdominal en hemi-abdomen superior de intensidad 8/10 tipo cólico sin irradiación que calmaba parcialmente con el reposo acompañando a el cuadro refiere aparición de rash eritematoso no pruriginoso de predominio en cara y tronco. La paciente relaciona la signo sintomatología descripta a la prescripción de tratamiento antibiótico por lesión ulcerosa en planta de pie izquierdo.

ANTECEDENTES DE EA: niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Cardiovascular: HTA de 11 años de evolucion en tratamiento con enalapril. Insuficiencia venosa en ambos miembros inferiores.
 Nefrourologico: refiere “nefritis” a los 13 años.
 Endocrinometabolicos: DBT tipo II de 11 años de evolucion, actualmente en tratamiento con hipoglucemiantes orales; refiere insulinoterapia previa; regular adherencia a controles.
 Osteomioarticular: mal perforante plantar de aproximadamente 1 año de evolucion.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: Fallecida, desconoce la causa.
 Padre: fallecido, CA de colon.
 Hermanos: uno, vivo portador de cardiopatía.
 Hijos: 5 sanos; uno con cardiopatía.

HABITOS:
 Dipsia: 1 litro día.
 Dieta: variada hiposódica.
 Diuresis: nicturia (3 veces por noche)
 Catarsis: constipación
 Niega tabaco, alcohol y drogas.
 Medicación habitual: Enalapril, metformina, sinvastatina, glibenclamida

EXAMEN FISICO:
SV: FC 82 - FR 14rpm - TA 100/ 60 mmHg - Tº 35.1ºC Sat: 96 % AA
Peso: 74 kg - Talla: 162 cm - IMC: 28 kg/mts2.
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular estado general.
 Piel: blanca racial, rash eritematoso en tronco y cara, zona dorsal con distribución uniforme, zona abdominal distribución moteada, distribución pilosa acorde a sexo y edad, dermatitis ocre en ambos miembros inferiores.
 Soma: tono, fuerza y motilidad activa y pasiva conservada. Trofismo disminuido, presenta ulcera en planta de pie izquierdo de 0.5 cm de diámetro sin signos de flogosis, pulso pedio y tibial posterior no palpable.
 Cabeza y cuello: Normocéfala, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo foto motor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado.Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes, sin soplos; sin ingurgitación yugular. Sin reflujo hepatoyugular.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. BEBA, sin ruidos agregados. .
 Abdomen: blando, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho, epigastrico e hipocondrio izquierdo, sin defensa sin peritonismo. RHA +.
 Nefrourologico: puntos ureterales negativos. Puño percusión bilateral negativa.
 Neurológico: Glasgow 15/15. No se observa signos de foco motor ni meningeo. Pares craneales conservados, sensibilidad y motricidad conservada, reflejos osteotendinosos conservados. Praxia y taxia conservadas.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 03/08/10
Hcto (%) 38,4
Hb (gr. /Dl.) 11,9
GR (mm3) 4.790.000
VCM (fL) 80.2
HCM (pg) 24.8
CHCM (g/dL) 30.9
RDW (%) 10.7
GB (mm3) 11.400
Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 43/40/1.7/15.1/0
Plaquetas (mm3) 213.000
Glicemia (mg/dL) 304
Uremia (mg/dL) 141
Creatininemia (mg/dL) 3,13 mg/dl
Ionograma (mEq/L) 132/5,3/99
Bilirrubina total (mg/dL) 1.90 mg/dl
Bilirrubina directa (mg/dL) 1.15 mg/dl
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,75 mg/dl
TGO (U/L) 958
TGP (U/L) 1786
FAL (U/L) 776
GGT 211 U/L
Amilasa 37 U/L
LDH 1884
Albumina 3,4 g/dl
Proteinas totales 4,7 g/dl
Colesterol 120 md/dl
Triglicéridos 255 mg/dl
VSG 25
TP (%) 44
KPTT 45 seg

Orina completa: color amarillo intenso, aspecto turbio, densidad 1020, PH 5.5 leucocitos 20 a 30, celulas regular, piocitos regular.

EAB: PH 7.36 PCO2: 28.6 PO2: 100 HCO3: 16 SAT: 97.5 (FIO2 0.21)