ATENEO CLINICO Martes 07 de Septiembre de 2010

PACIENTE: S.F.
EDAD: 15 años. SEXO: femenino.
FECHA DE INGRESO: 31/08/10.

MC: rigidez muscular.

EA: paciente de 15 años de edad, sin antecedentes clínicos de jerarquía, derivada de Hospital de Lincoln. Presenta hace aproximadamente un mes evolución, un cuadro clínico caracterizado por ansiedad, cefalea y parestesias en los cuatro miembros que no motivó la consulta. Una semana previa a la consulta presentó episodio de rigidez muscular de los cuatros miembros que cede espontáneamente. Repite un episodio similar 72 horas previas al ingreso acompañado por espasmos en la cara (blefarospasmo y trismus). Se interpreta como convulsión tónico-clónica generalizada, cediendo con diazepam.

ANTECEDENTES DE EA: niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Infancia: varicela.
 Niega otros antecedentes patológicos.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: viva, antecedente de HTA.
 Padre: vivo, antecedente de DBT tipo 2.
 Hermanos: uno con antecedente de convulsiones y retraso mental.

HABITOS:
 Fisiológicos: conservados.
 Niega tabaco, alcohol y drogas.

EXAMEN FISICO:
SV: FC 68 lmp - FR 20 rpm - TA 110/70 mmHg - Tº 36,3ºC - Sat: 99% AA
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en buen estado general.
 Piel: morena racial, turgencia y elasticidad conservada. Anexos cutáneos sin particularidades.
 Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.
 Cabeza y cuello: normocéfalo, escleras claras, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en buen estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII. Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.
 Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.
 Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza, tono y trofismo conservados.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido. Orientado en tiempo, espacio y persona. Sin foco neurológico ni meningismo.


ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha LINCOLN 31/08/10
Hcto (%) Hemograma normal 40,1
Hb (gr. /Dl.) 13,8
GR (mm3) 4.750.000
VCM (fL) 84,5
HCM (pg) 29,1
CHCM (g/dL) 34,5
RDW (%) 9,55
GB (mm3) 9.140
Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 50/47/1,5/1/0,5
Plaquetas (mm3) 269.000
Glicemia (mg/dL) 76 75
Uremia (mg/dL) 22
Creatininemia (mg/dL) 0,70 0,71
Ionograma (mEq/L) 138 - 4,4 - 106
Bilirrubina total (mg/dL) 0,25
Bilirrubina directa (mg/dL) 0,10
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,15
TGO (U/L) 59
TGP (U/L) 67
FAL (U/L) 332
Albúmina (g/dl) 4,1
Proteínas totales (g/dl) 6,7
CPK (U/L) 4310 – MB 2,5%
VES (mm) 12
TP (%) 90
KPTT (segundos) 35
Calcio (mg/dL) / control a las 24 hs 4,8 6,2 / 6,2
Calcio iónico (mg/dL) 0,51
Magnesio (mg/dL) / control a las 24 hs 1,7 / 2
Fósforo (mg/dL) / control a las 24 hs 6,9 / 8,8
Colesterol total (mg/dL) 164
TG (mg/dL) 116
LDH (U/L) 881

Orina completa: color amarillo, aspecto límpido. Densidad 1010, pH 6. Leucocitos 1 a 2, hematíes 2 a 4, celulas escasa. Hemoglobina trazas. Ionograma en orina aislada: 189 - 9 - 157.

Orina de 24 horas: volúmen 1920 mL, creatininuria 1,05 gramos/día, clearence de creatinina 99 ml/minuto. Calciuria 44,9 mg/día (valor normal 60 a 200 mg/día), fosfaturia 485,5 mg/día (valor normal 300 a 1000 mg/día). Proteinuria 150 mg en 24 horas. Ionograma urinario: 142 - 10 - 127.

TAC cerebro: normal.