ATENEO CLINICO Martes 27 de Julio de 2010 – HIGA Junín

PACIENTE: C.N SEXO: femenino EDAD: 56 años.
FECHA DE INGRESO: 19/07/10.

MC: dolor abdominal, vómitos y astenia.

EA: paciente de 56 años de edad, secuelar TBC pulmonar y con antecedentes de cirrosis biliar primaria con mala adherencia al tratamiento y controles, que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 15 días de evolución caracterizado por dolor abdominal de aparición progresiva tipo cólico de intensidad 6/10 de localización difusa que no cedía con analgésicos, acompañando el cuadro la paciente refiere vómitos alimentitos precedidos de nauseas, astenia y perdida de peso progresiva

ANTECEDENTES DE EA: Niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Enfermedades respiratoris / infectologicas: TBC pulmonar en año 2008, segun refiere cumplio tratamiento tuberculostatico completo con etambutol, isionacisa, rifampicina, pirazinamida.
 Enfermedades gastrointestinales: diagnostico clinico, analitico serologico y anatomopatologio de cirrosis biliar primaria con mala adherencia al tratamiento instaurado.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: Fallecida, desconoce la causa.
 Padre: fallecido, ACV?.
 Hermanos e hijos sanos (una hija antecedente de TBC pulmonar).

HABITOS:
 Fisiológicos: conservados.
 Tabaco: 5 cigarrillos/día durante 30 años.
 Niega alcohol y drogas.

EXAMEN FISICO:
 SV: FC 64 - FR 16rpm - TA 80/ 40 mmHg - Tº 35.5ºC
 Peso:43 kg - Talla: 151 cm - IMC: 14 kg/mts2.
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en mal estado general.
 Piel: ictericia e hiperpigmentacion difusa, distribución pilosa acorde a sexo y edad. Humedad, elasticidad y turgencia disminuida, marcada sequedad cutánea, lesiones descamativas
 Soma: tono, fuerza y motilidad activa y pasiva conservada. Trofismo disminuido
 Cabeza y cuello: Normocéfala, escleras ictericas, conjuntivas hipocoloreadas. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo foto motor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado.Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes, sin soplos; ingurgitación yugular un tercio. Sin reflujo hepatoyugular.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos conservados. BEBA, sin ruidos agregados. .
 Abdomen: blando, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho, epigastrico y ambas fosas iliacas, sin defensa sin peritonismo. RHA +. Hepatomegalia a 6 cm de reborde costal, esplenomegalia
 Nefrourologico: puntos ureterales negativos. Puño percusión bilateral negativa.
 Neurológico: Glasgow 15/15. No se observa signos de foco motor ni meningeo. Pares craneales conservados, sensibilidad y motricidad conservada, reflejos osteotendinosos conservados. Praxia y taxia conservadas.



ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 19/07/10
Hcto (%) 35.9
Hb (gr. /Dl.) 12.1
GR (mm3) 3.730.000
VCM (fL) 96.3
HCM (pg) 32.5
CHCM (g/dL) 33.7
RDW (%) 12.2
GB (mm3) 5.720
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso)
62/27.5/6/2/1
Plaquetas (mm3) 160.000
Glicemia (mg/dL)
Uremia (mg/dL) 20
Creatininemia (mg/dL) 0.6 mg/dl
Ionograma (mEq/L) 139/3.8/105
Bilirrubina total (mg/dL) 20.27 mg/dl
Bilirrubina directa (mg/dL) 9.58 mg/dl
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 10.69 mg/dl
TGO (U/L) 131
TGP (U/L) 54
FAL (U/L) 1763
GGT 115
Albumina 3 g/dl
Proteinas totales 6,8 g/dl
Colesterol 165 md/dl
Triglicéridos 308 mg/dl
VSG 100
TP (%) 57
KPTT 50


Orina completa: color ambar intenso, aspecto turbio, leucocitos 2 a 3, hematies 1 a 2, celulas 4 a 6.
Ionograma urinario: Na 117 - K 2.7 - CL 117