ATENEO CLINICO Martes 17 de Agosto de 2010 – HIGA Junín

PACIENTE: M.C. HC Nº: 4.976.021/9.
EDAD: 63 años. SEXO: femenino.
FECHA DE INGRESO: 11/08/10.

MC: derrame pericárdico (hemopericardio).

EA: paciente de 62 años de edad con antecedentes de enolismo, hipertensión arterial y arritmia, derivado de Hospital de Vedia con diagnóstico de derrame pericárdico voluminoso (hemopericardio), sin signos clínicos de taponamiento cardíaco.
Permaneció internado en Hospital de Vedia desde el 30/07/2010 con diagnóstico de ICC descompensada, caracterizado por ingurgitación yugular, hepatomegalia dolorosa, edemas en MMII hasta rodilla +++, derrame pleural bilateral y disnea grado III. Se realizo toracocentesis izquierda de 1500 ml, con criterios de trasudado. En ecocardiograma se objetiva derrame pericárdico voluminoso, se realizó pericardiocentesis resultando un hemopericardio.

ANTECEDENTES DE EA: internación hace aproximadamente un año, en el Hospital de Vedia por presentar arritmia cardíaca, sin poder precisar el diagnóstico de certeza.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Atopias: refiere dermatitis por contacto.
 Cardiovascular: HTA diagnósticada hace 8 años, en tratamiento con atenolol (25 mg cada 12 horas) y arrtimia cardíaca diagnósticada hace un año (sin poder precisar el diagnóstico de certeza).
 Gastrointestinal: diagnóstico de enfermedad de Gilbert hace años, por alteración del hepatograma.
 Psiquiátrico: episodios de depresión, tratamiento con psicotrópicos.
 Oncológico – urológico: diagnóstico de cancer de próstata localizado en el año 2005, por lo que realizó tratamiento con radioterapia (acelerador lineal).

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: fallecida, desconoce la causa.
 Padre: fallecido, cardiopatía.

HABITOS:
 Dipsia: 2 litro/día.
 Dieta: variada, con apetito disminuído.
 Diuresis: conservada.
 Catarsis: conservada.
 Alcohol: enolista de jerarquía, con consumo variado en cantidad y calidad pero contínuo.
 Tabaco: TBQ de jerarquía, 40 cigarrillos por día desde hace 40 años.
 Medicación habitual: atenolol 25 mg cada 12 horas y alprazolam.

EXAMEN FISICO:
SV: FC 80 lmp - FR 20 rpm - TA 180/100 mmHg - Tº 36ºC - Sat: 97% AA
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en buen estado general. Impresiona adelgazado.
 Piel: blanca racial, turgencia y elasticidad conservada. Erupción eritematosa papular en región interescapular y hombros, pruriginosas sin signos de sobreinfección.
 Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.
 Soma: tono, fuerza y motilidad activa y pasiva conservada. Trofismo conservado.
 Cabeza y cuello: normocéfalo, escleras impresionan ictéricas, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo foto motor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes. Ingurgitación yugular 1/3 sin reflujo hepatoyugular.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII ni sacro. Buena mecánica ventilatoria, hipoventilación leve en ambas bases con rales crepitantes y frote pleural en base y campo medio izquierdo.
 Abdomen: plano, blando, depresible. Doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio, con defensa y sin descompresión. Hepatomegalia dos traveses de dedo del reborde costal. RHA +. PPB negativa.
 Neurológico: Glasgow 15/15. No se observa signos de foco motor ni meningeo. Pares craneales conservados, sensibilidad y motricidad conservada, reflejos osteotendinosos conservados. Praxia y taxia conservadas.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 03/08/10
Hcto (%) 39,2
Hb (gr. /Dl.) 13,7
GR (mm3) 4.200.000
VCM (fL) 93,3
HCM (pg) 32,5
CHCM (g/dL) 34,9
RDW (%) 10,8
GB (mm3) 7.420
Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 66/18/11/3/0
Plaquetas (mm3) 146.000
Glicemia (mg/dL) 74
Uremia (mg/dL) 31
Creatininemia (mg/dL) 0,98
Ionograma (mEq/L) 136/3,7/102
Bilirrubina total (mg/dL) 3,92
Bilirrubina directa (mg/dL) 1,92
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 2,00
TGO (U/L) 26
TGP (U/L) 28
FAL (U/L) 226
GGT (U/L) 100
LDH (U/L) 406
Albumina (g/dl) 3,4
Proteinas totales (g/dl) 5,7
CPK 36
VES 40
TP (%) 90
KPTT (segundos) 38

.Orina completa: color amarillo, aspecto límpido, densidad 1020, PH 5,5 leucocitos 3 a 4, celulas escasa, hematies 4 a 5 por campo. Urobilinógeno cantidad normal.

Ecocardiograma: voluminoso derrame pericárdico sin colapso (“Swimming heart”). Función sistólica del VI normal.

Estudios realizados en Hospital de Vedia:
 Macrocitosis sin anemia (VCM 109 fL).
 Baciloscopía de esputo por 3: negativa.
 TSH, T4 y PSA: normales.
 Ecografía de abdomen: normal. En polo superior del riñón derecho quiste simple de 14 mm.
 Derrame pericárdico: color rojo, aspecto sanguinolento. Densida 1015. Leucocitos 2400/mm3 (predominio linfocitario). Hematíes 650.000/mm3.