ATENEO CLINICO Martes 31 de Agosto de 2010 – HIGA Junín

PACIENTE: M.J.A. HC Nº: 8.042.395/0.
EDAD: 63 años. SEXO: masculino.
FECHA DE INGRESO: 25/08/10.

MC: dolor torácico.

EA: paciente de 63 años de edad, sin antecedentes clínicos de jerarquía, consulta por cuadro clínico de aproximadamente cinco meses de evolución, caracterizado por dolor en región inferior de hemotórax derecho, tipo continuo, punzante de intensidad 9/10, irradiado hacia escápula homolateral, aumenta con el esfuerzo y cede con el decúbito lateral izquierdo, acompañado por disnea clase funcional II.

ANTECEDENTES DE EA: refiere múltiples consultas y estudios complementarios por este cuadro clínico, sin diagnóstico etiológico.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Quirúrgicos - traumatológicos: fractura de munñeca a los 45 años y apendicectomía a los 46 años.
 Respiratorio: refiere supuesta TBC diagnósticada a los 20 años, realizó tratamiento intramuscular (no recuerda más datos).

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: viva, 95 años, sin antecedentes de jerarquía.
 Padre: fallecido, a los 68 años por enfermedad hepática.
 Hermanos e hijos: sanos.
 Cónyuge: 63 años, antecedente de DBT tipo 2, HTA y asma bronquial.

HABITOS:
 Dieta, apetito, dipsia, diuresis y catarsis: conservadas.
 Tabaco: ex-TBQ, abandonó hace más de 20 años, fumó durante pocos años.
 Alcohol, drogas y medicación habitual: niega.

EXAMEN FISICO:
SV: FC 80 lmp - FR 16 rpm - TA 130/90 mmHg - Tº 35,7 ºC - Sat: 94% AA
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en buen estado general.
 Piel: trigueño racial, turgencia y elasticidad conservada. Distribución pilosa acorde.
 Linfoganglionar: pequeña adenopatía axilar derecha, elástica, indolora y móvil.
 Cabeza y cuello: normocéfalo, escleras sub-ictéricas, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocóricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII ni sacro. Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral con hipoventilación basal derecha. Matidez desplazable en base de hemitórax derecho, resto sonoro.
 Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.
 Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza, tono y trofismo conservados.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido. Orientado en tiempo, espacio y persona. Sin foco neurológico ni meningismo.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Fecha 25/08/10 26/8/10
Hcto (%) 45 39,3
Hb (gr. /Dl.) 14,6 13,3
GR (mm3) 5.200.000 4.680.000
VCM (fL) 84
HCM (pg) 28,4
CHCM (g/dL) 33,8
RDW (%) 9,42
GB (mm3) 11.600 8.580
Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 62/34/2/2/0 65/19/12/3/1
Plaquetas (mm3) 369.000 269.000
Glicemia (mg/dL) 79
Uremia (mg/dL) 25 27
Creatininemia (mg/dL) 0,74 0,78
Ionograma (mEq/L) 139/4,6/103 139/4,5/102
Bilirrubina total (mg/dL) 0,45
Bilirrubina directa (mg/dL) 0,33
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,12
TGO (U/L) 16
TGP (U/L) 17
FAL (U/L) 303
Albúmina (g/dl) 4,1
Proteínas totales (g/dl) 8
VES (mm) 20
LDH (U/L)

Líquido pleural: color rojo, aspecto hemorrágico pre-centrifugación, aspecto post-centrifugación amarillo – límpido. Sedimento botón hemático. pH 7,36. Glucosa 68 mg/dL, proteínas totales 5,7 gr/dL, albúmina 3,2 gr/dL, colesterol 107 mg/dL, LDH 627 U/L. Recuento de leucocitosa 1.300/mm3, 90% MN y 10% PMN.

EAB: pH 7,475 - pO2 79,5 mmHg - pCO2 33,5 mmHG, HCO3 24,1 mmol/L, saturación 96,5%. (respirando aire ambiente).

TAC TÓRAX: formaciones nodulares con densidad de tejidos blandos en LSD, compatibles con lesión primaria o secundarias, acompañadas de abundante derrame pleural y colpaso pasivo del LID. Pulmón izquierdo normal. Imágenes ganglionares pretraqueocarinales, levementes aumentadas de tamaño.

ATENEO CLINICO Martes 24 de Agosto de 2010 – HIGA Junín

PACIENTE: H.E.P. HC Nº: 8.355.220/1.
EDAD: 64 años. SEXO: masculino.
FECHA DE INGRESO: 29/07/10.

MC: disminución de la fuerza de MMSS y MMII izquierdo.

EA: paciente de 64 años de edad, institucionalizado, con antecedentes de artritis reumatoidea de 6 años de evolución, consulta por cuadro clínico de cuatro días de evolución caracterizado por pares braquio-crural izquierda de instalación progresiva, agregando paresia facial izquierda en las últimas horas. Consultó en guardia de emergencias a las 24 horas del inicio de los síntomas, constatándose recuperación espontánea y otorgando el alta.

ANTECEDENTES DE EA: niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Quirúrgicos: apendicitis aguda a los 10 años de edad. Cirugía por úlcera peptica perforada en el año 2002.
 Neurológico: depresión reactivca.
 Reumatológico: AR diagnósticada hace 6 años, tratamiento ibuprofeno 600 mg/día.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: fallecida, antecedente AVC.
 Padre: fallecido, complicación post-quirúrgica.
 Hermano: con antecedente de ACV.

HABITOS:
 Dipsia: conservada.
 Dieta: variada, con apetito conservado.
 Diuresis: conservada.
 Catarsis: conservada.
 Tabaco: TBQ activo.
 Medicación habitual: ibuprofeno 600 mg/día.

EXAMEN FISICO:
SV: FC 88 lmp - FR 20 rpm - TA 140/90 mmHg - Tº 36,9ºC - Sat: 94% AA
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular a mal estado general.
 Piel: blanca racial, turgencia y elasticidad conservada. Onicomicosis en ambos pies.
 Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.
 Cabeza y cuello: normocéfalo, escleras claras, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII ni sacro. Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral con rales crepitantes bibasales. Sonoridad a la percusión.
 Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.
 Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Deformidad en ambas manos con dedos en cuello de cisne (hiperextensión proximal con flexión distal).
 Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido. Orientado en tiempo, espacio y persona. Paresia braquial izquierda (4/5), mínima paresia facial y crural izquierdas. Hiperreflexia en hemicuerpo izquierdo. Marcha no evaluable. Sensibilidad conservada.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 29/07/10 Evolución
Hcto (%) 45 41,1
Hb (gr. /Dl.) 15,2 14,3
GR (mm3) 5.310.000 5.030.000
VCM (fL) 84,7
HCM (pg) 28,6
CHCM (g/dL) 33,7
RDW (%) 9,44
GB (mm3) 12.500 17.100
Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 77/15/5,5/2/0,5 82/11/6/0,5/0,5
Plaquetas (mm3) 264.000
Glicemia (mg/dL) 153 76
Uremia (mg/dL) 50 41
Creatininemia (mg/dL) 1,20 0,91
Ionograma (mEq/L) 135/4/101
Bilirrubina total (mg/dL) 0,35
Bilirrubina directa (mg/dL) 0,11
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,24
TGO (U/L) 36
TGP (U/L) 41
FAL (U/L) 393
Albumina (g/dl) 3,6
Proteinas totales (g/dl) 6,2
CPK (U/L) 13-8-10
28-8-10 943 (MB 3,8%)
72
VES (mm) 50
TP (%) 100
KPTT (segundos) 33
Colesterol total (mg/dL) 201
HDL (mg/dL) 28
LDL calculado 148
TG (mg/dL) 127
PCR no reactiva
FR negativo

Orina completa: color amarillo, aspecto opalescente. Densidad 1030, pH 5. Leucocitos 3 a 4, celulas escasa, regular mucus.

Ecocardiograma: Aorta y AI normales. VI hipertrófico a predominio septal. Buena función sistólica. Disfunción diastólica.
Ecodopler vasos de cuello: ateromatosis difusa bilateral con placa miointimales de grado leve (carotídeas). Vertebrales normales.

Los Resi de Clìnica

Residentes de Clinica Medica y Terapia Intensiva

ATENEO CLINICO Martes 17 de Agosto de 2010 – HIGA Junín

PACIENTE: M.C. HC Nº: 4.976.021/9.
EDAD: 63 años. SEXO: femenino.
FECHA DE INGRESO: 11/08/10.

MC: derrame pericárdico (hemopericardio).

EA: paciente de 62 años de edad con antecedentes de enolismo, hipertensión arterial y arritmia, derivado de Hospital de Vedia con diagnóstico de derrame pericárdico voluminoso (hemopericardio), sin signos clínicos de taponamiento cardíaco.
Permaneció internado en Hospital de Vedia desde el 30/07/2010 con diagnóstico de ICC descompensada, caracterizado por ingurgitación yugular, hepatomegalia dolorosa, edemas en MMII hasta rodilla +++, derrame pleural bilateral y disnea grado III. Se realizo toracocentesis izquierda de 1500 ml, con criterios de trasudado. En ecocardiograma se objetiva derrame pericárdico voluminoso, se realizó pericardiocentesis resultando un hemopericardio.

ANTECEDENTES DE EA: internación hace aproximadamente un año, en el Hospital de Vedia por presentar arritmia cardíaca, sin poder precisar el diagnóstico de certeza.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Atopias: refiere dermatitis por contacto.
 Cardiovascular: HTA diagnósticada hace 8 años, en tratamiento con atenolol (25 mg cada 12 horas) y arrtimia cardíaca diagnósticada hace un año (sin poder precisar el diagnóstico de certeza).
 Gastrointestinal: diagnóstico de enfermedad de Gilbert hace años, por alteración del hepatograma.
 Psiquiátrico: episodios de depresión, tratamiento con psicotrópicos.
 Oncológico – urológico: diagnóstico de cancer de próstata localizado en el año 2005, por lo que realizó tratamiento con radioterapia (acelerador lineal).

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: fallecida, desconoce la causa.
 Padre: fallecido, cardiopatía.

HABITOS:
 Dipsia: 2 litro/día.
 Dieta: variada, con apetito disminuído.
 Diuresis: conservada.
 Catarsis: conservada.
 Alcohol: enolista de jerarquía, con consumo variado en cantidad y calidad pero contínuo.
 Tabaco: TBQ de jerarquía, 40 cigarrillos por día desde hace 40 años.
 Medicación habitual: atenolol 25 mg cada 12 horas y alprazolam.

EXAMEN FISICO:
SV: FC 80 lmp - FR 20 rpm - TA 180/100 mmHg - Tº 36ºC - Sat: 97% AA
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en buen estado general. Impresiona adelgazado.
 Piel: blanca racial, turgencia y elasticidad conservada. Erupción eritematosa papular en región interescapular y hombros, pruriginosas sin signos de sobreinfección.
 Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.
 Soma: tono, fuerza y motilidad activa y pasiva conservada. Trofismo conservado.
 Cabeza y cuello: normocéfalo, escleras impresionan ictéricas, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo foto motor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes. Ingurgitación yugular 1/3 sin reflujo hepatoyugular.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII ni sacro. Buena mecánica ventilatoria, hipoventilación leve en ambas bases con rales crepitantes y frote pleural en base y campo medio izquierdo.
 Abdomen: plano, blando, depresible. Doloroso a la palpación superficial y profunda en epigastrio, con defensa y sin descompresión. Hepatomegalia dos traveses de dedo del reborde costal. RHA +. PPB negativa.
 Neurológico: Glasgow 15/15. No se observa signos de foco motor ni meningeo. Pares craneales conservados, sensibilidad y motricidad conservada, reflejos osteotendinosos conservados. Praxia y taxia conservadas.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 03/08/10
Hcto (%) 39,2
Hb (gr. /Dl.) 13,7
GR (mm3) 4.200.000
VCM (fL) 93,3
HCM (pg) 32,5
CHCM (g/dL) 34,9
RDW (%) 10,8
GB (mm3) 7.420
Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 66/18/11/3/0
Plaquetas (mm3) 146.000
Glicemia (mg/dL) 74
Uremia (mg/dL) 31
Creatininemia (mg/dL) 0,98
Ionograma (mEq/L) 136/3,7/102
Bilirrubina total (mg/dL) 3,92
Bilirrubina directa (mg/dL) 1,92
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 2,00
TGO (U/L) 26
TGP (U/L) 28
FAL (U/L) 226
GGT (U/L) 100
LDH (U/L) 406
Albumina (g/dl) 3,4
Proteinas totales (g/dl) 5,7
CPK 36
VES 40
TP (%) 90
KPTT (segundos) 38

.Orina completa: color amarillo, aspecto límpido, densidad 1020, PH 5,5 leucocitos 3 a 4, celulas escasa, hematies 4 a 5 por campo. Urobilinógeno cantidad normal.

Ecocardiograma: voluminoso derrame pericárdico sin colapso (“Swimming heart”). Función sistólica del VI normal.

Estudios realizados en Hospital de Vedia:
 Macrocitosis sin anemia (VCM 109 fL).
 Baciloscopía de esputo por 3: negativa.
 TSH, T4 y PSA: normales.
 Ecografía de abdomen: normal. En polo superior del riñón derecho quiste simple de 14 mm.
 Derrame pericárdico: color rojo, aspecto sanguinolento. Densida 1015. Leucocitos 2400/mm3 (predominio linfocitario). Hematíes 650.000/mm3.

Nos Visito el Dr. Francisco (Paco) Maglio

ATENEOATENEO CLINICO Martes 10 de Agosto de 2010 – HIGA Junín

PACIENTE: G.M EDAD: 72 años. SEXO: femenino.
FECHA DE INGRESO: 03/08/10.

MC: dolor abdominal.

EA: paciente de 72 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes tipo II que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 72 hs. de evolución caracterizado por dolor abdominal en hemi-abdomen superior de intensidad 8/10 tipo cólico sin irradiación que calmaba parcialmente con el reposo acompañando a el cuadro refiere aparición de rash eritematoso no pruriginoso de predominio en cara y tronco. La paciente relaciona la signo sintomatología descripta a la prescripción de tratamiento antibiótico por lesión ulcerosa en planta de pie izquierdo.

ANTECEDENTES DE EA: niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Cardiovascular: HTA de 11 años de evolucion en tratamiento con enalapril. Insuficiencia venosa en ambos miembros inferiores.
 Nefrourologico: refiere “nefritis” a los 13 años.
 Endocrinometabolicos: DBT tipo II de 11 años de evolucion, actualmente en tratamiento con hipoglucemiantes orales; refiere insulinoterapia previa; regular adherencia a controles.
 Osteomioarticular: mal perforante plantar de aproximadamente 1 año de evolucion.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: Fallecida, desconoce la causa.
 Padre: fallecido, CA de colon.
 Hermanos: uno, vivo portador de cardiopatía.
 Hijos: 5 sanos; uno con cardiopatía.

HABITOS:
 Dipsia: 1 litro día.
 Dieta: variada hiposódica.
 Diuresis: nicturia (3 veces por noche)
 Catarsis: constipación
 Niega tabaco, alcohol y drogas.
 Medicación habitual: Enalapril, metformina, sinvastatina, glibenclamida

EXAMEN FISICO:
SV: FC 82 - FR 14rpm - TA 100/ 60 mmHg - Tº 35.1ºC Sat: 96 % AA
Peso: 74 kg - Talla: 162 cm - IMC: 28 kg/mts2.
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular estado general.
 Piel: blanca racial, rash eritematoso en tronco y cara, zona dorsal con distribución uniforme, zona abdominal distribución moteada, distribución pilosa acorde a sexo y edad, dermatitis ocre en ambos miembros inferiores.
 Soma: tono, fuerza y motilidad activa y pasiva conservada. Trofismo disminuido, presenta ulcera en planta de pie izquierdo de 0.5 cm de diámetro sin signos de flogosis, pulso pedio y tibial posterior no palpable.
 Cabeza y cuello: Normocéfala, escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo foto motor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado.Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes, sin soplos; sin ingurgitación yugular. Sin reflujo hepatoyugular.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. BEBA, sin ruidos agregados. .
 Abdomen: blando, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho, epigastrico e hipocondrio izquierdo, sin defensa sin peritonismo. RHA +.
 Nefrourologico: puntos ureterales negativos. Puño percusión bilateral negativa.
 Neurológico: Glasgow 15/15. No se observa signos de foco motor ni meningeo. Pares craneales conservados, sensibilidad y motricidad conservada, reflejos osteotendinosos conservados. Praxia y taxia conservadas.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 03/08/10
Hcto (%) 38,4
Hb (gr. /Dl.) 11,9
GR (mm3) 4.790.000
VCM (fL) 80.2
HCM (pg) 24.8
CHCM (g/dL) 30.9
RDW (%) 10.7
GB (mm3) 11.400
Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 43/40/1.7/15.1/0
Plaquetas (mm3) 213.000
Glicemia (mg/dL) 304
Uremia (mg/dL) 141
Creatininemia (mg/dL) 3,13 mg/dl
Ionograma (mEq/L) 132/5,3/99
Bilirrubina total (mg/dL) 1.90 mg/dl
Bilirrubina directa (mg/dL) 1.15 mg/dl
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,75 mg/dl
TGO (U/L) 958
TGP (U/L) 1786
FAL (U/L) 776
GGT 211 U/L
Amilasa 37 U/L
LDH 1884
Albumina 3,4 g/dl
Proteinas totales 4,7 g/dl
Colesterol 120 md/dl
Triglicéridos 255 mg/dl
VSG 25
TP (%) 44
KPTT 45 seg

Orina completa: color amarillo intenso, aspecto turbio, densidad 1020, PH 5.5 leucocitos 20 a 30, celulas regular, piocitos regular.

EAB: PH 7.36 PCO2: 28.6 PO2: 100 HCO3: 16 SAT: 97.5 (FIO2 0.21)

ATENEO CLINICO Martes 03 de Agosto de 2010 – HIGA Junín

PACIENTE: L.F.J. SEXO: masculino. EDAD: 16 años.
FECHA DE INGRESO: 28/07/10. DOMICILIO: Los Toldos (BA).

MC: oliguria y ortopnea.

EA: paciente de 17 años de edad, sin antecedentes clínicos de jerarquía, consulta por cuadro clínico de, aproximadamente, 30 días de evolución caracterizado por edemas en miembros inferiores, agregando hace aproximadamente 15 días edema periorbitario. Consultó en ciudad de origen donde se administro una dosis de corticoide IM, por interpretarlo como alergia. Refiere haber presentado faringitis hace aproximadamente 45 días, por lo cual recibió 7 días de tratamiento con amoxicilina.

ANTECEDENTES DE EA: Niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Antecedente de la infancia: refiere intoxicación con plaguicida a los 5 años de edad, que requirió hospitalización con oxigenoterapia (sin ARM).
 Antecedentes quirúrgicos: apendicenctomía a los 6 años de edad.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: viva, 52 años. Antecedente de HTA en tratamiento con amlodipina.
 Padre: vivo, 56 años. Antecedente clínico de HTA en tratamiento con enalapril.
 Hermanos: 6, sanos.
 Cónyuge: 16 años, sana, embarazada (6 meses).

HABITOS:
 Alimentación: apetito conservado, dieta variada.
 Dipsia: conservada, 2,5 lts/día (gaseosas y jugos).
 Catarsis: conservada.
 Diuresis: Conservada. Refiere orinas oscuras los últimos días.
 Alcohol, tabaco, drogas y fármacos: niega.

EXAMEN FISICO:
 SV: FC 86 lpm - FR 16 rpm - TA 120/90 mmHg - Tº 37.2ºC - Sat AA: 97%.
 Peso: 70 kg. Talla: 1,70 cm. IMC: 24 kg/mts2.
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en buen estado general. Normoperfundido, estable hemodinámicamente.
 Piel: trigueño racial, distribución pilosa acorde a sexo y edad. Humedad, elasticidad y turgencia conservada. Lesiones tipo máculas hiperpigmentadas en tronco, algunas descamativas en brazos. Pústula en antebrazo derecho. Lesión eritematosa y descamativa en ambas axilas (impresiona dermatofítica). Edema en ambos MMII: infrapatelar Godet +++. Edema sacro Godet +. Edema periorbitario bilateral.
 Soma: tono, trofismo, fuerza motilidad activa y pasiva conservada.
 Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.
 Cabeza y cuello: Normocéfalo, escleras blancas, conjuntivas rosadas. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en buen estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes, sin soplos; sin ingurgitación yugular. No se palpa tiroides.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos conservados. Buena mecánica ventilatoria, con buena entrada de aire bilateral leve hipoventilación basal izquierda.
 Abdomen: abdomen simétrico, levemente distendido, depresible, indoloro. No se palpa visceromegalia. RHA positivos. Puño percusión bilateral negativa.
 Neurológico: Glasgow 15/15. No se observa signos de foco motor ni meningeo. Pares craneales conservados, sensibilidad y motricidad conservada, reflejos osteotendinosos conservados. Praxia y taxia conservadas.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 02/07/10
Hcto (%) 44,3
Hb (gr. /Dl.) 14,0
GR (mm3) 5.650.000
VCM (fL) 78,4
HCM (pg) 24,7
CHCM (g/dL) 31,5
RDW (%) 9,76
GB (mm3) 7.450
Formula (%) Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 60/32/5/2/1
Plaquetas (mm3) 281.000
Glicemia (mg/dL) 84
Uremia (mg/dL) 35
Creatininemia (mg/dL) 0,82
Ionograma (mEq/L) 139 – 3,9 – 106
Bilirrubina total (mg/dL)
Bilirrubina directa (mg/dL)
Bilirrubina indirecta (mg/dL)
TGO (U/L) 45
TGP (U/L) 24
FAL (U/L) 114
Albúmina (g/dL) 2,2
Proteínas totales (g/dL) 3,3
TP (%) 87
KPTT 38
VES 92
ASLO menor 250
Colesterol total (mg/dL) 392
HDL (mg/dL) 35
TG (mg/dL 115
Orina completa: amarillo claro, aspecto límpido. Densidad 1030. pH 6. Proteinas +++, hemoglobina +. Leucocitos 3 a 4 por campo, hematíes 2 a 3 por campo (no se observan dismórficos), células escasas. Cilindro hialinos y granulosos regular cantidad, escasos cilindros leucocitarios.
Orina de 24 horas: volumen 640 ml, creatininuria 1,58 g/día, IFG 135 ml/minuto. Proteinuría 12,9 gr/día. Ionograma sodio 104 mEq/litro, potasio 50 mEq/litro, cloro 139 mEq/litro.

ATENEO CLINICO Martes 27 de Julio de 2010 – HIGA Junín

PACIENTE: C.N SEXO: femenino EDAD: 56 años.
FECHA DE INGRESO: 19/07/10.

MC: dolor abdominal, vómitos y astenia.

EA: paciente de 56 años de edad, secuelar TBC pulmonar y con antecedentes de cirrosis biliar primaria con mala adherencia al tratamiento y controles, que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 15 días de evolución caracterizado por dolor abdominal de aparición progresiva tipo cólico de intensidad 6/10 de localización difusa que no cedía con analgésicos, acompañando el cuadro la paciente refiere vómitos alimentitos precedidos de nauseas, astenia y perdida de peso progresiva

ANTECEDENTES DE EA: Niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Enfermedades respiratoris / infectologicas: TBC pulmonar en año 2008, segun refiere cumplio tratamiento tuberculostatico completo con etambutol, isionacisa, rifampicina, pirazinamida.
 Enfermedades gastrointestinales: diagnostico clinico, analitico serologico y anatomopatologio de cirrosis biliar primaria con mala adherencia al tratamiento instaurado.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: Fallecida, desconoce la causa.
 Padre: fallecido, ACV?.
 Hermanos e hijos sanos (una hija antecedente de TBC pulmonar).

HABITOS:
 Fisiológicos: conservados.
 Tabaco: 5 cigarrillos/día durante 30 años.
 Niega alcohol y drogas.

EXAMEN FISICO:
 SV: FC 64 - FR 16rpm - TA 80/ 40 mmHg - Tº 35.5ºC
 Peso:43 kg - Talla: 151 cm - IMC: 14 kg/mts2.
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en mal estado general.
 Piel: ictericia e hiperpigmentacion difusa, distribución pilosa acorde a sexo y edad. Humedad, elasticidad y turgencia disminuida, marcada sequedad cutánea, lesiones descamativas
 Soma: tono, fuerza y motilidad activa y pasiva conservada. Trofismo disminuido
 Cabeza y cuello: Normocéfala, escleras ictericas, conjuntivas hipocoloreadas. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo foto motor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en regular estado.Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes, sin soplos; ingurgitación yugular un tercio. Sin reflujo hepatoyugular.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos conservados. BEBA, sin ruidos agregados. .
 Abdomen: blando, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho, epigastrico y ambas fosas iliacas, sin defensa sin peritonismo. RHA +. Hepatomegalia a 6 cm de reborde costal, esplenomegalia
 Nefrourologico: puntos ureterales negativos. Puño percusión bilateral negativa.
 Neurológico: Glasgow 15/15. No se observa signos de foco motor ni meningeo. Pares craneales conservados, sensibilidad y motricidad conservada, reflejos osteotendinosos conservados. Praxia y taxia conservadas.



ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 19/07/10
Hcto (%) 35.9
Hb (gr. /Dl.) 12.1
GR (mm3) 3.730.000
VCM (fL) 96.3
HCM (pg) 32.5
CHCM (g/dL) 33.7
RDW (%) 12.2
GB (mm3) 5.720
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso)
62/27.5/6/2/1
Plaquetas (mm3) 160.000
Glicemia (mg/dL)
Uremia (mg/dL) 20
Creatininemia (mg/dL) 0.6 mg/dl
Ionograma (mEq/L) 139/3.8/105
Bilirrubina total (mg/dL) 20.27 mg/dl
Bilirrubina directa (mg/dL) 9.58 mg/dl
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 10.69 mg/dl
TGO (U/L) 131
TGP (U/L) 54
FAL (U/L) 1763
GGT 115
Albumina 3 g/dl
Proteinas totales 6,8 g/dl
Colesterol 165 md/dl
Triglicéridos 308 mg/dl
VSG 100
TP (%) 57
KPTT 50


Orina completa: color ambar intenso, aspecto turbio, leucocitos 2 a 3, hematies 1 a 2, celulas 4 a 6.
Ionograma urinario: Na 117 - K 2.7 - CL 117