PACIENTE: J.C EDAD: 61 años SEXO: masculino. OCUPACION ACTUAL
FECHA DE INGRESO: 13/09/10 MC: edemas
EA: paciente de 61 años sin antecedentes patológicos conocidos consulta por cuadro clínico de aproximadamente 15 días de evolución caracterizado por la aparición progresiva de edemas en ambos miembros inferiores, acompañada de astenia y disminución del ritmo diurético, agregando de aproximadamente 10 días de evolución polaquiuria, tenesmo y dolor lumbar.
ANTECEDENTES DE EA: niega
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
§ Litiasis vesicular, colecistéctomizada hace 8 años.
§ Niega otro antecedente patológico de jerarquía.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
§ Hermana con diagnóstico de mielofibrosis, requirió esplenectomía. Actualmente en tratamiento con hidroxiurea.
HABITOS:
§ Fisiológicos: dipsia 2lt día; apetito conservado (disminuido en contexto del cuadro actual)
§ Diuresis: conservada, refiere disminución asociado a su cuadro actual.
§ Niega: alcohol tabaco y drogas.
EXAMEN FISICO:
SV: FC 88 lmp - FR 16 rpm - TA 90/60 mmHg - Tº 36.3 ºC - Sat: 95% AA
Peso: 69 kg Talla: 1.65 IMC: 25.55
§ Paciente vigil, orientada en tiempo y espacio, autoválida, impresiona buen estado general.
§ Piel: moreno racial, turgencia y elasticidad conservada. Anexos cutáneos sin particularidades.
§ Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.
§ Cabeza y cuello: normocéfalo, escleras claras, conjuntivas normocoloreadas. Pupila reactivas isocóricas. Mucosa oral húmeda, cavidad bucal en buen estado general. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular, sin soplo. No se palpa tiroides.
§ Cardiovascular: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos (de dificulta palpación de pulso pedio por presencia de edema), edemas en ambos miembros inferiores bilateral infrapatelar (godet +++) y suprapatelar (godet ++), edema sacro godet ++ / +++.
§ Tórax: simétrico, cilíndrico BEBA sin ruidos agregados, buena mecánica ventilatoria.
§ Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados, edema de pared abdominal, matidez desplazable.
§ Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza, tono y trofismo conservados.
§ Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido. Orientado en tiempo, espacio y persona. Sin foco neurológico ni meningismo.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
| Fecha | 08/09 | Ingreso 09/09 |
| Hcto (%) | 50.4 | 43.9 |
| Hb (gr. /Dl.) | 16.9 | 14.6 |
| GR (mm3) | 5840000 | 5040000 |
| VCM (fL) | 86.3 | 87.1 |
| HCM (pg) | 28.9 | 28.9 |
| CHCM (g/dL) | 33.5 | 33.2 |
| RDW (%) | 9.95 | 9.37 |
| GB (mm3) | 6.160 | 5180 |
| Fórmula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) | 67.9/26.1/4.41/0.5/1 | 63/28/6/2/0 |
| Plaquetas (mm3) | 294.000 | 257000 |
| Glicemia (mg/dL) | 75 |
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| Uremia (mg/dL) | 44 | 36 |
| Creatininemia (mg/dL) | 1.07 | 0.73 |
| Ionograma (mEq/L) | 137/4.7/98 | 145/4.6/105 |
| Bilirrubina total (mg/dL) | 0.14 |
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| TGO (U/L) | 47 |
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| TGP (U/L) | 33 |
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| FAL (U/L) | 343 |
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| Albúmina (g/dl) | 2.3 |
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| Proteínas totales (g/dl) | 4.3 |
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| VES (mm) | 93 |
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| TP (%) | 100 |
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| KPTT (segundos) | 30 |
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| Colesterol total (mg/dL) | 598 |
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| TG (mg/dL) | 388 |
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| Calcio |
| 8.4 |
| HDL | 74 |
|
Orina completa (13/09/10): color amarillo, aspecto turbio, Densidad 1015, pH 5 Leucocitos 25 a 30, hematíes 0-1, celulas escasas, piocitos 1, Proteinas +++
Orina 24 hs (09/09/10): Diuresis 820 ml, proteinuria 9.22 gr/24 hs, Creatininuria 0.62, clearence de cratinina 39 ml/min.
Orina 24 hs (15/09/10): Diuresis 2420 ml, proteinuria 5.20 gr/24 hs, Creatininuria 0.55, clearence de cratinina 45 ml/min.
Ecografia (14/09/10): paciente colecistectomizada, higado, bazo y pancreas S/P; vejiga replecionada y paredes lisas, utero en AVF de caracteristicas atroficas, endometrial lineal.
Riñones de caracteristicas habituales RD: 103 mm x 38mm x 44mm. Espesor cortical 13mm.
RI: 104mm x 57mm x 42 mm. Espesor cortical 20mm
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