PACIENTE: V.A. EDAD: 78 años SEXO: masculino. FECHA DE INGRESO: 09/09/10
OCUPACION ACTUAL: Jubilado - OCUPACIONES ANTERIORES: empleado ferroviario MC: disnea
EA: Paciente de 78 años de edad con diagnóstico de HTA de 20 años de evolución y DBT tipo 2 de 30 años de evolución que consulta por cuadro clínico de 15 días de evolución, caracterizado por progresión de su disnea habitual CF I a CF II – III, asociado a éste síntoma refiere tos seca, de tipo irritativa a predominio nocturna que dificulta el reposo que no mejora al incorporarse, sin equivalente febriles ni ningún otro síntoma acompañante, por dicho cuadro el paciente se automedica con 6 a 8 comprimidos de amoxicilina.
Refiere una pérdida de peso de unos 10 kg. aproximadamente en un período no mayor a 2 meses.
ANTECEDENTES DE EA: Paciente con diagnóstico de HTA de 20 años de evolución con disnea CF I de unos 3 años de evolución, sin controles médicos.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
§ Colecistéctomia convencional en su adolescencia (única internación que refiere el paciente)
§ Diagnóstico de DBT tipo 2 hace 30 años por hallazgos de laboratorio en control médico, medicado gran parte de su evolución con glibenclamida, actualmente con metformina 1gr cada 12 hs desde hace
§ Diagnóstico de HTA hace 20 años durante controles en consultorio externo, medicado con alfametildopa desde hace su diagnóstico
§ Diagnóstico de HPB desde hace 8 años asociados a síntomas de prostatismo, sin tratamiento médico.
§ Ceguera en ojo izquierdo secuela de absceso de cornea (aislamiento de neumococo) hace 3 años.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
§ Madre: fallecida a los 30 años con diagnóstico de TBC pulmonar
§ Padre: fallecido a los 85 años desconoce causa
§ Hermanos: uno fallecido por ACV, otro fallecido con diagnóstico de Enf. Parkinson, tres vivos sanos.
§ Hijos: tres vivos, con diagnóstico de DBT
HABITOS:
§ Fisiológicos: conservados.
§ Diuresis: nicturia y síntomas de prostatismo
§ Niega: alcohol y drogas.
§ Tabaco: ex – tabaquista 1 – 2 cigarros/días durante 10 años
EXAMEN FISICO:
SV: FC 88 lmp - FR 27 rpm - TA 140/80 mmHg - Tº 36 ºC - Sat: 96% AA
Peso: 75 kg Talla: 1.70 IMC: 25.95
§ Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, autoválido, en buen estado general, impresiona levemente enfermo.
§ Piel: moreno racial, turgencia y elasticidad conservada. Anexos cutáneos sin particularidades.
§ Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.
§ Cabeza y cuello: normocéfalo, escleras claras, conjuntivas normocoloreadas. Pupila derecha reactivas con reflejo fotomotor presente, ceguera de ojo izquierdo. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias faltantes. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Ingurgitación yugular 3/3 sin colapso inspiratorio. No se palpa tiroides.
§ Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Edemas en MMII infrapatelar, godet ++.
Torax simétrico, regular mecánica ventilatoria, taquipneico, disminución de la excursión de base del hemitorax izquierdo con matidez a la percusión hasta campo superior, VV abolidas en hemitorax izquierdo. Hipoventilación marcada en hemitorax izquierdo con escaso rales crepitante en vértice izquierdo
§ Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados. Tacto rectal que muestra esfinter tónico, ampolla rectal no ocupada, próstata aumentada de tamaño, no de consistencia y de palpación multinodular.
§ Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza, tono y trofismo conservados.
§ Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido. Orientado en tiempo, espacio y persona. Sin foco neurológico ni meningismo.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
| Fecha | 24/08 | Ingreso 09/09 |
| Hcto (%) | 41.6 | 40 |
| Hb (gr. /Dl.) | 12.9 | 12.1 |
| GR (mm3) | 5.480.000 | 5.270.000 |
| VCM (fL) |
| 77 |
| HCM (pg) |
| 23 |
| CHCM (g/dL) |
| 29 |
| RDW (%) |
|
|
| GB (mm3) | 11.900 | 8.460 |
| Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) | 49/38/9/1/0 | 48/41/7/1/0 |
| Plaquetas (mm3) | 128.000 | 113.000 |
| Glicemia (mg/dL) | 130 | 181 |
| Uremia (mg/dL) | 30 | 32 |
| Creatininemia (mg/dL) | 0,68 | 0.75 |
| Ionograma (mEq/L) |
| 142/4.1/106 |
| Bilirrubina total (mg/dL) |
| 0.25 |
| TGO (U/L) |
| 10 |
| TGP (U/L) |
| 11 |
| FAL (U/L) |
| 257 |
| Albúmina (g/dl) |
| 4.1 |
| Proteínas totales (g/dl) |
| 7.5 |
| VES (mm) | 17 | 10 |
| TP (%) |
| 85% |
| KPTT (segundos) |
| 38’’ |
| Colesterol total (mg/dL) | 144 | 115 |
| TG (mg/dL) | 173 |
|
| LDL | 69 |
|
| HDL | 40 | 40 |
| LDH (U/L) |
| 488 |
| Hb Glicosidada | 8.3% |
|
EAB: pH 7.452 – PCO2 36.4 – PO2 83.6 – HCO3 24.8 – Sat O2 96.7%
Orina completa: color ambar claro, aspecto límpido. Densidad 1030, pH 5 Leucocitos 1 a 2, hematíes aislados, celulas escasa, mucus escaso. Glucosa +. Proteinas -
Líquido Pleural: pH 6.99 – Aspecto turbio – Color verdoso – Sobrenadante turbio verdoso – Sedimento botón oscuro – Glucosa no se determinó – Proteinas 6.2 – Albúmina 1.9 – Colesterol 124 – LDH 7646 – Amilasa 34 – Triglicéridos 55 – Leucocitos 1900 (PMN 60% - MN 40%) Hematies 300.
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