ATENEO CLINICO Martes 05 de Octubre de 2010

PACIENTE:PM EDAD: 69 años SEXO: femenino. FECHA DE INGRESO: 21/09/10 OCUPACION ACTUAL: Jubilado OCUPACIONES ANTERIORES: empleada domestica
MC: disnea
EA: Paciente de 69 años de edad con diagnóstico de hipotiroidismo y Ca de cuello de útero de 8 años de evolución por el cual recibió tratamiento quirúrgico y radioterápico. Consulta por cuadro de un mes de evolución caracterizado por disnea progresiva grado III/VI, con episodios de disnea paroxística nocturna, distensión abdominal y edemas en ambos miembros inferiores.

ANTECEDENTES DE EA: Niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Quirúrgicos: Apendicectomía a los 12 años de edad, Colecictectomía a los 23 años, Anexohisterectomía en año 2002.
 Hipotiroidismo de 40 años de evolución en tratamiento actual con levotiroxina 100ug por día
 Ca de Cuello Uterino diagnosticado en año 2002, recibió tratamiento quirúrgico y Radioterápico.
 Fractura de ambas muñecas por caída de propia altura en año 2009.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: 88 años, Accidente cerebro vascular, Hta.
 Padre: Fallecido a los 55 años, Hepatopatía alcoholica, IAM.
 Hermanos: tres hermanos sanos, 1 Enolista.
 Hijos: Sanos.
HABITOS:
 Fisiológicos: Conservados
 Diuresis: Nocturia
 Niega: alcohol y drogas.
 Tabaco: 20 cigarrillos día durante 40 años. Pack year: 40
EXAMEN FISICO:

SV: FC 96 lmp - FR 20 rpm - TA 150/100 mmHg - Tº 36 ºC - Sat: 92% AA
Peso: 78.5 kg Talla: 1.59 IMC: 31
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, regular estado general.
 Piel: pálida, humedad y elasticidad disminuida, temperatura conservada. Presenta en ambos miembros inferiores edema suprapatelar godet +++, edema sacro. Anexos cutáneos sin particularidades.
 Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.
 Cabeza y cuello: normocéfalo, escleras claras, conjuntivas normocoloreadas. Mucosa oral húmeda. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Ingurgitación yugular 2/3 con colapso inspiratorio, reflujo hepatoyugular
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, soplo telesistólico 3/6. Ritmo regular. Pulsos periféricos atenuados y simétricos.
Torax simétrico, regular mecánica ventilatoria, taquipneico, se auscultan rales crepitantes bibasales a predominio de base pulmón derecho, con vibraciones vocales disminuidas.
 Abdomen: globoso y distendido, depresible y doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho. Se palpa hepatomegalia de 20cm con reborde inferior romo, liso y duroelastico. PPB negativa. RHA conservados.
 Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza, tono y trofismo conservados.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcida. Orientado en tiempo, espacio y persona. Sin foco neurológico ni meningismo.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 21/09 29/09
Hcto (%) 30.3% 32.1%
Hb (gr. /Dl.) 8.05 9.32
GR (mm3) 4.200.000 4.480.000
VCM (fL) 72.1 71.8
HCM (pg) 19.2 20.8
CHCM (g/dL) 26.6 29
RDW (%) 143.000
GB (mm3) 5.410 4.170
Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 68/11.4/9/10/1.26 48.6/15.6/5.84/29.6/0
Plaquetas (mm3) 181.000 143.000
Glicemia (mg/dL) 130 83
Uremia (mg/dL) 29 23
Creatininemia (mg/dL) 0.74 0.76
Ionograma (mEq/L) 139/3.8/106 140/3.4/105
Bilirrubina total (mg/dL) 0.52
TGO (U/L) 18
TGP (U/L) 7
FAL (U/L) 275
GGT 22
Proteínas totales (g/dl) 5.6 5.8
Albúmina (g/dl) 3.0 3.3
TP (%) 75%
KPTT (segundos) 42
Colesterol total (mg/dL)
TG (mg/dL)
LDL
HDL
LDH (U/L) 581
ECG: ritmo regular, Fc: 75, onda P: 0.04, PR: 0.16, QRS: 0.08 AqrQRS: - 45º, ST – T: s/p
Conclusion: Ritmo sinusal, HAI
EAB: pH 7.46– PCO2 26.9 PO2: 79.7– HCO3 18.9 – Sat O2 96.6%
Orina Completa: color: amarillo, aspecto: limpido, densidad: 1020, Ph: 5, leucocitos: 0 – 1, Celulas: escasas.
Ionograma Urinario( orina instantanea): Na: 109 / K: 59 / Cl: 106.
Líquido Pleural( 28/09/10): pH 7.34 – Aspecto turbio – Color amarillo – Sobrenadante limpido Sedimento botón hemático – Glucosa 154 – Proteinas 3.7 – Albúmina 2.2 – Colesterol 37
LDH 287 – Amilasa 33 – Leucocitos 4600(N 55% - MN 45%).
Perfil de anemia (post tranfusión): Hierro: 49ug/dl, CTFH: 248ug/dl, % saturacion: 19%,
IPR: 0.5
Orina de 24hs: Diuresis: 2080 ml, Creatininuria: 0.69 g, clearence de creatinina: 66ml/min, Proteinuria: 0.11 g, NA: 108, K: 12, CL: 101.