ATENEO CLINICO Martes 14 de Septiembre de 2010

PACIENTE: A. J.

EDAD: 54 años. SEXO: masculino.

FECHA DE INGRESO: 06/09/10.

MC: dolor en hombro izquierdo.

EA: paciente de 54 años de edad, tabaquista de jerarquía, con diagnóstico de diabetes tipo 2 hace 15 días, sin tratamiento, ingresa derivado de Hospital de Gral Arenales por cuadro de cinco días de evolución caracterizado por dolor en hombro izquierdo, contínuo, de intensidad 8-9/10, que calma parcialmente con analgésicos comunes. Además refiere que desde dos semanas antes de comenzar con dicho cuadro presenta episodios de escalofríos, fiebre que no fue constatada por termómetro, anorexia y pérdida de peso de aproximadamente 2-3 kg.

ANTECEDENTES DE EA: niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:

§ Infancia: varicela, parotiditis.

§ Endócrino – metabólicos: Diagnóstico de DBT tipo 2 hace aproximadamente 3 meses, sin tratamiento hasta la fecha.

§ Nefrourológicos: refiere infección urinaria hace varios años.

§ Traumatológicos – quirúrgicos: fractura de muñeca derecha a los 16 años.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

§ Madre: fallecida a los 59 años por DBT tipo 2.

§ Padre: fallecido a los 77 años por asma - EPOC.

§ Hermanos: 7, 1 fallecido por DBT tipo 2.

HABITOS:

§ Fisiológicos: Apetito diminuido. Refiere nicturia. Resto conservados.

§ Tóxicos: Tabaquismo: 60 cigarrillos / día desde hace 42 años.

Alcohol y drogas: niega

EXAMEN FISICO:

SV: FC 85 lmp - FR 16 rpm - TA 120/60 mmHg - Tº 36,4ºC - Sat: 94% AA

§ Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular estado general.

§ Piel: temperatura, turgencia, y elasticidad conservadas. Disminución del vello en tercio inferior de ambos miembros inferiores. Máculas hiperpigmentadas en región anterior de ambas piernas.

§ Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.

§ Cabeza y cuello: normocéfalo, escleras subictéricas, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral semihúmeda, piezas dentarias en regular estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Ingurgitación yugular 1/3 con colapso inspiratorio, sin reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.

§ Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII. Buena mecánica ventilatoria, regular entrada de aire bilateral, hipoventilación generalizada, sibilancias inspiratorias aisladas.

§ Abdomen: globuloso, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.

§ Soma: motilidad disminuida en miembro superior izquierdo por dolor. Tono y trofismo conservados.

§ Neurológico: Glasgow 15/15. Sin foco neurológico ni meningismo.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:

Fecha	06/09/2010	08/09/2010
Hcto (%)	37.6	34.5
Hb (gr. /Dl.)	12.7	11.4
GR (mm3)	4.480.000	4.060.000
VCM (fL)	83.3	85
HCM (pg)	28.3	28
CHCM (g/dL)	33.7	33
RDW (%)	9.52	9.71
GB (mm3)	19.900	15.600
Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso)	80/5.5/4/0/0 8% N en cayado	79/6.7/12/1/0
Plaquetas (mm3)	128.000	131.000
Glicemia (mg/dL)	347	175
Uremia (mg/dL)	71	45
Creatininemia (mg/dL)	1.14	0.89
Ionograma (mEq/L)	135/4.2/100	140/3.8/105
Bilirrubina total (mg/dL)	1.98	5.79
Bilirrubina directa (mg/dL)	1	4.13
Bilirrubina indirecta (mg/dL)	0.98	1.66
TGO (U/L)	21	39
TGP (U/L)	23	42
FAL (U/L)	336	367
CPK (U/L)	159
VES (mm)		98
TP (%)		73
KPTT (segundos)		38
Colesterol total (mg/dL)		97
HDL (mg/dl)		4
LDL (mg/dl)		57
TG (mg/dL)		183
Acido úrico (mg/dl)		2.1
LDH (U/L)	327
VDRL		NO REACTIVA

Orina completa: color amarillo oscuro, aspecto límpido. Densidad 1020, pH 6. Leucocitos 12 a 15/c, hematíes 15 a 20/c, piocitos 1/c celulas escasas. Glucosa +++. Se observan levaduras.

EAB: pH 7.38. pCO2 34.2. pO2 79.2. HCO3 20. PAFI 377. A-a 28. a/A 0.74. GAP 15. Alcalosis respiratoria.

ECG: Ritmo sinusal. AQRS + 85º. FC 78x’. P 0.08 seg. PR 0.20 seg. QRS 0.08 seg. ST- T s/p.

LIQUIDO ARTICULAR: Aspecto purulento, color marron claro, campo cubierto de leucocitos. (Al ser purulento el líquido no pudieron realizarse determinaciones químicas)