Ateneo Clínica Médica Jueves 07 de Mayo de 2015

Ateneo Clínica Médica

Jueves  07 de Mayo de 2015

Nombre: P.A.

Edad: 63 años                                           

DNI: 10.099.606

Fecha de Ingreso: 28/04/2015                              

MC: diplopia

EA: Paciente de 63 años de edad, ex-tabaquista, sin antecedentes clínicos conocidos, que es derivada de la localidad de Baigorrita, por presentar cuadro clínico de 15 dias de evolución caracterizado por cefalea occipital, parietal y retroocular,  opresiva, de intensidad 6-7/10, agregando en las últimas 24 horas diplopía y desviación nasal del globo ocular izquierdo  

AEA: niega

Antecedentes personales

Oftalmologicos: retinopatía miopica desde los 6 años, con maculopatia  bilateral, cartaratas

Quirurgicos: histerectomía total en 1999,  por miomatosis

                        colecistectomía en 2010 por litiasis vesicular múltiple.

Hábitos: conservados

Examen Físico: buen  estado general

CSV: FC 84 lmp  -     FR 18 rpm  -        TA 160/100mmHg  - Tº 36,1ºC   - Sat: 98% AA

IMC: 33.5

§ Paciente vigil, en buen estado general.

§ Piel: trigueña racial, turgencia,  elasticidad y humedad conservada. Varices en MMII

§ Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.

§ Cabeza y cuello: escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas. PIRS. Mucosa oral semihúmeda, piezas dentarias en regular estado. Cuello cilíndrico, simétrico, se palpa masa de cosistencia blanda, en línea media. Pulsos carotideos presentes sin soplos.  Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular.

§ Cardiovascular: R1 – R2 normofonéticos en 4 focos, Ritmo regular, silencios libres. Pulsos periféricos presentes y simétricos.  Sin edemas en MMII.  

§ Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.

§ Abdomen: globoso blando, depresible, indoloro  a la palpación superficial y  profunda.  No se palpan visceromegalias.  PPB negativa.  RHA conservados.

§ Soma: motilidad activa y pasiva conservadas.  Fuerza, tono y trofismo conservados.

§ Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcida.  Orientado en tiempo, espacio y persona.  Sin signos meningeos. Estrabismo convergente del ojo izquierdo con imposibilidad para abducirlo, sensibilidad conservada, sin nistagmus. Romber -. Marcha sin alteraciones.

Laboratorio al ingreso:

	28/04/15	04/05
Hematocrito	49.4	46.7
Hemoglobina	15.6	15.2
Glóbulos blancos	10..200	8.600
Fórmula	59/32/6/0/1	59/32/8/0/0
plaquetas	331.000	297.000
Uremia	28	44
Creatininemia	0.75	0.74
Ionograma	140/3.8/100	139/4.3/102
TGO	23
TGP	25
FAL	292
Bilirrubina total	1.11
TP	77%
Kptt	35seg
glucemia	101	84
VES	21 mm	15

Examenes Complementarios:

PL 30 /04: cristal de roca , límpido, prot 0.29, glu 59, leuco 25 PMN 70%

F.O: retinopatia miopíca con maculopatia  bilateral,

        atrofia corioretinal panpapilar

         cartaratas subcapsular posterocentral mayor en OI

TAC de cerebro simple:  atrofia cortical a predominio parietoocipital izquierdo

RMN de cerebro : no se observan alteraciones en el parénquima cerebral ni cerebeloso.

tronco y nucleos de la base s/p

Sistema ventricular simetrico de morfología y tamaño conservado

espacio subaracnoideo y cisternas basales s/p

sin evidencia de lesiones hemorrágicas/isquémicas agudas

aumento del diam antpost. de ambos globos oculares, con exoftalmia asociada