Ateneo Martes 5 de Mayo

Ateneo martes 5/5/15

Resumen

Hc: C. A. DNI 14793959

Ingreso: 10/4/15

MC: Disnea y tos

En. Actual

Paciente mujer de 53 años ex tabaquista, con antecedentes de ASMA que consulta por cuadro de 24 hrs de evolución caracterizado por disnea grado 3 que progresa a grado 4 acompañada de tos seca y equivalentes febriles.

AP:

·         Ocupación: empleada domestica

·         Hábitos: ex tabaquista hasta los 35 años. PY 8.5

·         Respiratorio: ASMA diagnosticado hace 13 años en tto con Salmeterol + fluticasona c / 12 hrs y salbutamol a demanda, con múltiples crisis en el último año

·         Quirúrgicos: 2 cesáreas

Ex. Fisico ingreso:

·         TA: 130/80 fc: 110 fr 24 sat 91% aa t 36

·         Piel y mucosas: turgencia elasticidad y turgencia conservada. mucosas semihumedas.

·         Cabeza y cuello: normo céfalo conjuntivas normocoloreadas, escleras blancas. tiroides no palpable. Sin ingurgitación yugular.

·         Respiratorio: regular mecánica, taquipnea,  tiraje subcostal, regular entrada bilateral de aire, hipoventilación generalizada sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares.

·         Cardiológico: r1 r2 normofoneticos en 4 focos, silencios impresionana libres, ritmo regular sin edemas en MMII. taquicardica.

·         Abdomen: globoso, blando depresible, indoloro, RH presentes. sin viceromegalias.

·         SOMA: sin alteraciones

·         SNC: vigil, reactiva orientada. GSC 15/15 sin foco neurológico motor o sensitivo. pares craneales conservados. fuerza conservada, marcha conservada. sin rigidez de nuca. romberg negativo.

Ex. Complementario

·         ECG: Ritmo regular, sinusal FC: 100 lpm eje: positivo 10º P: 0.04 PR: 0.12 QRS: 0.08 T neg en V1-v5.

·         RX TORAX: índice cardiotorácico conservado, infiltrado intersticial bilateral basal en ambos campos pulmonares. senos costo y cardiofrenicos libres. Mediastino s/p.

·         EAB (a 0,21): ph: 7.43 pco2: 33.3 po2 63.2 HCO3: 22.1. Alcalosis respiratoria pura.

A-a 44.8  a/A: 0.5 PAFI 300

·         Eco Abdominal: Esteatosis hepática, meteorismo acentuado. barro biliar.

LAB

Fecha	10/4/15	17/4/15	20/4/15
Hcto (%)	41.9	44.3	42
Hb (gr. /Dl.)	14.2	15.2	14.5
VCM (fL)	88	87
HCM (pg)	29	29
VES		16
GB (mm3)	16400 (n90 E0.2 b0.6 l7.3 m1.9)	129000 (n 65e 0.3 b 0.9 l 30 m 2.2)	14400 (n 91 e 0.1 b0.1 l7.6 m0.9)
Plaquetas (mm3)	190000	276000	283000
Glicemia (mg/dL)	147	90	136
Uremia (mg/dL)	21	35	44
Creatininemia (mg/dL)	0.86	0.81	0.89
Ionograma (mEq/L)	138/3.4	139/2.8	135/3.1
Bilirrubina total (mg/dL)		0.61	0.55
TGO (U/L)		108	71
TGP (U/L)		419	326
FAL (U/L)		201
TP (%)		98
KPTT (segundos)		26
prot totales			6.4
alb			4
Orina Completa : 23/4: Clcr 79 proteinuria 0.39 g/24 hrs creat 0.94 urea 26 iono 117-10-63

·         TAC TORAX 17/4:

Mediastino: silueta cardiaca s/p estructuras vasculares conservadas, planos grasos respetados. Pequeña adenomegalia pre vascular menor a 10mm. Pleuropulmonar: s/p Pared Torácica: s/p. cortes de abdomen inferior se observa disminución densidad parenquimatosa hepática sugerente de reemplazo graso.

·         Fondo de Ojo: Papilas: bordes neto. excavación 2/6 macula reflejo conservado. cruces A/v s/p Retina sin lesiones. cornea s/P.

Evolución:

·         Se instaura tto broncodilatador intensivo, asociado a triple esquema ATB: AMS- Claritromicina- Oseltamivir (cumpliendo 7 dias totales) con Hemocultivos Negativos, con respuesta parcial continuando con semiología respiratoria y requerimiento de 02 a 1-2lt (cabe destacar que se agrego montelukast Vo por sugerencia de neumonologia)

·         En este contexto presenta  dolor en pantorrilla y parte posterior de muslo izquierdo, intensidad 8/10, tipo ardor-urente, sin lesiones visibles en piel de esa región; pero presentando también lesiones en región dorsal de pie izquierdo coloración violáceas, que no desaparecen a la presión, de 1mm de diámetro, aisladas, con coloración cianótica de los dedos del pie. Pulsos periféricos presentes pedio, tibial, poplíteo y femoral, simétricos respecto a miembro contra lateral. cabe destacar, que estos síntomas aumentan con la bipedestación y dificultan la marcha por aumentar el dolor.

·         17/4/15 Se realiza Bolo de SOLUMEDROL x 3 dosis, anticoagulación plena con HBPM, con mejoría sintomática respiratoria total y mejoría del dolor, pero luego de 3 dias aproximadamente, recurren síntomas de MMII hasta la fecha.