Ateneo Clínica Médica Martes 01 de Julio de 2014 Paciente: R, D HCNº: 39151511 Fecha de ingreso: 22-06-2014 Localidad: Arrecifes Escolaridad: secundaria completa Motivo de consulta: disnea y desaturación Enfermedad actual: paciente de 18 años, obesa, fumadora pasiva, ingresa derivada desde Htal. de Arenales por presentar cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por tos seca, la cual evoluciona a productiva sin expectoración, dificultad respiratoria y cianosis (según refieren en dicha institución), con fiebre 38ºC y deterioro gasométrico. Antecedentes de enfermedad actual: incialmente por cuadro de tos y cefalea, le realizan Rx de senos paranasales dx sinusitis aguda, por lo cual inicia el día 16-06 tto. con amoxicilina. También aclara que días previos a comenzar con sintomatología respiratoria accidentalmente ingirió elemento metálico (aro). Antecedentes personales: • Respiratorio: niega antecedentes en la infancia. Es fumadora pasiva, madre y su cónyuge tabaquistas. Examen físico de ingreso a la guardia: Signos vitales: FC: 110 FR: 26 TA: 90/60 Tº: 36,1 Sat. O2: 85% aa Piel blanca racial, conjuntivas normocoloreadas, escleras blancas. Adenopatías no se palpan. Reactiva, lúcida, vigil, OTE. Glasgow 15/15. Sin signos de foco neurológico. R1 R2 en 4 focos, silencios impresionan libres, ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y palpables. Sin ingurgitación yugular ni reflujo HY. Regular entrada bilateral de aire, sibilancias en ambos tiempos y campos pulmonares, roncus generalizados, espiración prolongada. Abdomen blando, depresible, indoloro. RHA presentes. PPB negativa, puntos ureterales negativos. EAB de ingreso  Ph 7,43 pCO2 37.9 pO2 61.2 HCO3 24.6 Sat.O2 92.3% aa PAFI 214 a/A: 0,6 IMC: 34 Analítica: 22-06-2014 24-06-2014 Hcto 35.9% 34.4 Hb 12.2 11.3 GB (fórmula) 11.400 (68% neu) 14.100 (61.6 neu) Plaquetas 205.000 206.000 TP / KPTT 84% / 33seg VES 29 mm Glucemia 101 86 Urea 26 19 Creatinina 0.68 0.64 Ionograma 143/3.7/101 143/3.9/104 TGO / TGP 14 / 11 FAL 201 BT 0.44 Albúmina 4.0 Colesterol 173 HDL 44 LDL 117 TGC 59 La paciente ingresa y recibe triple esquema ATB con ampicilina-sulbactam, claritromicina y oseltamivir, tto. broncodilatador y corticoterápico intensivo, requiriendo oxigenoterapia con cánula nasal. No se rescata gérmen.

Ateneo Narrativa Jueves 26/06/11 hs. Ateneo 1° Piso HIGA Abraham F. Piñeyro Taller Literario El Escritorio 21 de agosto de 2013 • IMPORTANCIA - Manuel Mujica Láinez - La señora de Hermosilla del Fresno es viuda y muy importante. No hay, en esta gran ciudad poblada de viudas importantes, ninguna tan importante como la señora de Hermosilla del Fresno. En consecuencia, vive en una enorme casa, llena de criados y muebles importantes, y preside importantes obras de caridad que dan pretexto a importantes fiestas. Por una broma del destino, lo único que carece de importancia, dentro del cuadro espléndido, es su familia. Procede la señora de un origen dudoso del cual nadie duda, y menos las señoras importantes. Documentan ese origen, que ni siquiera la maravilla de su casamiento ha conseguido borrar, ciertos parientes rezagados, de modestia tenaz, que la señora de Hermosilla del Fresno apenas recibe. Si tiene que presentarlos -cosa que elude astutamente- envuelve sus nombres y sobre todo su vínculo, en una semisonrisa y una mirada vaga, mientras su vanidad se encrespa y ruge por lo bajo, como un tigre oculto. La señora de Hermosilla del Fresno cree en Dios y en el Infierno. Cree (se lo han asegurado sus administradores y ayudantes en la caritativa función) que ha ganado de sobra el Paraíso. Preferiría, como es natural, permanecer en el mundo que, al fin y al cabo, le resulta más que cómodo -con la única excepción ridícula de los parientes en cuestión-, pero una mañana, de repente, al despertar (o no despertar) en su importante cama, la señora de Hermosilla del Fresno se entera de que ha muerto, por los gritos de sus importantes servidores. Se espanta algo, y se asombra mucho, porque en el fondo, sin confesárselo, se suponía inmortal. Transcurren las horas, y la señora de Hermosilla del Fresno aguarda en vano los emisarios celestes, que se encargarán de ubicarla en un lugar escogido, dentro de las divinas mansiones. Aparecen, en cambio, esos primos y esos sobrinos (y esa tremenda media hermana), cuya existencia se aclara definitivamente para las señoras importantes que la rodean rezando el rosario. La señora quiere hablar y no puede. Quisiera explicar que esos parientes carecen de importancia, que no son tan parientes, que exageran, que no hay que saludarlos, ni abrazarlos, ni darles pésames, ni hacer tales historias, ni continuar preguntando y preguntando estúpidamente cosas que, por relacionarse con ellos, no revisten importancia alguna... Y entretanto, nadie acude a buscarla, y la señora de Hermosilla del Fresno, habituada al ritmo activo y altivo de las órdenes, comienza a impacientarse. Así corren seis desagradables días, al cabo de los cuales, la señora comprende, con impotente horror y furia, que el escribano a quien le confió su precioso testamento, por el cual distribuía su entera fortuna en colosales obras benéficas que multiplicarían y perpetuarían su nombre, ha declarado que no hay ningún testamento; que la señora de Hermosilla del Fresno se resistió, hasta el final de sus horas, por timidez, por superstición, por fortaleza, vaya uno a saber por qué, a redactarlo y firmarlo. ¡Quién lo hubiera imaginado!, comentan en las comisiones. De la falta de un documento legal, se deduce que su fortuna pasa a poder de sus tristes parientes. La señora quiere hablar de nuevo, protestar, pero ahora es la prisionera de una atmósfera donde la voz naufraga. Quisiera alzar los brazos al Cielo, a ese Cielo extrañamente postergado, e informar que se ha torcido su voluntad generosa, para lo cual el escribano debe de haberse entendido por secretas vías, con sus deudos miserables, despreciables. Y no puede. No puede nada. Semana a semana, asiste a la instalación de sus primos y sobrinos (y su tremenda media hermana) en su casa magnífica. Los ve abrir sus cajones, leer sus cartas, probarse sus alhajas, probarse sus pieles, mandar a sus criados, vaciar sus bodegas, recibir la visita de las viudas importantes de la ciudad que los instan para que integren las comisiones de sus importantes entidades caritativas. Los oye hacerse rogar y aceptar; los ve firmar cheques. Observa que sonríen como ella, que cuando aluden a ella adoptan un aire vago. Y nadie acude a buscarla. Sigue inmóvil, invisible en su lecho que otras personas habitan; personas que desarrollan en ese lecho, sobre su ilustre cuerpo fantasmal, prolijas tareas sensuales; personas que profanan su importante memoria con burlas groseras; que remachan la memoria de su vanidad, como si ella, tan luego ella, hubiera sido vanidosa. Vanidosos son los infelices, ella no lo fue nunca: fue, eso sí, importante, muy importante. Hasta que, lentamente, la señora de Hermosilla del Fresno (que tampoco puede alcanzar el alivio de volverse loca) se percata, con desesperación y sorpresa, de que nunca la sacarán de allí, ni para guiarla a la novedad del Infierno, porque ése, por raro, por absurdo, por anticonvencional y antiteológico que parezca, es el Infierno.

Ateneo central ----Jueves 11 hs. Nº HC: 0.693.154 Fecha de ingreso: 10-06-14 Motivo de consulta: deterioro del sensorio INTERROGATORIO DIFERIDO Enfermedad actual: paciente de 82 años de edad, antecedentes de HTA, hipotiroidismo, institucionalizada en residencia para mayores desde hace 45 dias, que ingresa a la guardia por cuadro clinico de 24 horas de evolución caracterizado por deterioro del sensorio, de inicio brusco, acompañado de dificultad respiratoria con aumento de secreciones de vía aérea superior con mal manejo de las mismas. Antecedente de enfermedad actual: los familiares refieren que sufrido caída de propia altura en dos oportunidades, el primer episodio hace 7 días y el siguiente 48 horas previos al ingreso a nuestra institución, sin presentar signos neurológicos patológicos. (TEC leve). Refieren además haber realizado tratamiento por 7 días con amoxicilina-ácido clavulanico por neumonía. Antecedentes personales: • Hipotiroidismo de larga data sin tratamiento actual • HTA diagnosticada en 1998 en tratamiento con enalapril 10 mg día • IC en tratamiento con furosemida 20 mg día. Adjunta ecocardiograma de abril del 2014 que informa HVI concéntrica, dilatación AI, leve insufic. Aortica con FS conservada • Anemia diagnosticada hace 2 meses que recibió tratamiento con hierro IM • Artrosis • Asmática desde los 9 años de edad en tratamiento con broncodilatadores inhalados. En HC blanca adjunta espirometria del año 1996 que informa severa insuficiencia respiratoria mixta a predominio obstructivo, que responde a salbutamol. Internación en 2008 por exacerbación asmática. • G:0 P:0 FUM: a los 43 años de edad • Niega tabaquismo. Antecedentes familiares: Padre: fallecido a los 40 años por caída de altura Madre: fallecida. No recuerda la causa Hermanos: dos, uno fallecido por patología oncológica ósea Cónyuge: fallecido por patología renal Examen físico: CSV: FC: 60x´ FR: 18x´ TA: 160/80mmHg Tº 35ºC Sat. O2: 96%aa HGT: 97 Paciente somnolienta, hiporreactiva. No responde a órdenes simples. Pupilas mioticas hiporreactivas. Sin rigidez de nuca. Reflejos osteotendinosos vivos. Presenta cefalohematoma en región parietal bilateral, el derecho de 3 x 3 cmt de color amarillo pardo, el izquierdo de 4x4 cmt de color negro azulado. Escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas, edema bipalpebral bilateral a predominio derecho. Mucosas semihumedas. En cavidad bucal se aprecia restos de medicamentos parcialmente disueltos. Impresiona macroglosia. Buena entrada bilateral de aire con roncus generalizados espiratorios. Buen murmullo vesicular. Se escucha ruidos respiratorios altos. Ruidos cardiacos normofonéticos, silencios impresionan libres. Ingurgitación yugular 2/3 con reflujo hepatoyugular, con colapso inspiratorio. Edemas en ambos MMII infrapatelar Godet (+). Abdomen globoso, blando, depresible, indoloro. RHA positivo. No se palpan visceromegalia. SOMA movilidad pasiva conservada, articulaciones sin signos de flogosis. ECG: sinusal, regular. FC: 48 P: 80 mseg PR: 160 mseg QRS: 120 mseg AQRS: +30º ST-T: T planas en todas las derivaciones. Onda Q en V1-V2. RX Tórax: pendiente realización. TAC de cerebro: no realiza Analítica: GB (fórmula) 3720 (64% neu) Ionograma 118/3,7/74 GR 2.920.000 Urea 35 Hcto 27% Creatinina 0.80 Hb 9.3 TGO 109 Plaquetas 93.000 TGP 42 TP / KPTT 100% / 36seg FAL 270 glucemia 105 BT 0.33 EAB: 7.31/49/48/24.4/79 (sangre venosa) Al ingreso se coloca vía periférica y luego del examen físico se realiza flumazenil 2,5 mg EV (1/2 ampolla) con recuperación de la conciencia, comprendiendo ordenes simples, refiere su nombre y edad, moviliza los cuatros miembros presentando fuerza conservada (acorde a la edad), pares craneales conservados, con buen manejo de las secreciones. Se indica plan de hidratación, NBZ con B2 e ipratropio y medicación habitual. Luego de 18 horas de observación se indica alta hospitalaria (16:00 hs del 11-06-14). Siendo las 23:43 horas del mismo día reingresa a la guardia por dificultad respiratoria decidiéndose su internación.

Ateneo central - Martes 17/06/2014 Discusión multidisciplinaria Paciente: G, K. Nº HC: 94538103 Fecha de ingreso: 11-05-2014 Motivo de consulta: lumbalgia invalidante Enfermedad actual: paciente de 30 años, tabaquista, homosexual, con antecedente de cáncer de cuello de útero de reciente dx (Dx histológico: carcinoma epidermoide invasor Estadio IIIa) que realizó tratamiento radio y quimioterapico, ingresa por cuadro clínico de lumbalgia invalidante crónica con irradiación a ingle derecha, hemiabdomen inferior y cara antero-lateral de muslo derecho, de tipo urente, intensidad 10/10, que no calma con 1er y 3er escalón analgésico ni posición antálgica, intensificándose en los 10 días previos a su ingreso. Antecedente de enfermedad oncológica: Internación: -20/11/2013- 23/12/2013: consulta por lumbociatalgia con sme de repercusión general. TAC abdomen y pelvis con contraste oral y ev que informa útero miohiperplasico heterogéneo. Se realiza RMN columna dorsal sin evidencia de imagen patológica. RMN lumbosacra con estructuras oseas conservadas, se menciona imagen de señal líquida en FSD visualizada en forma incompleta. Se realiza Biopsia de cuello uterino. Es dada de alta con informe pendiente, interpretando Lumbalgia 2º a probable patología oncológica ginecológica. Se indica tratamiento del dolor en seguimiento con cuidado ambulatorio. -08/01/14-10/01/14: se obtiene resultado de anatomía patológica con Dx carcinoma epidermoide invasor de cuello uterino, Estadio IIIa. La paciente ingresa para tratamiento del dolor y tranfusión de 1 UGR. Realizó tratamiento paliativo con 5 ciclos de QTP con cisplatino 40gr/m2 semanal por 6 semanas y 25 sesiones de RT (total 5000 cGy), finalizando el 27/03/2014. 28/04/2014: se realiza valoración con TAC de abdomen y pelvis impresiona disminución de tamaño de masa tumoral (se obtiene informe verbal). Examen físico: CSV: FC: 100x´ FR: 18x´ TA: 100/60mmHg Tº 36,9ºC Sat. O2: 98%aa (FPS) ECOG 3 Vigil, reactiva, orientada globalmente, sin signos de foco motor ni meníngeo. ROT conservados, hiperestesia cutánea en región antero-lateral de muslo derecho. BEBA, BMV, sin ruidos agregados. R1 R2 en cuatro focos, silencios libres, ritmo regular. Pulsos periféricos presentes, bilaterales. Miembros sin edemas. Abdomen distendido, doloroso a la palpación superficial y profunda de hipogastrio y ambas fosas ilíacas. Sin signos de peritonismo. RHA +. SOMA movilidad activa y pasiva conservada, articulaciones sin signos de flogosis. Leve impotencia funcional en región de cadera derecha y MMII homolateral, lo que compromete la deambulación y el tono postural, requiriendo posición antálgica. Analítica: GB (fórmula) 14.200 (92% neu) Ionograma 142/4/100 GR 3.360.000 Urea 52 Hcto 33% Creatinina 0.70 Hb 10.4 TGO 13 Plaquetas 290.000 TGP 35 TP / KPTT 100% / 30seg FAL 176 VES 128 mm BT 0.13 Estudios complementarios: Centellograma óseo corporal total (28-05-14): normal. *Pendiente RMN de columna lumbosacra, abdomen y pelvis con contraste. Indicaciones actuales: 1. Dieta general 2. Omeprazol 20mg 3. Heparina 5000 u cada 12hs sc 4. Ketorolac 30mg cada 8 hs ev 5. Dexametasona 8 mg día ev 6. Amitriptilina 100mg/día vo 7. Pregabalina 150mg cada 12hs 8. Clonazepam 2mg cada 12hs 9. Morfina 1 y ½ (media) ampolla cada 4 hs ev 10. Rescate con 3cc morfina ev