ATENEO CLINICO Martes 26 de Octubre de 2010 – HIGA Junín

PACIENTE: V.L sexo: masculino. EDAD: 23 años
FECHA DE INGRESO: 15/04/2010.

MC: Fiebre.

EA: Paciente de 23 años, tabaquista y adicto a drogas ilegales, sin otros antecendentes de jerarquía consulta por cuadro de una semana de evolución caracterizado por fiebre de 39.7 que cede parcialmente a AINES que se acompaña de dolor en hipocondrio izquierdo de tipo continuo, de intensidad 8/10 que irradia a fosa lumbar izquierda que no cede con AINES.Agrega en la ultimas 48 hs diarrea acuosa sin características de invasividad y vómitos alimentarios. Se interna para diagnóstico y tratamiento.
ANTECEDENTES DE EA: presento en mes de mayo de este año síndrome febril asociado a cuadro respiratorio interpretado como neumonía atípica por patrón intersticial en la radiografía de tórax, recibió tratamiento con ampicilina-sulbactan más claritromicina. Posterior al alta consulto en 7 oportunidades por guardia por fiebre y diarrea.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
• Ant. Respiratório: internación en mes de mayo por cuadro respiratorio.


ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Madre: 56 años. Hipertensa.
• Padre: 54 años sano.
• Hermanos: 10 hermanos, 2 con diabetes.
• Hijos:2 vivos, uno presenta asma.
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EXAMEN FISICO:
 SV: FC 80´ - FR 20x´ - TA 100/50 mmHg - Tº 38,4ºC -
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en regular estado general.
 Piel: Humedad, elasticidad y turgencia conservada.
 Linfoganglionar: se palpan adenopatías pequeñas móviles, no dolorosas, en cadena ganglionar del cuello.
 Soma: tono muscular y trofismo conservado en los cuatro miembros. Fuerza conservada.
 Cabeza y cuello: sin particularidades.
 Tórax: Simétrico. Buena mecánica ventilatoria. Buena entrada de aire bilateral con murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. R1 y R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos conservados. Sin edemas periféricos.
 Abdomen: plano, simétrico, depresible, indoloro a la palpación profunda y superficial, RHA positivos, PPI positiva.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Sin foco motor ni meningismo. Pares craneales conservados.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha 19/10/2010
Hcto (%) 40.5%
Hb (gr. /dL) 13g/dl
GR (mm3) 4.900.000
VCM (fL) 82.6
HCM (pg) 26.7
CHCM (g/dL) 32.3
RDW (%) 11
GB (mm3) 9.650.000
Formula (%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso)
73/18/7.2/0.2/0.6
Plaquetas (mm3) 172.000
Glicemia (mg/dL) 80
Uremia (mg/dL) 25
Creatininemia (mg/dL) 1.02
Ionograma (mEq/L) 135/4.2/99
Bilirrubina total (mg/dL) 0.28
Bilirrubina directa (mg/dL) 0.11
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0.17
TGO (U/L) 18
TGP (U/L) 12
FAL (U/L) 213
TP (%) 87%
KPTT (seg) 37 seg
VES 30 mm


Orina completa: color amarillo, aspecto límpido. Densidad: 1020. pH 6. Leucocitos 0 a 1 por campo, hematíes 1-4 por campo, células 1-4 por campo, cilindros hialinos 0 a 1 por campo, cilindro granulosos finos 0 a 1 por campo.