ATENEO CLINICO Martes 12 de octubre de 2010

PACIENTE: G. R. EDAD: 62 años SEXO: masculino
FECHA DE INGRESO: 27/09/10
MC: valoración de reactivación de su enfermedad.

EA: paciente de 62 años de edad, con antecedentes de vasculitis de Churg-Strauss diagnosticada en año 2005 que consulta por cuadro de un mes de evolución caracterizado por rinitis mucopurulenta, anosmia, tos con expectoración, cefalea frontal de tipo intermitente sin irradiación, de intensidad 2/10 que cede con AINES. Se interna para estudio y tratamiento.
ANTECEDENTES DE EA: niega.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES POSITIVOS:
 Infancia: varicela.
 Imunológico: diagnóstico de vasculitis de Churg-Strauss en el año 2005 en el Hospital de Clínicas (Ciudad de Bs As). Realizó tratamientos con corticoides, ciclofosfamida y azatioprina. Secundario al tratamiento con corticoides desdarrolló osteoporosis con disminución de su altura.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
 Madre: viva, antecedente de HTA.
 Padre: vivo, antecedente de DBT tipo 2.
 Hermanos: uno con antecedente de convulsiones y retraso mental.

HABITOS:
 Fisiológicos: conservados.
 Niega tabaco, alcohol y drogas.

EXAMEN FISICO:
SV: FC 68 lmp - FR 20 rpm - TA 110/70 mmHg - Tº 36,3ºC - Sat: 99% AA
 Paciente vigil, orientado en tiempo y espacio, en buen estado general.
 Piel: morena racial, turgencia y elasticidad conservada. Anexos cutáneos sin particularidades.
 Linfoganglionar: no se palpan adenopatías.
 Cabeza y cuello: normocéfalo, escleras claras, conjuntivas normocoloreadas. Pupilas isocoricas reactivas. Reflejo fotomotor y consensual presentes. Mucosa oral húmeda, piezas dentarias en buen estado. Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos. Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.
 Tórax: R1 – R2 normofonéticos, silencios libres. Ritmo regular. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Sin edemas en MMII. Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.
 Abdomen: plano, blando, depresible e indoloro. No se palpan visceromegalias. PPB negativa. RHA conservados.
 Soma: motilidad activa y pasiva conservadas. Fuerza, tono y trofismo conservados.
 Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido. Orientado en tiempo, espacio y persona. Sin foco neurológico ni meningismo.


ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:
Fecha LINCOLN 31/08/10
Hcto (%) Hemograma normal 40,1
Hb (gr. /Dl.) 13,8
GR (mm3) 4.750.000
VCM (fL) 84,5
HCM (pg) 29,1
CHCM (g/dL) 34,5
RDW (%) 9,55
GB (mm3) 9.140
Formula(%) (Neu/Lym/Mono/Eos/Baso) 50/47/1,5/1/0,5
Plaquetas (mm3) 269.000
Glicemia (mg/dL) 76 75
Uremia (mg/dL) 22
Creatininemia (mg/dL) 0,70 0,71
Ionograma (mEq/L) 138 - 4,4 - 106
Bilirrubina total (mg/dL) 0,25
Bilirrubina directa (mg/dL) 0,10
Bilirrubina indirecta (mg/dL) 0,15
TGO (U/L) 59
TGP (U/L) 67
FAL (U/L) 332
Albúmina (g/dl) 4,1
Proteínas totales (g/dl) 6,7
CPK (U/L) 4310 – MB 2,5%
VES (mm) 12
TP (%) 90
KPTT (segundos) 35
Calcio (mg/dL) / control a las 24 hs 4,8 6,2 / 6,2
Calcio iónico (mg/dL) 0,51
Magnesio (mg/dL) / control a las 24 hs 1,7 / 2
Fósforo (mg/dL) / control a las 24 hs 6,9 / 8,8
Colesterol total (mg/dL) 164
TG (mg/dL) 116
LDH (U/L) 881

Orina completa: color amarillo, aspecto límpido. Densidad 1010, pH 6. Leucocitos 1 a 2, hematíes 2 a 4, celulas escasa. Hemoglobina trazas. Ionograma en orina aislada: 189 - 9 - 157.

Orina de 24 horas: volúmen 1920 mL, creatininuria 1,05 gramos/día, clearence de creatinina 99 ml/minuto. Calciuria 44,9 mg/día (valor normal 60 a 200 mg/día), fosfaturia 485,5 mg/día (valor normal 300 a 1000 mg/día). Proteinuria 150 mg en 24 horas. Ionograma urinario: 142 - 10 - 127.

TAC cerebro: normal.