HC:
P.N.5921809
Ingreso: 19-5-15
Egreso:
23-10-15
Caso clínico
MC: fiebre
EA: paciente mujer de 67
años tabaquista con antecedentes de LES que ingresa traída por familiar por
cuadro brusco de 9 días de evolución
caracterizados por registros febriles constatados con escalofríos,
diarios (1 a 2 por día) que disminuyen con antitérmicos, asociados a odinofagia
leve que agrega 4 días antes del ingreso lesiones en piel de MMII.
AEA: inicialmente se trato
el cuadro con ATB (amoxicilina) con dosis creciente, hasta llegar a 1 gr c/6
hrs
AP:
Respiratorios:
·
NAC que requirió internación en sala gral. No
recuerda fecha
Gastro:
·
HDA hace 5 años 2 a ulcera duodenal
diagnosticada por FEDA
Nefrourologico:
·
3 Biopsias renales por LES.
Inmunológico:
·
LES diagnosticado en 1978, con remisión hace 9
años. Ultima internación por LES a principio de los años 80, realizo tto con
corticoides y ciclofosfamida (2 ciclos). Vasculitis nodular en pierna izquierda
en década del 80. Episodio de paniculitis en MMII hace 10 años que remitió con
CTC
Endocrino:
·
Osteopenia con fracturas múltiples
Traumatológicos:
·
Aplastamiento vertebral a nivel lumbar
(desconoce ubicación), Fractura de muñeca bilateral por caída (izq 2 veces,
derecha 1 vez), Fx Codo Bilateral con colocación de placa en lado izquierdo por
caída, Prótesis de cadera bilateral con implantes óseos en cadera derecha,
necrosis aséptica hombro bilateral, Colocación de prótesis en rodilla derecha
Hematológicos:
·
Actualmente recibiendo anti coagulación con
acenocumarol para prevención de trombofilia por presencia de anticuerpos
antifosfolipidicos. Además recibió múltiples transfusiones en contexto de múltiples
cirugías traumatológicas.
Ginecológicos:
·
Gestas 0. FUM 1980. Ultimo control ginecológico:
no recuerda.
Vacunas:
·
antigripal, anti neumococo.
Hábitos:
·
Tabaco PY 25,5, niega alcohol, drogas.
·
Fisiológicos: apetito disminuido, resto
conservado.
·
Medicación habitual: raquiferol, alendronato, acenocumarol,
complejo vit B, calcio, calcitonina nasal, omeprazol.
A. Familiares
Padre: fallecido. Cardiópata
Madre: fallecida. Insuf. Renal Dialisis
Hermanos: uno. Vivo. Vitíligo
Ex físico:
TA: 110-60 FC 82 FR 16 T 36,8
Sat 96%
Impresión: regular a buen estado general
Piel: lesiones en MMII bilateral a predominio de muslos, región antero
lateral, de características liveloides, eritematosas, dolorosas, palpables,
impresionan que siguen trayectos linfáticos. Presenta además edemas en piernas
1 cruz
Mucosas: exudado amigdalino izquierdo
Adenopatías: adenomegalia cervical izquierda levemente dolorosa, duro
elástica, no adherida a planos profundos, sin flogosis.
Cabeza: normo céfalo, escleras blancas , conjuntivas s/p
Cuello: simétrico, no se palpa tiroides, sin ingurgitación yugular.
Cardio: r1 r2 normo fonéticos, silencios impresionan libres, pulsos
periféricos presentes y simétricos. No se palpa choque de punta
Respi: buena mecánica ventilatoria,con
roncus aislados
Mamas s/p
Abdomen y pelvis: blando depresible indoloro RH positivos, sin defensa
sin peritonismo. Puño percusión negativa.
SOMA: movilidad limitada en los 4 miembros.
Neuro: vigil, reactiva, orienta en tiempo espacio y persona, sin foco
motor o sensitivo, PIRS, sin rigidez de nuca, ROT conservados, marcha
conservada (se moviliza con andador)
Exámenes complementarios
·
ECG: RS, regular, fc 80 eje +10 p 0,04 pr 0,20
qrs 0,08 t-st sin alteraciones. Impresiona trazado dentro de límites normales
·
Rx tórax: (mala técnica) área cardiaca con botón
aórtico prominente, resto impresiona normal. Campos pulmonares impresionan
libres. Sacos costofrenicos impresionan
libres
·
Analítica Gral., HC- Uro cultivo- orina
completa- EAB venoso
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Fecha
|
19-10
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Hcto
|
33
|
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Hb
|
11
|
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Plaquetas
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192000
|
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GB (fórmula)
|
6400(69- 3-0,6-19-7)
|
|
Urea
|
28
|
|
Creatinina
|
0.73
|
|
Ionograma
|
131 /4,2/ 94
|
|
Glucemia
|
93
|
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FAL
|
271
|
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TGO / TGP
|
40- 26
|
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BT
|
0,36
|
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Ph - bic
|
7,38- 27
|
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Orina completa
|
normal
|
Posteriormente se solicito VES, PCR, C3 C4 FAN, ORINA 24., hisopado
faríngeo.
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