Paciente: O.N.B.
DNI: 13.945.101
Edad: 55 años
Fecha de ingreso: 05/10/2015
Enfermedad Actual:
Paciente de 55 años de edad, con antecedentes de HTA, DBT2, ingresa derivada
de clínica de rehabilitación Junín, donde se encontraba internada para
rehabilitación multidisciplinaria por secuela de síndrome de Guillan Barre ; con
cuadro clínico de 10 días de evolución, caracterizado por paresia progresiva de
ambos MS, agregando en las últimas horas debilidad de tronco y disnea.
Antecedentes de enfermedad actual: presento cuadro de 20 dias de evolución,
con dolor y parestesias de ambos MI, por lo que curso internación en IMEC
donde se realiza RMN evidenciandose protrusión discal L2-3, recibiendo tto
medico. Agrega luego dolor y parestesia facial , interpretado como síndrome de
Guillan Barre atípico en LPF , donde permaneció internada desde el 28/07 al
04/08 recibiendo tto con gamaglobulina con respuesta parcial, evolucionando
con secuela.
Antecedentes Personales:
Cardiovasculares.
HTA en tto con enalapril 5 mg c/ 12 hs
Endocrino-Metabolico:
DBT 2 , insulinorequiriente desde hace 6 años, con insulina lantus 35 UI /d y
metformina 850 mg/d
Dislipemia en tto con atorvastatina/ezetimibe 200 mg/d
Infectológico:
Urosepsis con rescate de klebsiella en UC y 1/2 HC, por lo que curso internación
en LPF desde el 08/08 al 14/08, recibiendo tto con cefepime inicialmente por 3
dias y rotándose luego a TMS según sensibilidad .
Herpes labial diagnosticado en misma internación por lo que recibió ttto con
aciclovir vo.
Quirurgicos:
Cesarea
Drenaje de absceso renal derecho hace 30 años
Exámen Físico:
FC: 72 l/m FR: 18 x min S: 98% AA T: 36,2 ºC TA: 120/80 mmHg
Impresión General: paciente en regular estado general.
Piel: Trigueña racial. Temperatura, turgencia, elasticidad y humedad conservados.
Sin lesiones evidentes.
Sistema linfo-ganglionar: no se palpan adenomegalias.
Cabeza y Cuello: normocéfalo, escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas,
cavidad bucal en regular estado general, mucosas húmedas.
Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, buena entrada bilateral de aire, sin
ruidos agregados.
Cardiovascular: R1- R2 normofonéticos en 4 focos, silencios impresionan libres.
Ritmo Regular. Sin Ingurgitación yugular ni edemas periféricos. Pulsos periféricos
presentes, simétricos.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, RHA positivos. No impresiona
organomegalias. PPB negativa.
SOMA: tonotrofismo conservado, movilidad pasiva conservada, movilidad activa
abolida en MI y disminuida en MS, articulaciones sin signos de flogosis.
Neurológico: lúcida, vigil, reactiva, orientada globalmente. PIRS. Sensibilidad
táctil, termoalgesica y vibratoria conservada. Paralisis facial periférica derecha,
resto de pares craneales conservados, paresia 3/5 de MS y paraplejia de MI,
reflejos OT abolidos en MI, babinsky indiferente. Glasgow 15/15.
Laboratorio:
05/10/2015 06/10/2015 07/10/15
GB 3.500
(36/49/9)
4.000
(46/41/7)
5.000
(56/39/2)
GR 3.640.000 3.640.000 3.690.000
Hto 32,9 32.9 33.2
Hb 10,6 10.5 10.8
VCM 90.4 90.4 90
HCM 29.1 28.8 29.3
CHCM 32.2 31.9 32.5
Plaquetas 260.000 276.000 226.000
Ionograma 139/3.5/103 143/4,3/102 142/3.5/115
Glucemia 220
Urea 45 53 29
Creatinina 0.65 0.81 0.57
Bilirrubina total 0.27 0,20 0.32
FAL 175 175 166
TGO 77 87 93
TGP 58 46 61
TP 72 71
KPTT 37 44
Exámenes Complementarios:
LCR 06/10 :
Incoloro, cristal de roca, límpido.
Proteinas: 3,10 g/l alb 0,4 g/dl
Glu 42mg/dl
Leucocitos : 5 /mm3
No se observan hematies
Rx Tórax: índice cardiotorácico conservado, no se obsevan alteraciones
pleuroparenquimatosas, senos costofrenicos libres.
.
ECG: Ritmo sinusal, Regular. FC: 75. AQRS: + 20º. Onda P: 80 mseg. PR: 200
mseg. QRS: 80 mseg. QT 360 mseg. Onda T/ST: sin trastornos de la
repolarizacion. Trazado normal
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