Ateneo clínica medica Martes 27-10-15

HC: P.N.5921809

Ingreso:  19-5-15

Egreso: 23-10-15

Caso clínico

MC: fiebre

EA: paciente mujer de 67 años tabaquista con antecedentes de LES que ingresa traída por familiar por cuadro brusco de 9 días de evolución  caracterizados por registros febriles constatados con escalofríos, diarios (1 a 2 por día) que disminuyen con antitérmicos, asociados a odinofagia leve que agrega 4 días antes del ingreso lesiones en piel de MMII.

AEA: inicialmente se trato el cuadro con ATB (amoxicilina) con dosis creciente, hasta llegar a 1 gr c/6 hrs

AP:

Respiratorios:

·         NAC que requirió internación en sala gral. No recuerda fecha

Gastro:

·         HDA hace 5 años 2 a ulcera duodenal diagnosticada por FEDA

Nefrourologico:

·         3 Biopsias renales por LES.

Inmunológico:

·         LES diagnosticado en 1978, con remisión hace 9 años. Ultima internación por LES a principio de los años 80, realizo tto con corticoides y ciclofosfamida (2 ciclos). Vasculitis nodular en pierna izquierda en década del 80. Episodio de paniculitis en MMII hace 10 años que remitió con CTC

Endocrino:

·         Osteopenia con fracturas múltiples

Traumatológicos:

·         Aplastamiento vertebral a nivel lumbar (desconoce ubicación), Fractura de muñeca bilateral por caída (izq 2 veces, derecha 1 vez), Fx Codo Bilateral con colocación de placa en lado izquierdo por caída, Prótesis de cadera bilateral con implantes óseos en cadera derecha, necrosis aséptica hombro bilateral, Colocación de prótesis en rodilla derecha

Hematológicos:

·         Actualmente recibiendo anti coagulación con acenocumarol para prevención de trombofilia por presencia de anticuerpos antifosfolipidicos. Además recibió múltiples transfusiones en contexto de múltiples cirugías traumatológicas.

Ginecológicos:

·         Gestas 0. FUM 1980. Ultimo control ginecológico: no recuerda.

Vacunas:

·         antigripal, anti neumococo.

Hábitos:

·         Tabaco PY 25,5, niega alcohol, drogas.

·         Fisiológicos: apetito disminuido, resto conservado.

·         Medicación habitual: raquiferol, alendronato, acenocumarol, complejo vit B, calcio, calcitonina nasal, omeprazol.

A. Familiares

Padre: fallecido. Cardiópata

Madre: fallecida. Insuf. Renal Dialisis

Hermanos: uno. Vivo. Vitíligo

Ex físico:

TA: 110-60  FC 82 FR 16 T 36,8 Sat 96%

Impresión: regular a buen estado general

Piel: lesiones en MMII bilateral a predominio de muslos, región antero lateral, de características liveloides, eritematosas, dolorosas, palpables, impresionan que siguen trayectos linfáticos. Presenta además edemas en piernas 1 cruz

Mucosas: exudado amigdalino izquierdo

Adenopatías: adenomegalia cervical izquierda levemente dolorosa, duro elástica, no adherida a planos profundos, sin flogosis.

Cabeza: normo céfalo, escleras blancas , conjuntivas s/p

Cuello: simétrico, no se palpa tiroides, sin ingurgitación yugular.

Cardio: r1 r2 normo fonéticos, silencios impresionan libres, pulsos periféricos presentes y simétricos. No se palpa choque de punta

Respi: buena mecánica ventilatoria,con  roncus aislados

Mamas s/p

Abdomen y pelvis: blando depresible indoloro RH positivos, sin defensa sin peritonismo. Puño percusión negativa.

SOMA: movilidad limitada en los 4 miembros.

Neuro: vigil, reactiva, orienta en tiempo espacio y persona, sin foco motor o sensitivo, PIRS, sin rigidez de nuca, ROT conservados, marcha conservada (se moviliza con andador)

Exámenes complementarios

·         ECG: RS, regular, fc 80 eje +10 p 0,04 pr 0,20 qrs 0,08 t-st sin alteraciones. Impresiona trazado dentro de límites normales

·         Rx tórax: (mala técnica) área cardiaca con botón aórtico prominente, resto impresiona normal. Campos pulmonares impresionan libres. Sacos costofrenicos  impresionan libres

·         Analítica Gral., HC- Uro cultivo- orina completa- EAB venoso

Fecha	19-10
Hcto	33
Hb	11
Plaquetas	192000
GB (fórmula)	6400(69- 3-0,6-19-7)
Urea	28
Creatinina	0.73
Ionograma	131 /4,2/ 94
Glucemia	93
FAL	271
TGO / TGP	40- 26
BT	0,36
Ph - bic	7,38- 27
Orina completa	normal

Posteriormente se solicito VES, PCR, C3 C4 FAN, ORINA 24., hisopado faríngeo.

ATENEO CLINICA MÉDICA Martes 13 de octubre

Paciente: O.N.B.

DNI: 13.945.101

Edad: 55 años

Fecha de ingreso: 05/10/2015

Enfermedad Actual:

Paciente de 55 años de edad, con antecedentes de HTA, DBT2, ingresa derivada

de clínica de rehabilitación Junín, donde se encontraba internada para

rehabilitación multidisciplinaria por secuela de síndrome de Guillan Barre ; con

cuadro clínico de 10 días de evolución, caracterizado por paresia progresiva de

ambos MS, agregando en las últimas horas debilidad de tronco y disnea.

Antecedentes de enfermedad actual: presento cuadro de 20 dias de evolución,

con dolor y parestesias de ambos MI, por lo que curso internación en IMEC

donde se realiza RMN evidenciandose protrusión discal L2-3, recibiendo tto

medico. Agrega luego dolor y parestesia facial , interpretado como síndrome de

Guillan Barre atípico en LPF , donde permaneció internada desde el 28/07 al

04/08 recibiendo tto con gamaglobulina con respuesta parcial, evolucionando

con secuela.

Antecedentes Personales:

 Cardiovasculares.

HTA en tto con enalapril 5 mg c/ 12 hs

 Endocrino-Metabolico:

DBT 2 , insulinorequiriente desde hace 6 años, con insulina lantus 35 UI /d y

metformina 850 mg/d

Dislipemia en tto con atorvastatina/ezetimibe 200 mg/d

 Infectológico:

Urosepsis con rescate de klebsiella en UC y 1/2 HC, por lo que curso internación

en LPF desde el 08/08 al 14/08, recibiendo tto con cefepime inicialmente por 3

dias y rotándose luego a TMS según sensibilidad .

Herpes labial diagnosticado en misma internación por lo que recibió ttto con

aciclovir vo.

 Quirurgicos:

Cesarea

Drenaje de absceso renal derecho hace 30 años

 Exámen Físico:

FC: 72 l/m FR: 18 x min S: 98% AA T: 36,2 ºC TA: 120/80 mmHg

Impresión General: paciente en regular estado general.

Piel: Trigueña racial. Temperatura, turgencia, elasticidad y humedad conservados.

Sin lesiones evidentes.

Sistema linfo-ganglionar: no se palpan adenomegalias.

Cabeza y Cuello: normocéfalo, escleras blancas, conjuntivas normocoloreadas,

cavidad bucal en regular estado general, mucosas húmedas.

Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, buena entrada bilateral de aire, sin

ruidos agregados.

Cardiovascular: R1- R2 normofonéticos en 4 focos, silencios impresionan libres.

Ritmo Regular. Sin Ingurgitación yugular ni edemas periféricos. Pulsos periféricos

presentes, simétricos.

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, RHA positivos. No impresiona

organomegalias. PPB negativa.

SOMA: tonotrofismo conservado, movilidad pasiva conservada, movilidad activa

abolida en MI y disminuida en MS, articulaciones sin signos de flogosis.

Neurológico: lúcida, vigil, reactiva, orientada globalmente. PIRS. Sensibilidad

táctil, termoalgesica y vibratoria conservada. Paralisis facial periférica derecha,

resto de pares craneales conservados, paresia 3/5 de MS y paraplejia de MI,

reflejos OT abolidos en MI, babinsky indiferente. Glasgow 15/15.

 Laboratorio:

05/10/2015 06/10/2015 07/10/15

GB 3.500

(36/49/9)

4.000

(46/41/7)

5.000

(56/39/2)

GR 3.640.000 3.640.000 3.690.000

Hto 32,9 32.9 33.2

Hb 10,6 10.5 10.8

VCM 90.4 90.4 90

HCM 29.1 28.8 29.3

CHCM 32.2 31.9 32.5

Plaquetas 260.000 276.000 226.000

Ionograma 139/3.5/103 143/4,3/102 142/3.5/115

Glucemia 220

Urea 45 53 29

Creatinina 0.65 0.81 0.57

Bilirrubina total 0.27 0,20 0.32

FAL 175 175 166

TGO 77 87 93

TGP 58 46 61

TP 72 71

KPTT 37 44

Exámenes Complementarios:

LCR 06/10 :

Incoloro, cristal de roca, límpido.

Proteinas: 3,10 g/l alb 0,4 g/dl

Glu 42mg/dl

Leucocitos : 5 /mm3

No se observan hematies

Rx Tórax: índice cardiotorácico conservado, no se obsevan alteraciones

pleuroparenquimatosas, senos costofrenicos libres.

.

ECG: Ritmo sinusal, Regular. FC: 75. AQRS: + 20º. Onda P: 80 mseg. PR: 200

mseg. QRS: 80 mseg. QT 360 mseg. Onda T/ST: sin trastornos de la

repolarizacion. Trazado normal

Ateneo clínica médica. Martes 6/10/2015

G, S.

DNI: 23172386

Fecha de ingreso: 1/10/2015

Localidad de origen: Arenales

Motivo de consulta:debilidad muscular

Enfermedad actual:paciente de 41 años, obeso, ex tabaquista, hipertenso con diagnóstico

reciente de hipertiroidismo, es derivado de localidad de origen por cuadro de 10 días de

evolución caracterizado por debilidad muscular, simétrica y ascendente, de inicio en

miembros inferiores, progresando hasta la plejia. Agregando en los últimos días debilidad en

ambos miembros superiores, con dificultad para la prehensión. Niega compromiso

esfinteriano.

Refiere inicio del cuadro 4 horas posteriores al inicio de la primera dosis de metimazol.

Antecedente de enfermedad actual:paciente con síntomas de hipertiroidismo desde hace 3

meses (taquicardia, pérdida de peso significativa, diarrea) y analítica compatible, inicia

tratamiento con metimazol y propranolol hace 10 días.

En ciudad de origen presentó cuadro de vía aérea inferior 48 previas a su derivación.

Antecedentes personales

 HTA diagnosticada hace 4 años.

 Obesidad grado 2 (refiere pérdida de 35 kg en 4 meses)

 Ex enolista.

 Ex tabaquista: 12 py

Medicación habitual: propranolol 20 mg/día; metimazol 40 mg/día.

Examen físico

 FC: 71lpm FR: 18vpm TA:130/80mmhg T: 37,1°CSat: 98%aa

 Impresión general: Paciente en regular estado general, decúbito obligado,

impresiona adelgazado.

 Piel: Palidez cutáneo mucosa. Elasticidad, turgencia y humedad de la piel

conservadas. Hiperpigmentación en ambos miembros inferiores a nivel infrapatelar, con

alteración de la distribución pilosa, sin aumento de temperatura local.

 Sistema Linfoganglionar: No se palpan adenopatías.

 Cabeza y cuello: exoftalmos, conjuntivas hipocoloreadas, escleras blancas, mucosas

semihúmedas, cavidad bucal en regular estado. Cuello abotagado, bocio difuso, no se palpan

nódulos tiroideos, impresiona aumento de flujo tiroideo. Ingurgitación yugular y reflujo

hepatoyugular ausente

 Tórax:simétrico.Elasticidad torácica disminuida (expansión disminuida). Buena

mecánica ventilatoria. Columna vertebral y campos pulmonares sonoros a la

percusión.Vibraciones vocales disminuidas en base derecha. Regular entrada de aire bilateral,

impresiona hipoventilación de campo pulmonar derecho.

 Cardiovascular: R1 y R2 normofonéticos en 4 focos. Impresiona soplo protosistólico

de intensidad 4/6 en foco tricuspídeo. Choque de punta palpable. Pulsos periféricos palpables,

tibial posterior y pedio débiles en ambos miembros inferiores. No se observan edemas.

 Abdomen: globoso, estrías longitudinales. Blando, depresible, indoloro, no se palpa

hígado ni bazo. RHA +. Puño percusión bilateral negativa. Puntos ureterales negativos,

 Soma: tonotrofismo disminuido. Movilidad pasiva conservada en 4 miembros.

Movilidad activa ausente en miembros inferiores. Articulaciones indoloras, sin signos de

flogosis.

 Neurológico: paciente lúcido, vigil, reactivo, orientado temporoespacialmente.

Sensibilidad táctil, dolorosa y termoalgésica conservada. No se observan espasmos ni

fasciculaciones.. Fuerza muscular abolida en miembros inferiores, manifiesta alteración de la

prehensión en miembros superiores. Paraplejia. ROT abolidos en miembros inferiores, resto

s/p. Pares craneales conservados. Sin alteraciones deglutorias.

Laboratorio de ingreso

Hematocrito 38,4 Got/gpt 44/43

Hemoglobina 12,5 FAL 382

VCM 77,6 Bilirrubina total 1,65

Plaquetas 163000 BD/BI 0,92/0,73

Leucocitos 2900 TP 71%

Formula leucoc 55/35/10 APTT 57 seg

Uremia 19 CPK 21

Creatinina 0,54 VES 75mm

glucemia 103

Ionograma 139/3,9/105

 21 de septiembre de 2015:T4 total: mayor a 30 ug/ml (normal de 4,40 a 13,5); TSH: 0,01

uU/ml (normal: 0,05 a 5 uU/ml)

Rx tórax: Rotada, descentrada. Cardiomegalia. Impresiona infiltrado radiopaco en base de

pulmón izquierdo.

ECG: ritmo regular, sinusal. Fc: 75 lpm, onda p: 0,08seg, PR: 0,16 seg, QRS: 0,08 seg, Eje:

70°, sin alteraciones del ST. Buena progresión de R