Ateneo Clínica Médica Martes 17 de Marzo de 2015

Ateneo Clínica Médica

Martes 17 de Marzo de 2015

Nombre: S.E.

Edad: 27 años                                           

DNI: 41.169.968

Fecha de Ingreso: 09/03/2015                              

MC: Fiebre.

EA: Paciente de 27 años de edad, consumidor de drogas ilícitas, sin antecedentes clínicos de jerarquía, que consulta por cuadro clínico de 4 días de evolución, caracterizado por fiebre de 38- 40 º  asociado a artralgias y mialgias generalizadas, astenia psicofísica y adinamia, agregando lesiones en piel eritematopapulosas generalizadas y cefalea frontoorbitaria de intensidad 9/10 opresiva, que cede parcialmente con AINES.

AEA: Refiere haber consultado a la  guardia por dicho cuadro el día previo a la internación, siendo medicado con ibuprofeno.

Antecedentes personales

Renal: Litiasis renal. Cólico renal en febrero 2015.

Traumatológico: Fractura de carpo que requirió osteosíntesis hace 4-5 años.

Antecedentes Familiares

Madre: 44 años. Sana.

Padre: 55 años, Asmático.

Hermanos: 8 sanos.

Hijos: 2 de 7 y 9 años,  sanos.

Conyugue: 31 años, sana.

Hábitos

Apetito: hiporexia.

Dipsia y Catarsis: conservados.

Tóxicos:   bebedora social.

                 consumo de marihuana y cocaína desde hace 4-5 años.

Medicación: niega

Examen Físico: Regular  estado general.

CSV: FC 91 lmp  -     FR 22 rpm  -        TA 130/80mmHg  - Tº 38,5ºC   - Sat: 99% AA

§ Piel: trigueño racial, turgencia, elasticidad y humedad conservada. Palidez mucocutanea. Tatuajes en brazos y tronco. Lesiones en piel eritematopapulosas, pruriginosas (predominio nocturno),  de 0,5 cm de diam., que no desaparecen a la presión, distribuidas en forma generalizada sin respetar palmas , plantas, ni cara.

§ Linfoganglionar: se palpan adenomegalias  inguinales bilaterales, indoloras, no adheridas a planos profundos.

§ Cabeza y cuello: escleras blancas, conjuntivas hipocoloreadas. PIRS. Mucosa oral semihúmeda, piezas dentarias en buen estado, fauces congestivas sin exudado, sin lesiones en paladar ni mucosa yugal.  Cuello cilíndrico, simétrico. Pulsos carotideos presentes sin soplos.  Sin ingurgitación yugular ni reflujo hepatoyugular. No se palpa tiroides.

§ Cardiovascular: R1 – R2 normofonéticos, Ritmo regular, silencios libres. Pulsos periféricos presentes y simétricos.  Sin edemas en MMII.  

§ Respiratorio: Buena mecánica ventilatoria, buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados.

§ Abdomen: plano, blando, depresible, indoloro a la palpación superficial y profunda .  No se palpan visceromegalias.  PPB negativa.  RHA conservados.

§ Soma: motilidad activa y pasiva dolorosa a predominio de manos. Articulaciones sin signos de flogosis.  Fuerza, tono y trofismo conservados.

§ Neurológico: Glasgow 15/15. Lúcido, vigil, reactivo,  orientado en tiempo, espacio y persona.  Sin foco neurológico motor o sensitivo  ni meningismo.

Romber -. Sin nistagmus. Marcha sin alteraciones, pares craneales y ROT conservados.

Laboratorio al ingreso:

	09/03/15	11/03/15	13/03/15
Hematocrito	44.1	38.8	35.7
Hemoglobina	15.6	13.2	11.8
Glóbulos blancos	8.770	11.000	8.940
Fórmula	70.3/14.4/13.9/0.8/0.7	74/13.6/11	70/14/12/2.4/0
Plaquetas	91.000	88.000	138.00
Uremia	37	33	24
Creatininemia	1.26	1.01	0.92
Ionograma	133/4/94	142/3.9	138/3.7/98
TGO	27
TGP	15
FAL	130
Bilirrubina total	0.79
TP			89
Kptt			32
Glucemia		90	80
VES			77
CPK	85

Examenes Complementarios:

Orina completa: Amarillo, límpido, PH 5, densidad 1.030, Proteinas: escasa cant , cel 0-1/c, GR 4-5/c, leuco 0-1/c, mucus regular, cilindros no se observan.

Urocultivo: no se obtuvo desarrollo microbiano

Hemocultivos x2: negativos

Hisopado de fauces: Flora habitual

Rx de Torax: Penetrada, rotada, sin lesiones pleuropulmonares, senos costo frénicos libres, índice cardiotorácico conservado.

Ecografia Abdominal: normal

PL ( 11/03)  LCR: incoloro, cristal de roca, proteínas 0.27 g/l, glu 66 mg/d, leucocitos 8/mm3

Serologías:   VDRL no reactivo

                               HIV no reactivo